ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ с ортопедо-травматологической патологией. методика оформления учебной истории болезни

Клиническое обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является основой профессиональной деятельности травматолога-ортопеда. Методически правильно проведенное обследование больного позволяет оформить медицинскую документацию (историю болезни), в том числе в соответствии с современными требованиями клинической и страховой медицины. Необходимо постоянно помнить о том, что при решении юридических споров история болезни является основным документом, подтверждающим правомочность действий врача. При проведении обследования больного ортопедотравматологического профиля необходимо придерживаться определенного алгоритма действий, который позволяет с наименьшими затратами и максимальной полнотой сформулировать диагноз, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок. Кроме того, обследование больного ортопедотравматологического профиля имеет ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением больного хирургического профиля. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования. Особое значение в ней имеют обязательное использование сравнительного метода, учет причинно-следственных и временных связей, строгая анатомо-физиологическая обусловленность диагностических приемов в зависимости от локализации очага повреждения.

При всем разнообразии последствий травм и заболеваний опорно-двигательного системы, общим для них является наличие болевого синдрома в патологическом очаге или смежных отделах опорно-двигательной системы и ограничение под­вижности в пораженном суставе, конечностях, шейном, либо пояс­ничном отделах позвоночника, которые приводят к нарушению статико-динамической функции (СДФ).

Статико-динамическая функция это состояние организма человека в покое и движении в вертикальном положении тела, т.е. в той позе, которая наиболее длительный период сопровождает сознательную жизнедеятельность человека. Нарушение СДФ можно оценить, используя комплекс стандартных клинических, рентгенологических, лабораторных и функциональных методов исследования, позволяющих получить не только качественную, но и количественную характеристику.

Клинические методы исследования включают в себя:

Жалобы больного на боли в суставе или пораженной конечности, позвоночнике, усиливающиеся при вертикальном положении тела и, особенно, после физической нагрузки (ходьбы), изменения характера боли после отдыха, распространение боли в поясничный отдел позвоночника или контрлатеральную конечность.

Анамнез заболевания: со слов больного и анализа медицинской документации необходимо выяснить:

· начало заболевания, дату уточнения диагноза, тип течения заболевания, частоту и длительность обострений, проводимое лечение и его эффективность. Если было проведено оперативное лечение, то его характер (погружной или внеочаговый остеосинтез, стабилизирующие операции на позвоночнике, артродез, остеотомия, эндопротезирование и др.), сроки временной нетрудоспособности после операции, эффективность лечения, оценку оперативного лечения (анатомиче­скую и функциональную), эффективность медицинской реабилитации;

· возможность ходьбы и передвижения - на короткие (менее 1км) и дальние (более 1км) расстояния, по различным поверхностям, преодоление препятствий, бег, передвижение в пределах жилища, в пределах других зданий, вне своего дома и вне других зданий, использование технических средств, пользование пассажирским, общественным транспортом, управление личным транспортом;

· имеющиеся проблемы в самообслуживании - мытье всего тела, вытирание и сушка тела, уход за ногтями на ногах; при одевании или снятии одежды, надевании или снятии обуви;

· возможности выполнения трудовых обязанностей, работы.

Осмотр должен носить характер сравнения симметричных участков тела с учетом возраста пациента и пола. При этом производят сначала общий осмотр, исследуют область повреждения или деформации, затем остальных сегментов конечности. Данные осмотра дополняются и конкретизируются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким образом, выявляется местная болезненность, состояние кожных покровов, грубые расстройства чувствительности, мышечный тонус и т.д.

При осмотре определяют положение тела, его позу и положение поврежденной конечности. Различают три основных положения тела: активное, пассивное и вынужденное. В травматологической практике пассивное положение конечности может отмечаться, например, при переломах шейки бедра, когда поврежденная конечность пассивно ротирована кнаружи; при параличе малоберцового нерва - пассивное эквинусное положение стопы. Вынужденное положение может касаться всего тела или какого-либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, например, болевым синдромом, нарушением мышечного равновесия вследствие ампутации и т.д.

Осмотр спереди (фронтальная плоскость)

Голова и лицо – отмечается асимметрия лица и черепа, фиксируется наличие отклонений средней линии головы во фронтальной и сагиттальной плоскостях (наклоны, сгибания, разгибания, повороты влево-вправо).

Грудная клетка – отмечается форма грудной клетки, особенно если имеются деформации врожденного, рахитического или сколиотического происхождения. Форма грудной клетки может быть цилиндрической, уплощенной, бочкообразной и т.д.

Определяется тип дыхания – грудное, диафрагмальное или полное.

Живот – втянут, равномерно выпуклый или выступает за уровень грудной клетки; в положении лежа – нет ли расхождения прямых мышц живота.

Положение таза – «косой», «скрученный».

Форма ног – прямые, Х-образные, О-образные.

Осмотр сбоку (сагиттальная плоскость)

Отмечается расположение всех частей тела сверху вниз – положение головы, плечевого пояса, верхних конечностей, форма грудной клетки, живота и спины, угол наклона таза, отклонение оси нижних конечностей. Физиологические изгибы позвоночника – сглажены, увеличены (уменьшен лордоз или кифоз). Необходимо отметить, имеется ли рекурвация коленей (гипермобильность). Оцениваются формы нарушений осанки в сагиттальной плоскости – сутулая, круглая, кругловогнутая, плоская или плосковогнутая спина.

Осмотр со стороны спины (фронтальная плоскость).

Положение головы – определяется степень наклона во фронтальной плоскости и поворот в горизонтальной плоскости по расположению мочек ушей.

Положение плечевого пояса – оценивается уровень надплечий, углов лопаток, «крыловидность» лопаток, симметричность их расположения по отношению к центральной позвоночной оси.

Треугольники талии – отмечается симметричность и глубина.

Позвоночник– положение по линии остистых отростков, состояние паравертебральных мышц (справа и слева от средней линии на 2-4 см). Отмечается уровень, длина и вершина дуги искривления. На коже могут быть выявлены пигментные (синдром Олбрайта при фиброзной остеодисплазии) или сосудистые (синдром Маффуччи при дисхондроплазии) пятна, усиленный рисунок подкожных вен, кровоизлияния, повышенная сухость кожи, локальный усиленный рост волос (пучок волос, растущий в пояснично-крестцовой области, нередко является признаком spina bifida).

Для измерения отклонения позвоночника во фронтальной плоскости можно использовать отвес от остистого отростка седьмого шейного позвонка. Для измерения выраженности кифозов, лордозов и треугольников талии используется линейка и угольник (либо две линейки). Для измерения уровня стояния плечевого и тазового пояса используется сантиметровая лента.

В сагиттальной плоскости выделяют пять видов нарушений осанки. При увеличении физиологических изгибов позвоночника – сутуловатость, круглая и кругловогнутая спина. При уменьшении – плоская и плосковогнутая спина.

Отклонения во фронтальной плоскости характеризуются как сколиотическая (асимметричная) осанка.

Осмотр в наклоне вперед (горизонтальная плоскость).

Необходимо объяснить больному правильную последовательность действий и проконтролировать их выполнение. Больной должен прижать подбородок к груди, медленно наклониться вперед, не сгибая ног в коленных суставах, со свободно опущенными руками и согнутом положении головы ровно до горизонтального уровня спины. Оценивается наличие, выраженность и симметричность мышечного валика и реберного выбухания. Осмотр производится не только со стороны головы, но и со стороны ягодиц. Наличие признаков асимметричности и видимого одностороннего реберного выбухания является признаком торсии (поворота) позвонков вокруг своей оси.

По результатам осмотра спереди, сбоку и сзади оценивается положение таза и форма ног.

Таз – горизонтальное положение таза определяется по передним верхним остям гребней подвздошных костей при осмотре спереди, по межягодичной складке и задним верхним остям подвздошных костей – при осмотре сзади, по углу наклона таза – при осмотре сбоку. Определяем угол наклона таза. Таз, также как и позвоночник, может деформироваться во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. При деформации во фронтальной плоскости необходимо измерить уровень стояния передних верхних остей гребней подвздошных костей справа и слева – при асимметрии (выше - ниже) оценивается как «косой таз». При деформации таза в горизонтальной плоскости происходит его скручивание, так же как торсия (поворот вокруг центральной оси) позвонков при сколиозе. Оценка данной информации идет по степени выступания вперед или отклонения назад передних верхних остей гребней подвздошных костей. Эта деформация оценивается как «скрученный» таз. При деформации таза в сагиттальной плоскости изменяется угол наклона таза – он либо увеличивается, либо уменьшается. Об угле наклона таза можно судить по поясничному лордозу – если он увеличен, то угол наклона таза также увеличен и наоборот. Для точного измерения угла наклона таза применяется гинекологический тазомер, одна бранша которого ставится на верхний край симфиза, а другая – на остистый отросток пятого поясничного позвонка. У детей школьного возраста угол наклона таза в среднем равен 45° (от 43° до 48°). При измерении гониметром Гамбурцева, когда одна бранша ставится на верхнюю заднюю ость подвздошной кости, а другая – на переднюю ость подвздошной кости, угол наклона таза у детей равен от 10° до 15°.

Нижние конечности – отмечаем форму ног (прямые, О- или Х-образные), рекурвацию в коленных суставах, варусное или вальгусное положение пяток и наличие плоскостопия. С целью предварительной оценки длины ног в положении больного лежа на спине, выполняется следующий тест. Куратор сгибает нижние конечности пациента в коленных суставах и приводит их к грудной клетке, затем устанавливает стопы на кушетку. При этом ноги остаются согнутыми в коленных суставах под углом примерно 90°. Затем плавно разгибает ноги. Все эти движения выполняются куратором, больной при этом максимально расслаблен и студенту не помогает. Длина ног оценивается по нижнему краю внутренних лодыжек. Если они находятся на разном уровне, проводится тест Даунинга, который заключается в следующем: у больного, находящегося в положении лежа на спине, укороченная конечность сгибается в коленном суставе, отводится и ротируется латерально таким образом, чтобы стопа этой конечности оказалась на уровне коленного сустава «длинной» ноги. Затем укороченная нога, скользя по гребню большеберцовой кости, выпрямляется. Все движения выполняются плавно и непрерывно. Уменьшение разницы в длине ног указывает на функциональный характер дисфункции. Данная манипуляция является первым шагом в дифференциальной диагностике, позволяющей определить анатомическую или функциональную разнодлинность ног. При подозрении на анатомическое укорочение целесообразно методически грамотно выполнить рентгенограмму. Больной без обуви располагается лицом к экрану. Ноги выпрямлены, стопы на уровне тазобедренных суставов с небольшой внутренней ротацией (15°). Рентгеновский луч направляется на лонное сочленение. Снимок оценивается по методике «четырех линий». Линии проводятся через следующие точки: 1- верхние точки подвздошных костей; 2 - spina iliaka posterior superior; 3 - большие вертелы бедренных костей; 4-по нижнему краю ягодичных складок. Если все четыре линии расположены не горизонтально, но параллельно друг другу – это является признаком анатомического укорочения. Если линии не параллельны друг другу – это признак функциональных нарушений на уровне таза, крестца или физических мышц.

При осмотре стопы следует учитывать её возрастные особенности и анатомический тип по определению длины пальцев: второй палец самый длинный (греческий тип стопы) первый палец самый длинный (египетский тип стопы) – оба типа свидетельствуют о предрасположенности к поперечному плоскостопию; промежуточный тип, при котором все пальцы одной длины.

Положение стоп оценивается во время ходьбы и в положении стоя при осмотре спереди, сзади, с внутренней стороны и со стороны подошвы. При осмотре выявляются внешние признаки деформации – плоскостопие (врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое, статическое), косолапость, приведенная стопа, полая стопа и др. Определяются участки омозолелости («натоптыши»), локальные лимфостазы.

При пальпации выявляются болезненные точки и зоны на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, а также в проекции сводообразующих мышц голени (длинный сгибатель большого пальца, передняя и задняя большеберцовые мышцы и др.). Осмотр и пальпация ахиллова сухожилия даю представление о рельефности, плотности, эластичности, болезненности. При поколачивании определяются болезненные точки на тыле стопы, на подошвенной поверхности обращается внимание на область головок плюсневых костей, основание V плюсневой кости и пяточный бугор. Оценивают активные и пассивные движения в суставах стопы (ограничение, болезненность, «хруст», гипермобильность). Наиболее простыми и информативными методами исследования, кроме рентгенологического, являются подометрия и плантография.

Ощупывание является дополнением к зрительным впечатлениям, полученным при осмотре. При ощупывании обращается внимание на изменение кожной температуры, местную болезненность, состояние кожных покровов и подлежащих тканей, послеоперационных рубцов. Наиболее информативным является определение функциональных возможностей опорно-двигательной системы, которые характеризуются объемом движений в суставах, состоянием сухожильно-мышечного аппарата, компенсаторно-приспособительными реакциями.

Измерения длины и периметра окружности как здоровой, так и пораженной конечностей производят обычной сантиметровой лентой на симметричных уровнях. Опознавательными точками при измере­нии длины конечности и ее сегментов являются костные выступы.

Длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину плеча - до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1).

Рис. 1. Измерение длины верхней конечности по сегментам (по Г.С.Юмашеву)

Длину нижней конечности измеряют в положении лежа, при непременном условии правильного положения тела. Правильное положение достигается на жесткой кушетке в положении лежа - верхние ости подвздошных костей должны располагаться на линии, перпендикулярной оси тела. В положении стоя это условие невыполнимо (рис. 2).

Рис. 2. В положении стоя правильного положения тела для антропометрических измерений достигнуть, не удается, т.к. функционируют биомеханические системы, обеспечивающие осанку (привычное положение тела стоя).

Придав телу пациента правильное положение, измеряют длину всей конечности и отдельных ее сегментов. Длину конечности измеряют от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длину бедра измеряют - от большого вертела до щели коленного сустава, длину голени - от щели коленного сустава до наружной лодыжки (Рис. 3).

Рис. 3. Измерение длины нижней конечности и ее сегментов (по Г.С.Юмашеву)

Измерение и сравнение длины конечностей позволяет получить информацию об укорочении отдельных сегментов или конечности в целом. Например, при измерении нижних конечностей можно выявить абсолютное укорочение (при переломе со смещением) (Рис. 4а), относительное укорочение (при вывихе бедра) (Рис. 4б), кажущееся укорочение (при сгибательной контрактуре коленного сустава) (Рис. 4в).

Рис. 4. Виды укорочения (обозначения в тексте)

Окружность сегмента конечности измеряют на трех уровнях, обычно на уровне верхней, средней и нижней трети. Для определения степени атрофии мягких тканей измеряют соотношение окружности на тех же уровнях соответствующих сегментов контрлатеральной конечности.

Степень атрофии мышц конечности более объективно можно определить по коэффициенту атрофии КА который определяется по формуле (В.Г.Санин, Н. Г. Никоненко. 1976) К_А= 1 – (О_п : О_з)² где: О_п - средняя длина окружности пораженной конечности или ее сегмента; О_з - средняя длина окружности здоровой конечности или её сегмента на том же уровне, что и пораженной.

При значении коэффициента КА в пределах от 0,1 до 0,24 - атрофия считается умеренной (1 степень); при значениях К_А от 0,25 до 0.34 - выраженной (2 степень); при значениях К_л > 0,35, т.е. при потере объема более чем на 1/3, атрофия считается значительно выраженной (3 степень).

Этот метод определения уменьшения объема более пригоден, чем широко распространенный метол определения величины атрофии, основанный на определении длины окружности, выраженной в сантиметрах.

Определение подвижности и степени нарушения движений в суставах является обязательным элементом антропометрического исследования. В зависимости от характера и степени изменений, обусловленных патологическим процессом, эти нарушения могут характеризоваться: полным отсутствием движений (анкилоз), контрактурой (стойкое ограничение нормальной подвижности), избыточной или патологической подвижностью. Различают три вида анкилоза: костный (когда имеется полное костное сращение суставных поверхностей), фиброзный (если суставные поверхности прочно удерживаются фиброзными сращениями), внесуставной (при котором неподвижность в суставе обусловлена окостенением мягких тканей, окружающих сустав).

Контрактура - ограничение движений в суставе. По этиологическому признаку различают несколько видов контрактур: миогенные, неврогенные, десмогенные и др.

По этому признаку контрактуры можно определять только в начальных стадиях, так как довольно быстро к контрактуре любого происхождения присоединяются различные изменения в суставе или суставной капсуле. В зависимости от движений, присущих тому или иному суставу, различают контрактуры: сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, пронационные, супинационные или комбинированные. Определяющим признаком контрактуры является невозможность выполнения полной амплитуды движений, например: при сгибательной контрактуре невозможно полное разгибание в суставе при сохранении нормального сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот - характерно ограничение сгибания при сохранении нормального разгибания и т.д.

Для определения степени выраженности контрактуры необходимо знать нормальный объем движений всуставах. Для измерения движений используют угломер. Бранши угломера устанавливаются вдоль оси сегментов конечности, образующих сустав, а шарнир угломера располагается над суставом, таким образом, чтобы его ось совпадала с осью вращения сустава. Отсчет углов производится в градусах, от исходного положения конечности, т.е. того, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища, опущенных вниз верхних конечностях, ладонной поверхностью смотрящим вперед. Условно, угол уменьшается при сгибании, приведении и вращении внутрь конечности и, наоборот, увеличивается при разгибании отведении и при вращении кнаружи.

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела. Движения совершаются в 3-х главных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Горизонтальная плоскость располагается параллельно плоскости горизонта (линии опоры); сагиттальная - перпендикулярно к горизонтальной и делит тело человека на левую и правую половины; фронтальная - плоскость, перпендикулярная к горизонтальной, которая делит тело человека на переднюю и заднюю части (рис. 5).

Т

F

S

Рис. 5. Три основные плоскости при нормальном положении человеческого тела:

S - сагитальная, F - фронтальная, Т - поперечная (горизонтальная) плоскости

Для плечевого сустава исходным положением считается свободное свисание руки вдоль туловища; для локтевого - полное разгибание предплечья (180°); для лучезапястного сустава исходным положением является установка кисти по оси предплечья; исходное положение для пальцев - полное разгибание (180°). При измерении пронации и супинации предплечья локтевой сустав должен быть согнут под углом 90°, а плечо прижато к туловищу.

Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят название сгибание и разгибание, во фронтальной плоскости - отведение и приведение, движения вокруг продольной оси носит название наружной и внутренней ротации. Необходимо помнить, что при измерении объема движений в суставах пораженной конечности сравнение производится, прежде всего, со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей определяется развитием мускулатуры, состоянием связочного аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анатомические пределы подвижности в сочленениях используются лишь в исключительных случаях. Размах движений, выполняемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значительно меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвижности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с оптимизацией энергетических затрат.

Объем анатомически допустимых движений в плечевом суставе (при фиксированной лопатке) составляет: сгибание-разгибание – 130 - 150°; отведение - 90 - 100°; ротация - 70 – 80⁰. В локтевом суставе - сгибание-разгибание - 140 -150°. В лучезапястном - пронация-супинация - 140 - 170°. В лучезапястном - сгибание-разгибание – 150-160° и отведение-приведение - 70 - 90°

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, установив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при этом одна бранша угломера устанавливается вертикально, по длине туловища, другая - по оси конечности, при ее отведении (Рис. 6). Определение угла сгибания и разгибания в плечевом суставе производится при установке угломера в сагиттальной плоскости, при этом одну браншу располагают вертикально, вдоль туловища, другую - по оси конечности (Рис. 6).

Рис. 6. Измерение амплитуды движений в суставах верхней конечности

В локтевом суставе амплитуда движении измеряется следующим образом: шарнир угломера устанавливается у суставной щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча), одну браншу устанавливают по оси плеча, другую - по оси предплечья (Рис. 6). В лучезапястном суставе сгибательно-разгибательные движения измеряются путем установки шарнира угломера на шиловидный отросток, при этом одну браншу располагают по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другую - вдоль пястной кости II пальца. Измерение амплитуды отведения и приведения кисти осуществляют в положении супинации предплечья. Угломер устанавливает на ладонной поверхности, шарнир в области лучезапястного сустава, одну браншу располагают вдоль III пальца, другую - вдоль средней линии предплечья (Рис. 6). Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах измеряются с боковой стороны пальпации, бранши угломера направляют по оси фаланг.

Анатомически допустимый размах движений в суставах нижних конечностей, также как и верхних, достаточно велик. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости (сгибание-разгибание) достигает 125°, во фронтальной (приведение-отведение) - 80 - 90°, амплитуда ротационных движений -70°. В коленном суставе размах движений в сагиттальной плоскости достигает 110°. В голеностопном суставе амплитуда движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях достигает 80°.

Исходным положением для тазобедренного и коленного считается такое, при котором сохраняется строго вертикальное или горизонтальное положение тела. Для голеностопного сустава исходным считается положение стопы под углом в 90° к оси голени.

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании производится таким образом, что шарнир угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет по оси бедра, другая - по боковой поверхности туловища, как показано на рис. 7.

Если имеется сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный объем движений в нем измеряется только после устранения лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном и под 90° в коленном суставе другую конечность (поза Томасса). Исчезновение лордоза контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренном суставе определяют в положении лежа на животе. Для того чтобы определить приведение и отведение бедра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, при этом одну браншу располагают параллельно линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей, другую - по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шарнир угломера - по середине паховой складки (Рис. 8).

Рис. 7. Измерение подвижности в тазобедренном суставе

Рис. 8. Измерение величины отведения и приведения бедра

Движения в коленном суставе измеряют, расположив шарнир угломера в области проекции суставной щели на боковой (наружной) поверхности конечности, при этом одна бранша идет вдоль голени, другая - по оси бедра (Рис.9).

Рис. 9. Измерение угла сгибания в коленном суставе

В голеностопном суставе при тыльном разгибании угол уменьшается, а при подошвенном сгибании увеличивается. При определении амплитуды движений в голеностопном суставе, (при сгибании и разгибании), угломер устанавливают в сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки, причем одну браншу устанавливают по оси голени, другую - но внутреннему краю стопы (Рис.10).

Рис. 10. Измерение подвижности в голеностопном суставе

Исследование мышечной силы может проводиться в соответствии с общепринятым в ортопедической практике приемом, заключающемся в использовании активных движений с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц определяют при противодействии движениям в различных направлениях. Таким образом, можно определить силу мышечных групп - сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д. Обычно силу мышцы оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (легко преодолевается сопротивление руки исследующего), 4 - понижена (с трудом преодолевается сопротивление руки), 3 - резко снижена (не преодолевается сопротивление руки), 2 - напряжение без двигательного эффекта, 1 - паралич (не определяется даже напряжение мышц).

Для выявления степени функционального укорочения поврежденной нижней конечности нужно пользоваться мерными подошвенными подставками.

Осмотр обследуемого продолжается определением возможности осуществления основных операций жизнедеятельности (усаживание, укладывание и вставание со стандартной опоры, одевание и раздевание, пользование предметами бытового обихода и др.).

Стойка. Система «таз - ноги» подчинена правилам так называемой дирекционной оси Микулича, которая проходит через середины та­зобедренного, коленного и голеностопного суставов нормально построенной конечности. При этом, все параметры (длины костей, углы физиологического вальгуса и шеечно-диафизарный) взаимозависимы так, чтобы в норме ось Микулича определяла нахождение трех суставов на одной прямой (фронтальная плоскость).

Наиболее удобная поза стояния взрослых в системе «таз - ноги» является - сближение в дистальном отделе бедер и меньшее сведение голеней при физиологическом вальгусе на уровне коленных суставов, при котором механические нагрузки оказываются наименьшими.

Привычная поза регулируется положением общего центра массы тела (ОЦМТ). У человека проекция ОЦМТ находится между стопами, при патологии опорно-двигательного аппарата располагается там же, но за счет изменения осанки, т.е. регулирования конфигурации положения тела.

Походка. Нормальная ходьба взрослого человека представляет собой повторяющиеся динамически устойчивые движения, зависящие от индивидуальных особенностей человека, его физического и психического состояния (например, походка может быть легкой, тяжелой, гимнастической, военной, пьяной, усталой, хромающей, утиной и так до пятидесяти видов). В основе ходьбы находятся элементы повторяемости, при которых каждая нога поочередно бывает опорной и переносной. В опорном периоде имеются фазы амортизации, переката и отталкивания, в переносном - подъема ноги, разгона, торможения и опускания ноги на опору. Когда перенос менее длителен, чем опора, и периоды опоры для обеих ног частично совпадают, то это типично для ходьбы.

Любое перемещение человека в пространстве требует целого ряда перекрестных координационных движений всех четырех конечностей для сохранения равновесия и облегчения перемещения. Так, при ходьбе помимо перекрестного движения конечностей происходят движения туловища и таза относительно всех трех осей, т.е. наклоны вперед-назад в обе стороны, поворот таза и туловища вокруг вер­тикальной оси. Эти перемещения относительно пояса верхней конечности динамически связаны с движениями рук и ног. Повороты таза вокруг вертикальной оси тазобедренного сустава опорной ноги увеличивают длину шага.

Скорость движения численно равна произведению длины шагов на их частоту, изменяя величину и длительность усилий, перестраивают ритм шагательных движений: изменяется длина, частота шагов и скорость передвижения.

При спокойной ходьбе у взрослых длина шага равняется примерно трехкратной длине стопы. У детей длина шага тем меньше, чем меньше ребенок (до 9 лет длина шага составляет примерно 2,5 длины стопы, а в возрасте от 9 до 14 лет - 2,75 длины стопы).

В ходьбе отчетливо выявляется зависимость скорости передвижения от длины шага. При ходьбе, со временем, длина шага уменьшается, но вначале это компенсируется частотой шагов. По мере уставания, скорость передвижения падает за счет уменьшения длины и частоты шагов. Это объясняется тем, что утомление проявляется сначала в уменьшении силы сокращения мышц и, следовательно, в снижении силы и скорости отталкивания. Сначала это компенсируется учащением шагов, а в период декомпенсированного утомления приводит к снижению скорости передвижения.

Общий центр массы тела при ходьбе совершает замкнутые пространственные движения на опорной поверхности, которые являются критерием для суждений об особенностях ходьбы в норме и при патологии.

Ширина шага у мужчин находится в диапазоне 8,0 - 13,0 см при среднем значении 12,0 см, у женщин в пределах 4,0 - 20,0 см, при среднем значении 4,0 см., что объясняет большую плавность и экономичность походки у женщин, чем у мужчин, ходьба которых требует больших эргономических затрат на единицу пути.

Во время ходьбы происходит скручивание всех отделов скелета, которое уменьшает раскачивание тела и увеличивает длину шага. При ходьбе линия, соединяющая акромиальные точки лопатки, смещается обратно линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей, т.е. при занесении вперед правой ноги и правой половины таза правое плечо смещается назад, а левое - вперед. Вместе с плечом происходит движение в том же направлении одноименной руки. Движения рук и плечевого пояса способствуют удержанию центра тяжести в пределах площади опоры. Отсутствие движения рук затрудняет ходьбу.

Функция мышц нижних конечностей при ходьбе различна: разгибатели нижних конечностей в основном участвуют в подъеме ОЦМТ и поддерживают устойчивость тела, сгибатели - выполняют коррекцию положения сегментов конечностей или скорости их перемещения. Нормальная ходьба во многом зависит от индивидуальных особенностей человека, его походки и обуви. Движения стопы при ходьбе находятся в прямой зависимости от высоты каблука. Чем выше каблук, тем меньше амплитуда движений в голеностопном суставе, при этом происходит компенсаторное увеличении амплитуды движений в коленном суставе и усиление абдукторных движений в тазобедренных суставах. Ходьба на высоких каблуках вызывает увеличение боковых наклонов таза, так называемую «французскую походку», при этом подгибаются тазобедренные и коленные суставы, что вызывает быстрое утомление вследствие необходимости в активном замыкании этих сочленений и увеличивает неустойчивость из-за уменьшения поверхности опоры. Наибольшие перемещения при ходьбе отмечаются в голеностопном и особенно таранно – пяточно - ладьевидном суставах. Кости голени при этом вращаются совместно с таранной костью. Таким образом, совершаются сложные движения в трех плоскостях, скольжение, т.е. поворот относительно неподвижной оси, сдвиг и качение. Эти движения возможны потому, что отсутствует полная конгруентность суставных поверхностей.

Необходимо помнить, что форма суставных поверхностей отличается от форм геометрических фигур вращения (цилиндр, шар и другие), поэтому в суставе нет строго определенной оси вращения, а есть множество переменных осей вращения и центр вращения смещается по сложной кривой - эволюте.

Таким образом, клиническое обследование пациентов с ортопедической патологией дает возможность охарактеризовать не только локальные признаки заболевания, но и оценить состояние всего локомоторного аппарата с его механизмами компенсации и адаптации.

Клиническое обследование пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппаратасущественно отличается от обследования пациентов с заболеваниями и последствиями травм органов движения, хотя основные принципы и методические приемы остаются прежними. Меняются лишь приоритеты в оценке ведущей патологии. Сам характер острой травмы требует принятия срочного решения, как в определении диагноза, так и в выработке тактики лечения. Чаще всего эти два принципа решаются параллельно. Обследование пострадавших должно носить системный характер и выполняться в следующей последовательности:

Череп. Обращается внимание на ссадины, кровоподтеки, деформации. При кровотечении из носа, ушей, кровоизлиянии в окологлазничную клетчатку, можно предположить перелом основания черепа. Резкое сужение или расширение зрачков, их неодинаковая величина (анизокария), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, нарушение сознания и редкий напряженный пульс, парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить признаками повреждения головного мозга.

Шея. Необычное положение головы, защитное напряжение мышц и деформация шеи могут свидетельствовать о возможном повреждении шейного отдела позвоночника. Механическое сдавление трахеи гематомой или травматическим отеком вызывают затрудненное дыхание и даже асфиксию. Если язык не запал, в гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает – сразу же производят интубацию трахеи или трахеостомию, а потом выясняют причину асфиксии. Дыхательные расстройства могут быть связаны и с повреждением спинного мозга в шейном отделе позвоночника. В этих случаях всегда выявляются и другие признаки травмы спинного мозга (геми-, пара-, тетрапарезы и параличи) и нарушения функции тазовых органов.

Грудь. Расстройство дыхания может быть вызвано повреждением органов грудной полости. Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно), пневмоторакс или гемоторакс свидетельствуют о повреждении органов грудной клетки. Закрытый перелом ребер может сопровождаться подкожной эмфиземой, что нередко встречается при одновременном повреждении легкого и плевры. Торакоцентез или плевральная пункция позволяют уточнить диагноз, а при активной аспирации содержимого (воздух, кровь) – осуществлять и лечебные мероприятия.

Живот. Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное) при одновременном отсутствии брюшного дыхания нередко свидетельствует о повреждении органов брюшной полости. При внутрибрюшинном кровотечении можно отметить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. Если больной в сознании, то выявляется резкая болезненность при пальпации живота. Указанные симптомы могут свидетельствовать о повреждении паренхиматозных или полых органов брюшной полости. Забрюшинная гематома также может давать признаки, симулирующие повреждения органов брюшной полости. Диагностический лапароцентез, лапароскопия или микролапаротомия позволяют в наиболее сложных ситуациях своевременно выявить повреждение органов брюшной полости.

Позвоночник. Обследование пострадавшего с подозрением на травму позвоночника должно быть осторожным, так как при нестабильных его повреждениях (повреждение сумочно - связочного аппарата или межпозвоночных суставов заднего опорного комплекса) грубые манипуляции, перекладывание и поворачивание больного могут привести к осложнениям в виде повреждения спинного мозга. При осмотре и пальпации позвоночника обращают внимание, прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выстояние одного из остистых отростков и расширение межостистого пространства, резкая боль при пальпации и локальное напряжение мышц обычно свидетельствуют о повреждении заднего опорного комплекса и нестабильности позвоночника. Неврологические расстройства в виде моно- , геми- , парапареза или паралича указывают на травму спинного мозга.

Таз. Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагиттальном направлении при переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в определенных точках, иногда выявляется подвижность отломков. При повреждении костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря. Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевыводящих путей, мочевого пузыря или почки. При повреждении мочевого пузыря или уретры больной не может самостоятельно мочиться. Катетеризацию мочевого пузыря для дифференциальной диагностики можно производить только в условиях хирургического стационара.

Конечности. Прежде всего, обращается внимание на видимые деформации и положение конечности или ее сегмента (обычное, вынужденное, пассивное) и состояние одежды и обуви (пропитывание кровью, повреждение обуви). Если не удается снять одежду и обувь без дополнительной травматизации, то их разрезают по шву и снимают. Не уточняя характера повреждения конечности, сразу же оценивается степень нарушения кровообращения и неврологические расстройства. Интегральным показателем сохранения указанных функций является способность осуществлять активные движения пальцами рук и стопы. После этого, пальпаторно определяется пульсация артерий (лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, бедренной) и проводниковые расстройства чувствительности. Наличие на коже повреждений (ссадины, кровоизлияния, раны), подкожная гематома, локальный отек могут ориентировочно указать на место травматического повреждения. При неестественном положении (деформации) сегмента конечности между смежными суставами не следует проверять патологическую подвижность или крепитацию отломков, а тем более, направлять на рентгенологическое исследование. То же самое нельзя делать при подозрении на повреждение сустава (вывих, переломо - вывих). Все диагностические и лечебные мероприятия можно осуществлять только после выполнения новокаиновых блокад и парентерального введения аналгетиков. После обезболивания выполняются антропометрические и рентгенологические исследования, позволяющие определить характер повреждения конечности.

Обследование больного при тяжелой (множественной или сочетанной) травме, осложненных шоком, проводят одновременно с активным противошоковым лечением. Обследование не должно задерживать лечение, тем более мешать ему. При поступлении в приемное отделение, на борт специализированного авиа- или автотранспорта врач, определив нарушение жизненно важных функций, сразу же приступает к интенсивной терапии. При осмотре ротовой полости и носоглотки, с целью убедиться в проходимости дыхательных путей, врач очищает их от возможных инородных тел (рвотные массы, сгустки крови). При отсутствии самостоятельного дыхания проводится искусственная вентиляция легких, а при остановке сердечной деятельности - наружный массаж сердца. Производятся новокаиновые блокады. Целесообразно выполнить интубацию трахеи с поверхностным наркозом при управляемом дыхании. Дыхательная и сердечная реанимация проводятся на фоне струйной внутривенной инфузии плазмозамещающих растворов. Эти важнейшие мероприятия осуществляются до того, как будет произведено уточнение конкретных (локальных) повреждений, добиваясь стабилизации основных жизнеобеспечивающих функций на допустимых уровнях.

Проводимое в это период обследование пострадавшего (на фоне начатых мероприятий реанимационного характера в виде искусственного дыхания, массажа сердца, инфузионной терапии, экстренной остановки наружного кровотечения или другой экстренной манипуляции) не должно приводить к дополнительной травматизации . Больного не нужно перекладывать с носилок на носилки и даже на операционный стол, без крайней необходимости, с пострадавшего не снимают транспортные шины, системы для внутривенных инфузий и др. Одежду и обувь с пострадавшего не снимают, а разрезают, чтобы не причинить дополнительной травмы. Следует избегать грубых приемов физического обследования: грубой (глубокой) пальпации, определения крепитации при переломах костей, сдавливания грудной клетки и таза.

Множественность и сочетанность повреждений приводят к переплетению клинической симптоматики, неадекватности проявлений того или другого конкретного повреждения, что затрудняет диагностику и требует применения инструментальных методов исследования, диагностических операций. Такими мероприятиями диагностической направленности являются: люмбальная и плевральная пункция, лапароцентез «шарящим» катетером, лапароскопия, ретроградная уретроцистография, различные катетеризации. Часто такие, вначале диагностические манипуляции и операции, перерастают в лечебные (удаление крови из плевральной полости, ушивание поврежденного внутреннего органа и др.) Следовательно, тактическими особенностями обследования тяжелого больного с сочетанной или множественной травмой являются:

1) проведение обследования с одновременной реанимацией и интенсивным лечением;

2) выделение, прежде всего, доминирующего повреждения, которое вызывает наибольшее угнетение жизнеобеспечивающих функций;

3) приемы обследования должны быть атравматичными, не усугубляющими тяжести состояния пострадавшего;

4) широкое применение инструментальных методов диагностики, различных врачебных манипуляций вплоть до операций диагностического характера.

Для более полной оценки общего состояния организма, состояния костно-мышечной ткани и сосудистой системы необходимо проведение лабораторных методов исследования, включающих: анализ крови клинический, общий анализ мочи, кальций сыворотки крови, фосфор сыворотки крови, щелочная фосфотаза, содержание молочной кислоты, белковые фракции крови, глюкоза крови, холестерин крови общий, билирубин, о-липопротеиды, коагулограмма (время рекальцификации плазмы, содержание фибриногена, активность фибриназы и фибринолитическая активность), фосфолипиды крови. При тяжелых травмах определяется степень тяжести кровопотери (метод Г.А. Барашкова и др.) и метаболических нарушений (О₂, р СО₂ и др.)

Рентгенологическое исследование позволяет определить характер повреждения костей, анатомо-морфологическое состояние костно-мышечной ткани, внутрисуставных хрящей, соотношения в суставе, шеечно-диафизарный угол, характер дегенеративно-дистрофического поражения, стадию процесса, развитие компенсаторных механизмов, состояние сосудистой систе­мы нижних конечностей (в мягких лучах).

Электромиографическое (ЭМГ) – не инвазивный метод регистрации и изучения биопотенциалов мышц в покое и при функциональной нагрузке путем отведения биоэлектрической активности мышц поверхностными электродами с кожи, позволяющий суммарно оценить электрическую активность исследуемых мышц и определить уровень поражения (периферический, сегментарный, надсегментарный), степень выраженности нарушений нервно-мышечного аппарата. При легком нарушении СДФ во время ходьбы регистрируется биоэлектрическая активность в m.tensor fascie latae и m. gluteus medius на стороне поражения. Амплитуда биоэлектрической активности в этих мышцах не превышает 200 мкв, но регистрируется в тот период шага, когда в норме они должны бездействовать. Амплитуда биоэлектрической активности мышц дистального отдела составляет 440,0 ± 35,0 мкв и в 50% случаев при ходьбе отмечается треморообразная активность. При умеренном нарушении СДФ повышена амплитуда биоэлектрической активности в m.tensor fascie latae и m. gluteus medius до 300,0 - 350,0 мкв не только на стороне поражения, но и на стороне «здоровой» конечности, в то время как в данный период шага они обычно бездействуют. Во время ходьбы умеренно нарушены координационные отношения в мышцах дистального отдела конечностей – m. tibialis anterior, m.gastrocnemius и амплитуда биоэлектрической активности составляет 595,0 + 175,0 мкв, отмечается тремор, выраженность которого резко возрастает после физической нагрузки. При выраженном нарушении СДФ повышена амплитуда биоэлектрической активности в m. tensor fascie latae m. gluteus medius до 600,0 мкв на обеих ногах. В ЭМГ мышц дистального отдела -грубо нарушены координационные отношения и выраженный тремор, амплитуда биоэлектрической активности составляет 580,0 ± 135,0 мкв.

Электроплетизмография (или реография) - методика, позволяющая получить количественный показатель, характеризующий объемную скорость кровотока (ОСК) в сосудистом ложе нижних конечностей на основании формулы Найбура (NyBоег, 1959), который исходил из того, что изменение физического объема в отграниченной цилиндрической области прямо пропорционально изменениям электропроводности.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) - это общее обозначение метода, используемого для изучения состояния сосудов артериальной и венозной систем. Метод основан на эффекте Доплера, сущность которого заключается в изменении длины волны (и, соответственно, частоты), наблюдаемом при движении источника волн относительно их приемника. Посылаемый ультразвуковой сигнал отражается от потока крови, претерпевая сдвиг длины волны, причем величина последнего прямо пропорциональна скорости кровотока. Метод позволяет оценить линейную скорость кровотока. При изучении структуры и функции сосудистого русла отражает повреждение анатомического субстрата (наличие стеноза, окклюзии, анатомические аномалии развития сосудистой сети) и нарушение функции кровоснабжения (степень ограничения, тонус и реактивность сосудов).

Компьютерная томография (КТ) - неинвазивный метод ионизирующего излучения, отображающий ослабление рентгеновских лучей при прохождении через биологические ткани и позволяющий получить данные, на основании поперечных срезов костной ткани. Разрешающая возможность метода 1,5 мм. КТ является высокоинформативным методом диагностики состояния костной ткани и косвенно - состояния мышечного - связочного аппарата, позволяющим оценить состояние структур при сосудистых, воспалительных, дистрофических и травматических заболе­ваниях или повреждениях костно-мышечной системы.

Магнитная резонансная томография (МРТ) - современный бескровный метод, сочетающий в себе чувствительность нуклидной сцинтиграфии с пространственной способностью компьютерной томографии. Понятие «магнитный резонанс» включает в себя резонансные и релаксационные процессы, происходящие в биологическом объекте, помещенном в статическое магнитное и радиочастотное поле или изолированное магнитное поле. Принцип методики состоит в использовании градиентов магнитного поля и различных импульсных последовательностей радиочастот. В магнитном поле ядра атома водорода (значительное количество его присутствует в биологических тканях) ориентируются вдоль силовых линий этого поля и при использовании высокочастотных импульсов переводят протоны на более высокий энергетический уровень (спин), а при прекращении действия - возвращаются на первоначальный энергетический уровень, при этом излучают сигнал, который регистрируется и расшифровывается. Построение изображения осуществляется компьютерным способом. В результате этого изображение получается не только в сагиттальной и фронтальной плоскостях, но и в поперечной плоскости. Для оценки состояния костной ткани МРТ не заменяет другие способы исследования, а является дополнением к ним. Наиболее обосновано использование МРТ для диагностики внутриполостных повреждений (череп, грудь, живот) и для оценки состояния костной ткани при подозрении на опухолевые, воспалительные процессы и асептический некроз.