Особенности обследования детей с повреждениями и ортопедическими заболеваниями

Обследование детей с ортопедическими заболеваниями и повреждениями представляет некоторые особенности и сложности, обусловленные, прежде всего затруднениями общения с ними. Расположить к себе ребенка, войти к нему в доверие - обязательное условие объективной оценки его состояния. Случившаяся накануне травма уже сама создает фон тревожного беспокойства, так как обычно является результатом попытки совершить недозволенное или следствием легкомысленного поступка. Ребенок может быть взволнован и напуган предшествующими медицинскими манипуляциями или приемами первой помощи, причинившими ему боль. Найти подход к такому ребенку, проявить к нему чуткость ласковым обращением, успокоить его, внушить ему уверенность в его безопасности, быстром выздоровлении и возвращении домой очень важно для проведения обследования. В случаях особого беспокойства, проявляемого ребенком, целесообразно временно прервать обследование, предоставив ему возможность успокоиться и смириться с окружающей обстановкой.

Жалобы у детей могут быть конкретными и определенными только в старшем возрасте. В первые годы жизни ребенка они своеобразны, мало понятны и обычно проявляются общим беспокойством, из которого приходится с трудом улавливать близкую к истине информацию.

Для многих повреждений характерен определенный механизм травмы, который можно выявить лишь с помощью тщательно собранного анамнеза, что далеко не всегда возможно. Анамнез у детей часто неточен, т.к. существенный элементы травмы нередко остаются затаенными из опасения наказания, а родители или сопровождающие взрослые узнают о характере травмы уже после случившегося. Достоверно установленный типичный механизм травмы может и должен навести на мысль о диагнозе, который уточняется или исключается в процессе последующего объективного исследования. Одним из типичных примеров является (дети до трехлетнего возраста) поведение ребенка, у которого во время резкого потягивания за руку произошел пронационный вывих (подвывих) головки лучевой кости. Рука у него пассивно свисает, прикоснуться к ней он не позволяет, не указывая, однако, на болезненный участок, и решительно отказывается от активных движений рукой. Здесь механизм травмы становится определяющим фактором в постановке предварительного диагноза. У детей в возрасте от 3 до 7-10 лет в механизме травмы преобладает прыжок с высоты и падение во время бега. У подростков – чрезмерные силовые движения при неудачном выполнении спортивных упражнений во время неорганизованного занятия спортом.

С этиопатогенетической, патоморфологической и клинической точек зрения скелетные травмы у детей и взрослых имеют многие сходные черты. Так, у детей встречаются переломы изолированные и множественные, травматические и патологические, закрытые и открытые, внутрисуставные и внесуставные, диафизарные, метафизарные и эпифизарные, поперечные, косые и оскольчатые. Они могут сопровождаться теми же общеизвестными видами смещения костных отломков по длине, ширине, под углом и по периферии. Признаки травматических вывихов у детей также имеют много общего с проявлениями этого вида повреждений у взрослых. Однако частота, механогенез и другие клинические, биомеханические, рентгенологические и прогностические характеристики повреждения костей и суставов в детском возрасте имеют определенные существенные отличия. Основными анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями детских тканей являются, прежде всего, их эластичность и упругость, смягчающие воздействия на детский организм травмирующих факторов. Так, ввиду большой упругости детской костной ткани, прочности надкостницы, переломы костей со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых. По этой же причине детскому скелету свойственны неполные переломы по типу «зеленой ветви» или «резиновой трубки», не встречающиеся у взрослых. Анатомические особенности строения детского скелета обусловливают и многие другие типичные повреждения у детей, не характерные для взрослых людей, и, наоборот, многие повреждения, часто возникающие у взрослых, не характерны для детей. Но, пожалуй, главной особенностью переломов костей в детском возрасте являются самые разнообразные повреждения тех участков скелета, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, эпифизарные и эпиметафизарные переломы. Одной из возрастных особенностей системы органов опоры и движений у детей является выраженная эластичность связочного аппарата. Во время травмы связки в какой-то мере больше подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву. Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату. Поэтому изолированные травматические вывихи у детей - относительно редкое явление, а более часты переломовывихи и остеоэпифизеолизы. У взрослых людей, наоборот, сформировавшаяся окрепшая костная ткань выносливее к механическим воздействиям, чем капсулярно-связочный аппарат, что при соответствующем механизме травмы и обусловливает большую частоту вывихов у взрослых по сравнению с детьми. В отличие от взрослых людей, у которых рост костей и формирование суставов в основном заканчиваются, у детей скелет продолжает развиваться, и чем моложе ребенок, тем больше в костях на определенных участках (эпифизы, апофизы) преобладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани, обладающие достаточной упругостью детские эпифизы изолированным повреждениям подвергаются значительно реже по сравнению с метафизами. По этой причине при аналогичном механизме травмы у детей чаще встречаются околосуставные переломы, остеоэпифизеолизы и переломовывихи, а у взрослых - изолированные вывихи или многооскольчатые внутрисуставные переломы. Это типично, например, для лучезапястного и голеностопного суставов, в области которых у взрослых людей возникает наибольшее количество переломов, а в детском возрасте для этих анатомических зон характерны эпифизеолизы, и особенно остеоэпифизеолизы. Диафизы длинных костей у маленьких детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направленную по продольной оси сегмента. Наименее прочными являются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань на этом уровне, утратив эластичность хряща, еще не приобрела необходимую прочность. Репаративная регенерация при переломах костей напрямую зависит от выраженности и продолжительности локальных нарушений кровообращения.

Здесь определяющее значение имеет механизм травмы и характер плоскости перелома. При косых и винтообразных переломах нарушения кровообращения бывают менее выражены по сравнению с поперечными и оскольчатыми. Своевременное сопоставление отломков и способ адекватной щадящей репозиции также играют весьма существенную роль в нормализации гемодинамики в области повреждения. Ранняя репозиция с полным контактом и обездвиживанием сопровождается минимальной патологической реакцией со стороны сосудов, что нормализует процессы репаративной регенерации костной ткани и обеспечивает неосложненное течение посттравматического периода.

Детскому возрасту свойственна высокая способность к метаплазии тканей, способствующей превращению в костную ткань ущемленных между костными отломками поврежденных прядей мышц и надкостницы. Поэтому при закрытых переломах у детей несращения костных фрагментов и ложные суставы - довольно редкое явление.

При исследовании локального статуса необходимо придерживаться определенной последовательности: осмотр, пальпация, определение амплитуды активных и пассивных движений, измерение длины и окружности отдельных сегментов и всей конечности. Затем с учетом уже имеющихся данных определяется функциональное состояние конечности и всего опорно-двигательного аппарата. В заключение изучаются данные рентгенографии, лабораторных и других, требующихся в каждом конкретном случае, дополнительных исследований. Само собой разумеется, что это методически последовательное обследование больного приемлемо лишь при вполне удовлетворительном общем состоянии пострадавшего ребенка.

Исследование всегда начинается с общего осмотра, имеющего целью выяснить внешний вид ребенка, выражение лица, состояние сознания, цвет кожных покровов, свободное или вынужденное положение больного, реакцию его на окружающее, тип и характер дыхания, состояние пульса. Оценив общее состояние, приступают к исследованию отдельных областей туловища, головы и конечностей.

Обследуемого ребенка с ортопедической патологией, невзирая на его особые протесты и беспокойство, следует раздеть. Обязательным условием осмотра является принцип сравнивания измененных участков с симметричными здоровыми. Обращается внимание на наличие патологических установок, как отдельных сегментов, так и всей конечности. После обнаружения, таким образом, основной локализации патологического процесса приступают к детальному исследованию больного, начиная с оценки состояния кожных покровов, конфигурации суставов, изменений формы и размеров отдельных сегментов, возможных нарушений оси, наличия контрактур и других деформаций конечностей. Одних данных осмотра иногда бывает достаточно для постановки диагноза при переломах или вывихах костей. Путем пальпации уточняется локализация болевых ощущений, определяются изменения местной температуры, характер припухлости и консистенция тканей в ее окружности, скопления жидкости в суставах, наличие гематомы, степени подвижности кожи по отношению к подлежащим тканям и т.д. Детский возраст требует особой осторожности и аккуратности при проведении пальпации, которую необходимо начинать с участков, отдаленных от подозреваемого патологического очага.

При отсутствии внешних изменений со стороны волосистой части головы, лица, грудной клетки и живота с помощью последовательной методичной пальпации уточняется целостность поверхностных и глубже лежащих органов и тканей. Приемами легкого сдавливания грудной клетки с боков и в переднезаднем направлении выявляются подозрения на зоны «дистанционной» боли, характерные для переломов ребер, которые уточняются с помощью локализованной пальпации. Последняя также служит одним из основных диагностических приемов обследования области позвоночника.

Методичным сдавливанием и ощупыванием области таза исключают или обнаруживают участки, подозрительные на переломы или разрывы тазового кольца.

Закрытые повреждения конечностей сопровождаются припухлостью тканей, болями и нарушением функции. При легких ушибах зона повреждения ограничивается мягкими тканями. Воздействие значительной травмирующей силы может привести к раздавливанию или разрыву связок, мышц, сухожилий, сосудов и нервов. При повреждениях мышц обнаруживаются большие кровоизлияния, при пальпации и активном их сокращении иногда можно отметить диастаз между разошедшимися участками разорванной мышцы. Если разрыв происходит в пределах сухожильной части мышц, основным достоверным признаком этого является выпадение активной ее функции.

Повреждения крупных сосудов особенно опасны у детей, так как они плохо переносят значительную потерю крови. Закрытые повреждения сосудов могут представлять опасность и для конечности в связи с возможным сдавливанием коллатералей излившейся кровью. Образующиеся гематомы особенно опасны в субфасциальных пространствах предплечья и голени, так как способствуют возникновению ишемических процессов. Угрожающими признаками нарушения кровообращения в области кисти и стопы являются: бледность, отечность, острые боли, явления парестезии и отсутствие пульса.

Подвижность, боли и крепитация костных отломков на протяжении костных сегментов являются бесспорными признаками переломов костей. Деформация и ограничения подвижности в области суставов наводят на мысль об ушибах, внутри или околосуставных переломах, эпифизеолизах, а также переломо-вывихах. При повреждениях в области локтевого или коленного суставов необходимо исключить повреждения, чаще это сдавление отломком периферических нервов. На практике очень важно уметь своевременно диагностировать эти сопутствующие повреждения, требующие подчас принятия неотложных мер. Ограничение подвижности в суставе - важный диагностический признак нарушения функции конечности. Объективная оценка сохранения или ограничения подвижности особенно затруднительна при повреждениях. Но и здесь всегда возможно отличить проявление боязни боли от истинного ограничения движений, вызванного переломом. Часто помогает вежливое приглашение пациента к совместному выполнению того или иного движения. Важно помнить, что активные движения могут быть ограничены или даже невозможны, а пассивные при осторожном исследовании сохранены в довольно значительных пределах, что характерно для околосуставных вколоченных переломов. Отсутствие активных и сохранение пассивных движений свойственно переломам на протяжении костного сегмента. Невозможность ни активных, ни пассивных движений присуща вывихам, переломо - вывихам и внутрисуставным переломам. Для диагностики повреждений позвоночника характерны типичные механизмы травмы, жалобы на боли в определенной зоне позвоночника, особенно если эта область подтверждается локализованной пальпацией и ограничением подвижности.

В случаях повреждений таза больные в положении лежа не могут поднять или с трудом поднимают ногу, испытывая боли в области повреждения. Затруднения в поднятии выпрямленной ноги или полная невозможность это сделать из-за болей в области промежности являются характерными для переломов лонных и седалищных костей или не редких у детей повреждений в области вертлужной впадины. Измерение движений проводится в определенной последовательности. Сначала определяется амплитуда активной подвижности, затем пассивной. Движения измеряют во всех присущих тому или иному суставу направлениях. Вращательные движения исследуют вокруг продольной оси сегмента в виде наружной и внутренней ротации, которые в области предплечья, кисти и стопы именуются соответственно супинацией и пронацией.

Исходя из параметров нормального объёма движений, свойственных каждому суставу, необходимо иметь представление о таких важных понятиях, как среднефизиологическое и функционально выгодное положения конечности. В среднефизиологическом положении конечности за счет расслабления мышц и сумочно - связочного аппарата все ткани в области сустава находятся в состоянии физиологического равновесия. Такое положение придается конечности во время иммобилизации после вправления вывихов и переломов, а также в период применения скелетного и клеевого вытяжений. В функционально выгодном положении конечность устанавливается в тех редких случаях, когда по характеру патологических изменений в суставе могут развиться стойкие ограничения подвижности. Предусмотренное заранее положение конечности допускает минимальную потерю ее функции и способствует максимальному проявлению компенсаторно-приспособительных возможностей со стороны других сегментов опорно-двигательного аппарата.

Нарушения подвижности в суставах могут возникать от многочисленных причин и бывают выраженными в различной степени. Различают ограничения движений, именуемые контрактурами, состояние полной неподвижности в суставе, получившее название анкилоз ригидность, подразумевая под ним тугоподвижность, с наличием качательных движений в суставе в пределах 5-10°. Для оценки функциональной пригодности пострадавшей конечности имеет значение не только наличие ограничения движений в том или ином суставе, но и определенные его границы. Верхняя конечность, например, прежде всего, необходима для самообслуживания, и поэтому ограничения ее разгибания и сохранение функции сгибания менее тягостны для пациента. Для нижней же конечности, наоборот, чтобы стоять и передвигаться - нужнее разогнутое положение. Степень ограничения движений в суставе измеряют с помощью угломера.

Измерение длины конечности и ее окружности определяется размеченной на сантиметры лентой. После перелома, например, за счет увеличения объема конечности вследствие отека и уплотнения тканей разница в измерениях окружности может достигать 1,5-2 см. Сравнивают данные измерений больной и здоровой стороны. Следует отметить, что для получения достоверных данных иногда приходится проводить исследования повторно.

Измерения всей длины конечности и отдельных ее сегментов производится от определенных опознавательных точек, которыми на верхней конечности являются акромиальный отросток лопатки, надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей и кончик третьего пальца. На нижней конечности таковыми служат передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел, проекции щели коленного сустава, надколенник, головка малоберцовой кости и верхушки лодыжек. Ориентиром для определения правильной оси верхней конечности служит прямая проекционная линия, соединяющая головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности таковой является прямая линия, проведенная от передневерхней ости подвздошной кости по медиальному краю надколенника до первого межпальцевого промежутка.

Измерения верхних конечностей удобнее производить в положении ребенка стоя или сидя, для измерения нижних конечностей пациента следует уложить в горизонтальное положение на кушетку, выровняв таз и симметрично установив выпрямленные ноги. Вначале производится измерение длины всей конечности и при наличии укорочения измеряют каждый сегмент в отдельности. Меньшие анатомические размеры сегментов указывают на наличие истинного укорочения. Смещение суставных поверхностей между собой дает относительное, или дислокационное, укорочение, определяемое сравнительным измерением расстояний от определенных костных выступов. Измерения окружности сегментов проводятся строго на одинаковом уровне с обеих сторон.

Обычное исследование ребенка с повреждением или заболеванием опорно-двигательной системы заканчивается изучением рентгенограмм и данных лабораторных анализов. Интерпретация рентгенограмм при повреждениях костей и суставов у детей не всегда представляет легкую задачу, не говоря уже о затруднениях, связанных с техническим их производством ввиду придания телу ребенка или конечности определенного положения и соблюдения нужной экспозиции. Расшифровка рентгенограмм также не всегда проста из-за хрящевых просветлений, обусловленных тенями сосудов, ростковыми зонами, участками возрастной перестройки костей и т.д. В сомнительных случаях приходится выполнять рентгенографию здоровых симметричных участков скелета в той же укладке и технических условиях. При необходимости выполняются КТ и МРТ. Если этих данных для установления окончательного диагноза недостаточно, назначаются дополнительные виды исследований в условиях специальных лабораторий биомеханики, патофизиологии, иммунологии, патогистологии, биохимии и др.

Следует подчеркнуть, что только при условии тщательного анализа всех полученных данных с учетом жалоб, анамнеза и внимательного объективного изучения, выявленных клинических, рентгенологических и других признаков патологии можно поставить окончательный диагноз и избрать правильную лечебную тактику. Современная детская травма нередко сопровождается травматическим шоком, внутренним или наружным кровотечением, явлениями декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Эти осложнения травмы в детском возрасте протекает более скрытно, но значительно отягощает прогноз и требует немедленных реанимационных мероприятий на месте происшествия, на этапах эвакуации и в стационаре.

В истории болезни анамнез должен быть хронологически точным в определении обстоятельств жизни пациента, которые могли бы служить причиной заболевания. При травмах опорно-двигательного аппарата устанавливаются обстоятельства и механизм травматического повреждения. Последовательно описываются содержание помощи на догоспитальном этапе, в лечебных учреждениях, где находился пациент до поступления в СарНИИТО, содержание лечебно-диагностических мероприятий до момента курации пациента студентом. Подробно описываются динамика заболевания. Обследование подростков требует особой осторожности и тактичности, если обсуждаются вопросы, связанные со спецификой пола.

В первый же день курации следует сделать запись результатов собственного обследования больного, сформулировать предварительный диагноз, составить план дальнейшего обследования с использованием современных методов (КТ, МРТ, УЗИ и др.) и лечения. В конце занятия преподаватель рекомендует студентам самостоятельно изучить дополнительную литературу (в том числе учебные и учебно-методические материалы, разработанные на кафедре и в СарНИИТО) с целью получения более полной информации об ортопедической патологии у обследуемого. На следующем занятии преподаватель, независимо от темы занятия, выделяет студентам время для продолжения курации, так как практически всегда, основываясь на полученной дополнительной информации, возникает необходимость уточнить или выявить признаки заболевания, на которые при первичном обследовании не было обращено достаточного внимания. На этом же занятии, преподаватель обсуждает с кураторами предварительный диагноз, план обследования и в соответствии с этим планом выдает информативные материалы (рентгенограммы, заключения УЗИ - сканирования, МРТ, КТ, электрокардиограммы и др.). Студенты самостоятельно изучают эти материалы. Преподаватель осуществляет методическую поддержку в анализе результатов обследования и контролирует правильность формулирования окончательного диагноза и плана лечения.

Обоснование окончательного диагноза, с уточнением основного, сопутствующего заболевания и осложнений основывается на выявленных типичных симптомах, данных инструментальных и лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, которые имеют аналогичные симптомы.

В заключение истории болезни пишется эпикриз по следующей схеме:

1. Ф.И.О. больного, возраст, сведения из анамнеза болезни и данные объективного исследования при поступлении.

2. Обоснование диагноза с учетом основных проявлений болезни, дифференциального диагноза и лабораторных данных;

3. Проведенное лечение и его эффективность.

В конце истории болезни обосновывается прогноз, и даются советы и рекомендации по вопросам профилактики и диспансеризации.

Учебная история болезни должна быть проверена преподавателем до окончания цикла занятий. На последнем занятии студенты информируются о полученных оценках. Если учебная история болезни своевременно не оформлена, то учебный план считается не выполненным. Академическая задолженность устраняется во время цикла дополнительных занятий во внеучебное время по окончании семестра. На этих занятиях студенты вновь проводят самостоятельное обследование больных с оформлением учебной истории болезни. Контроль осуществляет дежурный преподаватель.

Во время практических занятий студенты в соответствии с темой занятий участвуют в клинических осмотрах и обследованиях детей с ортопедо-травматологической патологией. Курация этих детей и оформление учебной истории болезни, с учетом профессионального предназначения студентов педиатрического факультета имеет ряд специфических особенностей, как при сборе анамнеза, так и при осмотре ребенка, которые приведены выше в тексте пособия.