Клинико-лабораторный и морфологический симптомокомплекс нефротического синдромау детей

Нефротический синдром

История вопроса нефротического синдрома связана с именем выдающегося ученого Р.Брайта (R.Brigt), ставшего основоположником клинико-морфологического направления в нефрологии. Именно Р.Брайт в своих работах, начиная с 1827 г., описал у больных водянку (отеки), «коагулирующую» мочу (протеинурию), мутность сыворотки крови (липидемию) и связал их с органическим поражением почек.

В 1905 г. Muller ввел термин «нефроз», который был утвержден на съезде патологоанатомов в 1913 г. F.Munk в 1916 г. обнаружил липиды в моче, эпителии канальцев и предложил термин «липоидный нефроз». В группу дегенеративных поражений почек включили липоидный нефроз, амилоидоз, нефронекроз. Последующие многочисленные исследования установили, что протеинурия при липоидном нефрозе клубочкового происхождения обусловлена повреждением капилляров клубочков. Принято считать, что термин «нефротический синдром», заменивший прежний «нефроз» и широко используемый в настоящее время, впервые употребил в 1948—1949 гг. W.Nonnebruck.

Клинико-лабораторный и морфологический симптомокомплекс нефротического синдромау детей

Нефротический синдром — клинико-лабораторный симпто­мокомплекс, характеризующийся: протеинурией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией; гиперлипидемией, липидурией; отеками периферическими, полостными и степени анасарки.

НС возникает при ряде приобретенных, наследственных, врожденных заболеваний почек у детей.

НС разделяют на первичный, связанный с первичным заболе­ванием собственно клубочков почек, и вторичный, обусловлен­ный многочисленной группой заболеваний и патологических со­стояний. Вторичный НС — это одно из проявлений или ослож­нений распознанного системного или почечного заболевания.

Традиционно рассматриваются клинические формы НС:

а) чистый, проявляющийся клинико-лабораторным симпто-мокомплексом (протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия, отеки), и смешанный (НС с гематурией, гипертензией);

б) полный, характеризующийся полным клинико-лаборатор­ным симптомокомплексом НС, и неполный при отсутствии од­ного из клинических или лабораторных симптомов.

Различают также врожденные и приобретенные формы НС. В педиатрической нефрологии особое место занимает НС, воз­никший у детей первого года жизни (врожденный и инфан­тильный, или младенческий).

Симптомокомплекс нефротического синдрома включает:

• протеинурию [с диагностической значимостью у детей 1 г/(м² • сут) или 40 мг/(м² • ч)];
• гипоальбуминемию (с диагностической значимостью у де­тей менее 30—25 г/л), гипо- и диспротеинемию;
• гиперлипидемию;
• липидурию различной степени;
• отеки (периферические, полостные, степени анасарки).

Протеинурия рассматривается как первичное нарушение при НС у детей. Диагностическая значимость протеинурии — 1 г за 24 ч, или 1г/(м²*сут), или более 50 мг/(кг-сут), или более 40 мг/(м²-ч).

Клубочковый фильтр является механическим и электроста­тическим барьером для молекул белка. Существует понятие — зарядно-селективная функция клубочкового фильтрационного барьера, согласно которому фильтруются белковые молекулы только определенных молекулярных массы, радиуса, заряда.

Неповрежденный клубочковый фильтрационный барьер пропускает молекулы положительно и нейтрально заряженные больше, чем отрицательно заряженные. Селективность в отно­шении заряда, по-видимому, обусловлена электростатическим отталкиванием между анионными участками гломерулярного барьера и отрицательными зарядами многих плазматических белков при физиологическом значении рН крови. Установле­но, что снижение гепарансульфат протеогликана базальной мембраны на lamina гага externa приводит к снижению анион­ного заряда и возникновению протеинурии.

Селективность фильтрационного барьера для протеинов оп­ределяется в зависимости от молекулярных массы и радиуса. Эффективный молекулярный радиус базальной мембраны кор­кового клубочка позволяет проходить декстранам, инулину, во­де. Неповрежденный гломерулярный барьер фильтрует полипептиды, имеющие относительную молекуляр­ную массу до 10 000 дальтон и протеины с низкой молекуляр­ной массой (12 000—25 000 дальтон) с такой же эффективнос­тью, как инулин и воду. Типичными протеинами этого класса являются инсулин, глюкагон, паратиреоидный гормон, АКЛТ, вазопрессин, лизоцим, р₂-микроглобулин, которые фильтруют­ся, а затем реабсорбируются, главным образом в проксималь­ных канальцах, и катаболизируются. Появление таких белков характерно для канальцевых на­рушений реабсорбции фильтруемых белков. Например, повышенная экскреция с мочой b2 микроглобулина (относительная молекулярная масса 11 800 дальтон) свидетельствует о канальцевых нарушениях.

При НС у детей происходит различной степени выраженно­сти повреждение клубочкового фильтрационного барьера, его зарядно-селективной функции.

При НС способность поврежденного клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы меняется в зависимости от степени и характера повреж­дения. По составу уропротеинов различают три типа протеинурии (высокоселективный, селективный, неселективный).

При высокоселективном типе протеинурии в моче обнаружи­ваются низкомолекулярные белковые фракции с относительной молекулярной массой до 60 000-66 000 дальтон, в основном это альбумины. Высокоселективной называется протеинурия с мо­лекулярной массой белков мочи ниже 80 000 дальтон [Разбой­ников СВ., 1980].

При селективной протеинурии в моче выявляют белки как при высокоселективном типе, так и большей молекулярной массы до 150 000 дальтон.

При неселективной протеинурии в моче обнаруживаются бел­ки с молекулярной массой 830 000-930 000 дальтон. Индекс селективности вычисляется по формуле: клиренс высо­коселективного белка/клиренс низкомолекулярного белка. При неселективной протеинурии этот индекс выше 0,2.

Гипоальбуминемия и диспротеинемия. Вследствие потери бел­ка с мочой возникает гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Для выраженности гипоальбуминемии имеют важное значение как протеинурия, так и повышение концентрации протеинов в отечной жидкости и возможные потери белка через кишечник, а также скорость синтеза альбумина печенью.

Уровень сывороточного альбумина, используемый для опре­деления НС, обычно менее 30-25 г/л. Гипоальбуминемия у детей с НС представляет опасность развитием отеков, гиповолемического шока (криза), тромбозов, других осложнений. Гиповолемия является одним из критериев тяжести НС, определяющий объем и неотлож­ность терапевтических мероприятий. Анализ характера течения и осложнений НС у детей в зависимости от гипоальбуминемии позволил выделить степени тяжести НС. Выделены степени тяжести НС у детей в зависимо­сти от гипоальбуминемии сыворотки крови:

• легкая — гипоальбуминемия от 30 до 25 г/л;
• средней тяжести — гипоальбуминемия 25—20 г/л;
• тяжелая — гипоальбуминемия 20 г/л;
• крайне тяжелая — гипоальбуминемия менее 10 г/л.

При НС установлен дефицит антикоагулянтов — антитромби­на III — плазменного кофактора гепарина (молекулярная масса 58 000-65 000 дальтон), протеина С (молекулярная масса 62 000 дальтон) и протеина S (молекулярная масса 69 000 дальтон.

Для скорости синтеза альбумина и других белков в печени у больных детей с НС имеет значение выраженность гипоальбу­минемии. Увеличение синтеза белка отмечается при энтеральном и парентеральном введении белка, терапии глюкокортикоидами.

Нарушения липидного обмена. Комплексы липидов и белков характеризуются как липопротеины. Липопротеины образуют­ся в слизистой оболочке кишечника, гепатоцитах, плазме кро­ви. Различают несколько классов сывороточных липопротеи­нов. Используется 5-классовая номенклатура липопротеинов по гидратированной плотности [хиломикроны, липопротеины низкой плотности, липопротеи­ны очень низкой плотности (2 субкласса), липопротеины вы­сокой плотности.

При НС у детей выявляются нарушения в образовании, транспорте, расщеплении липопротеинов. Дислипопротеинемия носит вторичный характер.

При НС об­наружено снижение активности липопротеинлипазы.

Обсуждают нефротоксичное действие гиперлипидемий и возможную роль липидов в прогрессировании нефрита. Гиперлипидемия и липидурия при НС способствуют

прогрессированию гломерулярных и тубулярных нарушений.

Выявлены количественные разли­чия в характере липидурии при первичном НС у детей: при НСМИ в активный период липидурия минимальна в сравне­нии с другими клинико-морфологическими вариантами пер­вичного НС, при мембранозно-пролиферативном ГН, ФСГС липидурия максимально выражена.

Отеки приНС у детей. Отеки при НС рассматривают как пе­риферические, полостные и доходящие до анасарки. Отеки при гиповолемическом НС — мягкие, рыхлые, асимметричные, подвижные. В тяжелых случаях выявляют асцит, гидроторакс, гидроперикард.

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости, приводя­щее к увеличению живота, сопровождающееся ощущением тя­жести, болью, одышкой, затруднением при ходьбе. Асцит у де­тей с НС диагностируют при осмотре, перкуссии стоя, лежа, пальпации (приемом флюктуации жидкости), УЗД.

Гидроторакс — накопление транссудата нефротического оте­ка в плевральной полости. Гидроторакс может быть односто­ронний и двусторонний. Гидроторакс приводит к сдавлению легкого и смещению средостения. Характерны одышка, циа­ноз. При перкуссии обнаруживают притупление в области гид­роторакса, изменяющее границы в зависимости от положения ребенка с НС. При УЗД и рентгенологическом исследовании диагностируют скопление жидкости в плевральной полости, смещение сердца.

Гидроперикард — скопление транссудата нефротического отека в полости перикарда — наблюдается при тяжелом НС. Гидроперикард при НС у детей с отеками степени анасарки ди­агностируют при перкуссии (увеличение границы сердца), аускультации (ослабление сердечных тонов), с помощью УЗД, рентгенограмм сердца.

При длительно существующих отеках возникают дистрофические изменения кожи: сухость, шелушение, трещины, через которые просачивается или исте­кает жидкость.

Традиционно в классической концепции патогенез отеков при НС объясняется (в результате повреждения клубочкового фильтрационного барьера) развитием протеинурии, гипоальбу-минемии, снижением онкотического давления, перемещением воды в интерстициальное пространство, гиповолемией. На фо­не гиповолемии возникают увеличение активности ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы и задержка натрия, увели­чение активности АДГ и задержка воды. Ведущая роль в про­исхождении отеков принадлежит снижению онкотического давления (вследствие гипоальбуминемии, обусловленной протеинурией), переходу жидкости из внутрисосудистого прост­ранства во внесосудистое и гиповолемии.

При НС для повышения секреции ренина в ЮГА имеют зна­чение снижение АД, гиповолемия, снижение почечного крово­тока (через барорецепторный механизм), уменьшение содержа­ния натрия, хлора, калия, фиксируемых клетками плотного пят­на, механизм нейроадренерической регуляции, прямой контроль симпатическими нервами. Происходит секреция ренина в ЮГА, действующего на ангиотензиноген; последний превращается в ангиотензин I — ангиотензин II — ангиотензин III. Ангиотензин II является вазоконстриктором, суживающим, главным об­разом, артериолы, что приводит к повышению АД.

Ангиотензин II, III, АКТГ, высокие концентрации калия, а также низкие концентрации натрия главным образом опосредо­ванно, через систему ренин-ангиотензин, простагландин Е сти­мулируют секрецию альдостерона в клубочковой зоне коры над­почечников. Под действием альдостерона увеличивается реаб-сорбция натрия, секреция калия, ионов водорода в канальцах. Это сопровождается задержкой натрия, следова­тельно, секрецией АДГ и задержкой воды. В результате увели­чивается объем внеклеточной жидкости — циркулирующей кро­ви. Гиперволемический вариант НС протекает чаще с артери­альной гипертензией. Однако в литературе одни исследователи признают механизм объем-ренин-ангиотензин-зависимой ги­персекреции альдостерона, другие не подтверждают ведущего значения ренин-ангиотензиновой системы в генезе почечной задержки натрия и воды у части пациентов с НС.

Таким образом, авторы установили снижение концентрации АНП в условиях гиповолемии при НС, что, несомненно, игра­ет патогенетическую роль в формировании отеков. При увели­чении ОЦК (при введении альбумина) концентрация и активность АНП возрастают, что проявляется натрийуретическим и диуретическим эффектом.

Задержка жидкости и формирование отеков (перифериче­ских, полостных, доходящих до анасарки) являются сложным механизмом, обусловленным действием гормональных и негор­мональных факторов (ренин-ангиотензин-альдостероновой си­стемы, АДГ, атриального натрийуретического гормона, калли­креин-кининовой и простагландиновой системы).

Калликреин-кининовая система почек, участвующая в регу­ляции почечного кровотока, транспорта воды и электролитов в дистальных сегментах нефрона, имеет определенное значе­ние в патогенезе НС. Играют роль в патогенезе НС проста-гландины, синтезируемые в корковом слое почек, принимаю­щие участие в регуляции почечного кровотока, скорости клу-бочковой фильтрации, секреции ренина, и простагландины в мозговом слое, влияющие на кровоток, реабсорбцию натрия, хлора, препятствующие действию вазопрессина на реабсорб­цию воды.