ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ

Врожденная косолапость принадлежит к числу наиболее частых и тяжелых пороков развития стопы у детей. Один случай врожденной косолапости встречается на 1000-2000 родов. У мальчиков данная патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Двусторонняя косолапость наблюдается чаще, чем односторонняя.

Этиология. Основными причинами возникновения врожденной косолапости считают: порок развития зародыша, повышение механического давления на наружную поверхность стопы плода, поражение центральной и периферической нервной системы плода.

Различают идиопатическую косолапость, развивающуюся в течение первых трех месяцев жизни плода, и вторичную косолапость, возникающую в более поздние сроки вследствие механических изменений в матке или неврогенных нарушений плода. К механическим факторам относят повышенное внутриматочное давление при недостаточном или чрезмерном количестве околоплодных вод, опухоли матки, укорочении пуповины, наличии амниотических перетяжек. Считают, что обусловленное или вынужденное положение плода и ограничение его подвижности могут вести к развитию косолапости.

Некоторые авторы объясняют деформацию стопы задержкой развития конечности на одной из ранних эмбриональных стадий, когда у зародыша стопы физиологически находятся в положении супинации, приведения и подошвенного сгибания. В пользу этого свидетельствует отставание в росте косолапой стопы, отмечаемое уже при рождении ребенка.

Сторонники нервно-мышечной теории видят причину порочной установки стопы в нарушении мышечного равновесия между пронаторами и супинаторами стопы на почве патологических изменений в центральной и периферической нервной системе. С другой стороны, развитие косолапости пытаются поставить в связь с запоздалым появлением ядер окостенения в костях предплюсны вследствие нарушения васкуляризации стопы на почве врожденной аномалии сосудов.

Наиболее трудно поддаются лечению идиопатическая и нейрогенная формы врожденной косолапости, легче вылечивается косолапость, развивающаяся вследствие механических факторов.

Сущность патологических изменений при врожденной косолапости заключается в укорочении мышц и сухожильно-связочного аппарата по заднему и внутреннему краям стопы. При этом нарушаются форма и взаимоотношение костей предплюсны, главным образом, в голеностопном, таранно-пяточном и Шопаровом суставах. Наибольшему укорочению подвергаются передняя и задняя большеберцовые, икроножная мышцы и длинный общий сгибатель пальцев. Дельтовидная и задняя связки голеностопного сустава также укорочены.

Значительным изменениям подвергается развитие костей предплюсны. В процессе роста ребенка таранная кость становится укороченной, шейка ее деформируется во внутреннюю сторону, крутизна блока таранной кости значительно меньше, чем в норме. Пяточная кость недоразвита, медиальный отросток ее атрофирован, а латеральный, наоборот, увеличен, вследствие чего пронация становится невозможной. Ладьевидная кость смещена в медиальную сторону по отношению к головке таранной кости; форма ее клиновидная. Отмечается недоразвитие ладьевидной и клиновидной костей по сравнению с кубовидной костью. Наружная лодыжка обычно увеличена в размерах и препятствует исправлению деформации. Отклонения от нормального анатомического строения и развития стопы проявляются и в запоздалом появлении ядер окостенения ладьевидной и клиновидной костей.

Патологические процессы при врожденной косолапости принимают характер взаимосвязи и взаимообусловленности. Неправильная форма и взаиморасположение костей стопы усугубляют развитие деформации костей и мягких тканей стопы.

Диагностика врожденной косолапости не представляет трудностей. Кроме эквинуса, супинации и приведения переднего отдела стопы нередко наблюдается на уровне Шопарова сустава инфлексия (перегиб стопы в подошвенную сторону). У детей старшего возраста вследствие атрофии мышц голень приобретает вид «спичечных палочек». У больных с нелеченной косолапостью при ходьбе на наружной тыльной поверхности развивается омозолелость кожи - натоптыши. Походка больных с врожденной косолапостью некрасивая, подпрыгивающая, шаги маленькие. В положении стоя больной старается ротировать ноги кнаружи для обеспечения большей площади опоры. Неправильная нагрузка стопы, дегенеративные изменения хряща способствуют развитию деформирующего артроза и появлению болей, быстрой усталости в ногах. Следует помнить о том, что при косолапости нередко отмечается избыточная ротация дистального отдела голени или ее недостаточность (гораздо реже), что легко определяется сравнением осей вращения (сгибание-разгибание) в коленном и голеностопном суставах. Недоучет этой дополнительной патологии как при консервативном, так и при оперативном лечении косолапости, нередко приводит к рецидиву деформации.

Лечение

Лечение врожденной косолапости следует начинать с первых дней жизни ребенка. Только раннее и систематическое лечение может обеспечить успех, так как в раннем возрасте ткани ребенка обладают достаточной пластичностью и легче поддаются растяжению. Лечение заключается в проведении редрессирующих манипуляций, направленных на растяжение укороченных мягких тканей по медиальной и задней поверхностям стопы и постепенном устранении компонентов деформации. После таких редрессаций стопа фиксируется в исправленном положении мягким бинтом. Редрессацию следует проводить до 10 раз в день в зависимости от тяжести деформации стопы. В связи с этим данной манипуляции обычно обучают мать. У детей старше 4-5 месяцев после редрессации стопа фиксируется гипсовой повязкой в течение 10-14 дней. В случаях, поддающихся консервативному исправлению деформации, лечение редрессациями с последующим наложением гипсовых повязок продолжается до 1 года. Детям после исправления косолапости назначают ортопедическую обувь и шины, удерживающие стопы в положении коррекции.

Когда не удается исправить косолапость или отдельные ее компоненты консервативным путем, выполняется операция. Следует подчеркнуть, что с хирургическим лечением не следует затягивать, ибо нагрузка на деформированную стопу приводит к неправильному развитию ее костного скелета.

У маленьких детей при косолапости широкое распространение получили операции на сухожильно-связочном аппарате, сущность которых заключается в удлинении сухожилий и связок по внутреннему и заднему краям стопы. У детей старшего возраста для исправления деформации стопы применяют операции на костях. После операции в течение нескольких месяцев конечность фиксируют гипсовой повязкой, затем назначают функциональное лечение и ортопедическую обувь. Длительность ношения ортопедической обуви строго индивидуальна и зависит от клинических и рентгенологических данных.

Литература для студентов:

Обязательная:

· Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия, 1990.

· Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия, 2009. Учебник

Дополнительная:

· Краснов А.Ф. с соавт. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки, 1995.

· Краснов А.Ф. с соавт. Ортопедия. Учебник для пред- и постдипломной подготовки, 1998.

· www:sgmu.ru

Приложение № 1