Переломы костей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Переломы костей.
Перелом кости — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей пределы ее прочности.
Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Классификация.
В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:
1. По причине возникновения:
1) Травматические — вызванные внешним воздействием;
2) Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим);
2. По тяжести поражения:
1) Полные:
а) без смещения (например, под надкостницей);
б) со смещением отломков.
2) Неполные — трещины и надломы.
3. По форме и направлению линии излома кости:
1) Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости;
2) Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости;
3) Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости;
4) Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения;
5) Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки;
6) Клиновидные — как правило, возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию;
7) Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости;
8) Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет;
4. По целостности кожных покровов:
1) Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой:
а) единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата;
б) множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата;
2) Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей, сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой:
5. По локализации перелома в пределах трубчатой кости выделяют:
1) диафиза;
2) эпифиза;
3) метафиза.
6. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа;
7. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.
8. По осложнениям:
1) Осложнённые:
а) травматическим шоком;
б) повреждением внутренних органов;
в) кровотечением;
г) жировой эмболией;
д) раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.
2) Неосложнённые.
В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизиолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке, и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.
Этиология.
Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости, возникают продольные и оскольчатые переломы.
Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:
· Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом;
· Перелом хирургической шейки плеча;
· Оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый «бамперный перелом» — широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах;
· Перелом медиальной и латеральной лодыжек;
· Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, особенно у пожилых людей;
· Различные переломы костей черепа.
Помимо этих мест переломов возможны и многие другие. Фактически, любая кость может быть сломана в любой точке на всем её протяжении.
Патогенез.
Костная ткань состоит из минерального и органического компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины. Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.
При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.
В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных оскольчатых открытых переломах возможна только в оборудованной операционной.
Механизм возникновения.
Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.
Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).
Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.
Репаративная регенерация костной ткани при переломах.
Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.
Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).
В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:
· Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает;
· Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной;
· Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости;
· Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.
На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:
· Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома;
· Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома;
· Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён;
· Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.
Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.
Диагностика.
Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.
Относительные признаки перелома:
· Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени;
· Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации;
· Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении;
· Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.
Абсолютные признаки перелома:
· Неестественное положение конечности;
· Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава;
· Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения;
· Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране.
Рентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждённого участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.
Лечение.
В случае перелома очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.
Первая помощь.
Человек, оказывающий первую помощь, может:
· Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений;
· При наличии кровотечения — остановить его;
· Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах;
· При изолированной травме иммобилизовать повреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движения в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома);
· При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение. Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.
Первая врачебная помощь.
Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнениями травмы, определить объём дальнейшего лечения.
Тактика врача. Если врач подозревает перелом у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:
· Оценивает тяжесть состояния пострадавшего. В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря;
· Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом;
· При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждённого участка;
· После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.
При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий её, должен соблюдать следующие правила:
1. Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы, но не пытаться вправить кость на место;
2. Фиксировать минимум два сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать три сустава;
3. При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.
Дата добавления: 2016-04-11; просмотров: 8744;