Краткая информация по теме. Противопротозойные средства применяются для лечения инвазий, вызванных простейшими

Противопротозойные средства применяются для лечения инвазий, вызванных простейшими. Простейшие-паразиты – одноклеточные наиболее примитивно организованные представители животного царства. Они размножаются в теле хозяина и подразделяются в зависимости от способа передвижения на 4 группы:

1) амебы (Sarcodina), продуцирующие псевдоподы – Entamoeba hystolytica;

2) жгутиковые (Mastigophora) имеют жгутики, производящие хлыстообразные движения - Giardia (lamblia) intestinalis, Trichomonas vaginalis, Trypanosoma spp., Leishmania spp.

3) ресничные (Ciliophora) движутся с помощью ресничек – Balantidium coli

4) спорообразующие (Sporozoa) в зрелой стадии развития не имеют двигательных органов – Plasmodium spp., Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii

Инвазии, вызванные простейшими, распространены среди населения слаборазвитых тропических и субтропических стран, где санитарные условия, гигиенические навыки и контроль путей передачи инвазий неудовлетворительны. Трипаносомоз, лейшманиоз, шистосоматоз относят к тропическим болезням. Другие возбудители обитают и в умеренном климате, вызываемые ими инвазии могут передаваться половым путем (трихомониаз), алиментарно через воду и пищу (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, токсоплазмоз), а также через животных (токсоплазмоз, малярия). Однако с возрастанием миграции населения такие протозойные инвазии как малярия, лейшманиоз, трипаносомоз уже не столь привязаны к определенным географическим зонам. Протозойные инфекции могут иметь легкое или бессимптомное течение у лиц с нормальным иммунитетом, развиваясь в болезнь лишь у иммунодефицитных лиц, в том числе при внутриутробном инфицировании, при СПИДе (токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония).

Являясь эукариотами, простейшие имеют больше общего в процессах метаболизма с человеком, чем прокариоты-бактерии. Вследствие этого протозойные инвазии труднее поддаются лечению, чем бактериальные инфекции, а многие противопротозойные средства оказывают серьезное токсическое воздействие на хозяина, особенно на метаболически высокоактивные клетки – нервные, эпителия почечных канальцев, слизистой ЖКТ и стволовые костного мозга. Большинство противопротозойных средств являются небезопасными для беременных женщин. Тем не менее, химиотерапия инвазий остается единственным наиболее эффективным, надежным и экономичным методом лечения.

1. Средства лечения лямблиоза: метронидазол, тинидазол, фуразолидон.

Giardia (Lamblia) intestinalis – один из наиболее часто выделяемых из ЖКТ патогенов из числа простейших. Возбудитель имеет 2 стадии развития: двуядерный трофозоит с 4-мя жгутиками и лекарственноустойчивая циста с 4-мя жгутиками. Заражение чаще происходит через инфицированную воду. Трофозоиты заселяют тонкий кишечник, периодически образуются цисты, обнаруживаемые в кале. Инвазия может протекать малосимптомно, но в отдельных случаях, особенно у иммунодефицитных пациентов, наблюдается тяжелая диарея. Метронидазол назначают по 0,5 г 4 р/сут в течение 3 дней или по 0,5 г 2 р/сут в течение 10 дней. Тинидазол – внутрь однократно 2 г. Фуразолидон – внутрь по 0,1 г 4 р/сут 5-10 дней.

2. Средства лечения трихомониаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; трихомонацид, фуразолидон.

Trichomonas vaginalis поражает слизистые мочеполовой системы человека и вызывает вагинит у женщин и уретрит у мужчин. Ежегодно в мире регистрируется более 200 млн. случаев трихомониаза. Как при всех ЗППП, следует лечить обоих половых партнеров, даже при асимптомном течении болезни у одного из них. Как правило, трихомониаз полностью излечивается одним курсом метронидазола (интравагинально по 0,2 г каждые 8 ч 7 дней или внутрь по 0,5 г каждые 12 ч 7 дней). Неудачи лечения связывают либо с недостаточной приверженностью пациента рекомендациям врача, либо с реинфицированием от не лечившегося партнера. В последние годы, однако, увеличилось количество резистентных к метронидазолу штаммов. В этих случаях рекомендуют тинидазол (внутрь по 2 г) или орнидазол (по 0,5 г утром и вечером 5 дней). Другие указанные препараты назначаются при непереносимости или неэффективности нитроимидазолов.

3. Средства лечения токсоплазмоза: пириметамин+сульфадимидин; спирамицин, клиндамицин, триметрексат; атоваквон.

Toxoplasma gondii - внутриклеточный паразит – передается человеку главным образом при поедании сырого или непрожаренного зараженного мяса. Также возможно инфицирование через грязные овощи, если почва контаминирована ооцистами. Инфицированные беременные могут передать возбудитель плоду. Кошки – единственные животные, которые могут распространять ооцисты с фекалиями и заражать других животных и человека. До 70-80% населения больших городов инфицировано токсоплазмами (серопозитивны), но болезнь проявляется лишь у иммунокомпрометированных людей: поражается лимфатическая система, ЖКТ, легкие, нервная система (токсоплазменный энцефалит - частая причина смерти у больных СПИДом). Врожденный токсоплазмоз обычно проявляется поражением глаз – хориоретинитом (определяется в возрасте 15-20 лет). Фармакотерапию назначают при наличии симптомов заболевания (пириметамин+сульфадимидин), а также профилактически больным СПИДом (то же или пириметамин+спирамицин) и беременным с диагностически значимым титром антител к токсоплазменному антигену для профилактики инфицирования и/или внутриутробного лечения плода (спирамицин).

Пириметамин принимают после еды по 25 мг 2 р/сут. с сульфадимидином по 1г 2 р/сут. 7 дней. Проводят 2-3 курса с интервалом 7-10 дней. Беременным спирамицин назначают по специальной схеме.

4. Средства лечения малярии классифицируются по действию на разные формы плазмодия: преэритроцитарные, шизонты, параэритроцитарные, гамонты.

Малярию вызывают 4 вида плазмодиев. Паразит передается человеку при укусе самки комара Anopheles, обитающего во влажных болотистых местах. Наиболее опасным возбудителем является Plasmodium falciparum, вызывающий острое, быстро прогрессирующее заболевание, протекающее с тяжелой лихорадкой, ортостатической гипотензией и массивным эритроцитозом, увеличением селезенки, поражением печени, тяжелой анемией (тропическая малярия). Инвазия может привести к смерти от закупорки капилляров, если немедленно не начать лечение. Этот вид плазмодия нередко устойчив к основным противомалярийным препаратам. Малярия, вызываемая другими видами плазмодия протекает легче, но Plasmodium vivax и Plasmodium ovale дают отдаленные рецидивы (трехдневная малярия). Наиболее легко поддается излечению четырехдневная малярия, вызываемая Plasmodium malariae.

При укусе комара в кровь попадают спорозоиты, в печени формируются цистоподобные образования, содержащие мерозоиты (первичные тканевые, или преэритроцитарные формы). После высвобождения в кровь мерозоиты внедряются в эритроциты и поглощают гемоглобин (эритроцитарные формы, или шизонты). Эритроциты разрушаются, высвобождая гем и мерозоиты (приступ озноба и лихорадки), поражающие новые клетки. P.vivax и P.ovale образуют еще и вторичные тканевые (параэритроцитарные) «спящие» формы развития, способные при определенных условиях активизироваться и вызывать рецидивы малярии спустя месяцы и годы после первого приступа. Отдельные мерозоиты превращаются в гамонты (половые формы), не опасные для хозяина. Неинфицированная самка комара при укусе с кровью получает гаметоциты, проходящие в организме комара половой цикл развития с образованием инвазивных для человека спорозоитов. Теперь этот комар – разносчик малярии.

Т.о., для борьбы с малярией необходимы противомалярийные средства,решающиеразные задачи:

1) средства, подавляющие преэритроцитарные формы плазмодия для профилактики развития болезни у инфицированного комаром человека, применяемые с целью личной химиопрофилактики. Рекомендуютхлорохин по 0,25 г 1раз в неделю за 1 нед до въезда в очаг, в период пребывания и в течение 4 нед после выезда из эпидемиологического очага; при распространенной в регионе хлорохин-резистентности P.falciparum возможно применение хлорохина в комбинации с примахином или мефлохина;

2) средства лечения уже развившейся болезни, подавляющие эртроцитарные формы плазмодия (хлорохин 1 г + 0,5 г через 6 ч в 1-ый день, затем 2 дня по 0,5 г; при резистентности P.falciparum – мефлохин и др., различные комбинации препаратов);

3) средства, убивающие или стерилизующие гаметоциты, используемые для профилактики распространения малярии в популяции - общественной химиопрофилактики (хлоридин, примахин);

Для лечения малярии, вызванной P.vivax, P.ovale, кроме того, необходимы -

4) средства подавления параэритроцитарных форм для профилактики отдаленных рецидивов, эрадикации возбудителя (примахин по 20 мг/сут 14 дней).

Принципы борьбы с малярией включают, т.о., предупреждение заболевания человека, находящегося в эпидемиологически опасном очаге, лечение заболевших и профилактику отдаленных рецидивов, а также профилактику распространения малярии, или общественную химиопрофилактику.

5. Средства лечения амебиаза: метронидазол, тинидазол, орнидазол; хлорохин, хиниофон, тетрациклин, паромомицин, дилаксонида фуроат, эметин.

Entamoeba hystolytica поражает ЖКТ, вызывая острую или хроническую дизентерию (иногда протекает малосимптомно). Диагноз основывается на выделении возбудителя из свежего кала. Лечение назначают как больным, так и бессимптомным носителям амеб. Цисты устойчивы во внешней среде и попадают в организм хозяина с водой или пищей. Трофозоиты высвобождаются в кишечнике и заселяют просвет ЖКТ, питаясь кишечной микрофлорой, часть трофозоитов внедряется в стенку, вызывая изъязвления кишечника, проникают в кровь и печень с образованием абсцессов. Противоамебные средства классифицируются по эффективности в отношении амеб разной локализации: в просвете, стенке кишечника и печени

Амебициды смешанного действия: метронидазол, тинидазол, орнидазол

Люменальные амебициды, или действующие на просветные формы амеб: паромомицин, дилоксанида фуроат. Тетрациклин, не являясь амебицидом, эффективен в отношении просветных форм, т.к., подавляя кишечную флору, уничтожает пищевую базу амеб.

Системные амебициды: хлорохин, эметин, дегидроэметин.

Фармакотерапия амебиаза направлена на подавление просветных форм, а также амеб, проникших в стенку ЖКТ и печень: нитроимидазолы внутрь 3-5 дней, для уничтожения цист добавляют паромомицин, дилоксанида фуроат, а при непереносимости этих препаратов – в нетяжелых случаях – тетрациклин. В тяжелых случаях смешанные и системные амебициды применяют 5-7 дней внутрь и/или инъекционно. При абсцессах печени назначают внутрь или в/в метронидазол или аналоги в течение 10 дней с хлорохином (5 дней). При непереносимости или неэффективности указанных препаратов при тяжелом поражении применяют эметин в/м.

6. Средства лечения балантидиаза: тетрациклин, мономицин, хиниофон.

Balantidium coli поражает толстый кишечник и вызывает его раздражение и воспаление. Основной симптом – диарея. Эффективен тетрациклин по 0,5 г через каждые 6 ч в течение 10 дней. При неэффективности или непереносимости применяют внутрь мономицин или хиниофон.

7. Средства лечения лейшманиоза: солюсурьмин (Sb), натрия стибоглюкат (Sb), метронидазол, паромомицин, хинакрин.

Leishmania tropica вызывает кожный лейшманиоз, Leishmania donovani – висцеральный (кала-азар). Лейшманиоз распространен в тропических странах на всех континентах, кроме Австралии, поражено около 10 млн чел. Резервуаром для инвазии являются животные, а наиболее частыми переносчиками – насекомые (при укусах). Попавший в организм хозяина возбудитель фагоцитируют тканевые моноциты (макрофаги), в них возбудитель размножается, убивая клетки хозяина. Характер болезни зависит от вида возбудителя, а степень тяжести и распространенности поражения (кожно-слизистый, диффузный кожный лейшманиоз) – и от иммунитета хозяина. Особенно опасен висцеральный лейшманиоз, при котором поражаются печень и селезенка, возбудитель циркулирует в крови. Диагноз ставят на основании выделенного из биоптата или с кожи возбудителя. Ограниченный кожный лейшманиоз является самоизлечивающимся заболеванием, но все другие формы требуют агрессивной фармакотерапии. При тяжелых формах болезни применяют препараты пятивалентной сурьмы в/м или в/в. При кожном лейшманиозе при наличии противопоказаний их можно заменить паромомицином (мономицином) или метронидазолом. Местно дополняют терапию пропитыванием инфильтратов хинакрином (акрихином).

8. Средства лечения трипаносомоза: меларсопрол, сурамин, пентамидин; нифуртимокс, бензнидазол, примахин.

Trypanosoma brucei (gambiense и rhodensiense) вызывает африканскую сонную болезнь с поражением ЦНС и сердца. Лечение меларсопролом (производное мышьяка, подавляет возбудителя в ЦНС), сурамином и пентамидином (не проникают через ГЭБ) длительное, тяжелое (препараты органотоксичны), в целом малоэффективное.

Trypanosoma cruzi вызывает американский трипаносомоз (болезнь Чагаса) с поражением сердца и ЖКТ. Острую форму заболевания можно излечить при своевременной агрессивной терапии нифуртимоксом и бензнидазолом, при непереносимости или неэффективности назначают примахин, пуромицин. Хроническая форма фармакотерапии поддается плохо, приводит к кардиомиопатии, развитию мегаколон, смерти.

9. Средства лечения пневмоцистозов: ко-тримоксазол, пентамидин.

Pneumocysta carinii, согласно новым данным анализа рРНКближе к грибам, чем к простейшим, однако возбудитель чувствителен к противопротозойным препаратам. Мало известен жизненный цикл возбудителя, но предполагают, что он поселяется в клетках эпителия легких с формированием цист, в которых развиваются спорозоиты, при высвобождении поражающие новые эпителиальные клетки. Симптомы пневмоцистной пневмонии (PCP) появляются у иммунокомпрометированных пациентов, это основная причина смерти больных СПИДом, особенно детей.

Пентамидин ингаляционно (аэрозоль) применяют профилактически, ко-тримоксазол – внутрь для профилактики и лечения РСР. Атоваквон (мепрон), производное гидроксинафтохинонов, разработан в Великобритании в 80-х гг. прошлого века. Препарат эффективен и в отношении токсоплазм, его рекомендуют при непереносимости ко-тримоксазола для лечения нетяжелых форм этих наиболее частых оппортунистических инвазий при СПИДе.