ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычайно разнообразными по структуре. Это внутричелюстные образования и развитие их сопровождается деформацией и деструкцией костной ткани, даже при доброкачественном течении. В этой группе по гистогенезу выделяют опухоли, связанные с одонтогенным эпителием (эктодермальные), зубным сосочком (мезенхимальные) и опухоли смешанного генеза.
Из группы опухолей, гистогенетически связанных с одонтогенным эпителием, будет дана морфологическая характеристика наиболее часто встречающихся новообразований, а именно: аме-
В амелобластоме кистозного типа разнокалиберные полости выстланы уплощенным эпителием (рис. 48). В пограничной зоне эпителиальных комплексов, между звездчатыми и цилиндрическими клетками располагаются клетки кубической или полигональной формы, напоминающие по виду клеточные элементы шиповатого слоя плоского эпителия. В случаях, когда такие клетки преобладают в массиве опухоли и подвергаются кератинизации, могут формироваться структуры наподобие раковых жемчужин. Опухоли такого гистологического строения относят к акантоматозному варианту. В плексиформной амелобластоме из эпителиальных клеток формируются неправильных очертаний тяжи, переплетающиеся в виде сети. В таких опухолях могут появляться и структуры, напоминающие базалиомыкожи — базально-клеточный вариант. Иногда в амелобластомах обнаруживаются комплексы, центры которых почти полностью представлены клетками, содержащими в цитоплазме крупные оксифильные гранулы — зернисто-кле-точный вариант. Довольно часто в одной и той же опухоли могут выявляться участки, относящиеся по структуре к амелобластомам |
лобласпгомы, аденоматоидной одонтогенной опухоли и одонтогенной карциномы.
Амелобластома — доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма из одонтогенных опухолей. Для нее типична многоочаговая деструкция челюстных костей. Чаще амелобластома локализуется в нижней челюсти в области ее угла и тела на уровне моляров, редко может расти в области резцов. Клинические признаки опухоли проявляются в молодом и зрелом возрасте (20—50 лет), но возможно появление амелобластом и у детей. Опухоль растет медленно, часто в течение нескольких лет. Рентгенологически в зоне роста амелобластом определяется поликистозная, реже — монокистозная деструкция кости: тень гомогенная или мелкоячеистая, напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Истинные границы опухоли на рентгенограмме не определяются. Макроскопически челюсть веретенообразно утолщена, костная ткань подвергается резорбции и окружает опухоль в виде тонкой скорлупы. На отдельных участках опухоль располагается в прилежащих мягких тканях. На разрезе новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с мелкими полостями, и, как правило, не содержит очагов обызвествления. При кистозном варианте обнаруживается крупная много- или однокамерная киста с гладкими, иногда утолщенными стенками.
По гистологической структуре выделяют фолликулярный, кистоз-ный, акантоматозный, плексиформный, базально-клеточный и зерни-сто-клеточный варианты амелобластомы.
Наиболее типичен фолликулярный тип строения амелобластом. Такие опухоли представлены эпителиальными комплексами разной величины, напоминающими развивающийся эмалевый орган зубного зачатка (рис. 47). По периферии скоплений уплощенных эпителиальных клеток частокольно располагаются высокие цилиндрические клетки. В центрах опухолевых комплексов клетки рассредоточены и часто имеют звездчатую форму, а вся структура их напоминает звездчатый ретикулум эмалевого органа. Между отростками звездчатых клеток образуются свободные промежутки, заполненные жидкостью. В опухоли постепенно формируются мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием. Возможно слияние кист с образованием больших полостей, сообщающихся между собой и заполненных жидкостью или коллоидными массами.
Рис. 47. Фолликулярная амелобластома. Эпителиальные разрастания напоминают зачатки зуба.
Рис. 48. Кистозно-фолликулярная амелобластома (эпителиальные клетки выстилают полости).
разного типа — смешанная форма опухоли.
Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоаме-лобластома) чаще развивается в верхней челюсти в области клыков и премоляров. Опухоль нередко связана с непрорезавшимся зубом и может как рентгенологически, так и макроскопически напоминать кисту прорезывания. Выглядит как многокамерная полость с утолщенными стенками и перегородками с включениями твердых тканей зуба. Гистологически построена из железистоподобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует также тяжи и кольцевидные структуры со слизистыми островками. В просвете железистоподобных образований может обнаруживаться оксифильный материал, напоминающий дентин.
Кодонтогенным карциномам челюстей относят злокачественную амелобластому и первичную внутрикостную карциному.
Злокачественной амелобластоме присущи общие черты строения доброкачественных амелобластом, но эта опухоль отличается тканевым и клеточным атипизмом, быстро растет, вызывает деструкцию костной ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Под первичной внутрикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, но развивается она из островков одонтогенного эпителия пе-риодонтальной щели (островки Маляссе) вне связи с эпителием слизистой оболочки полости рта. Такая опухоль быстро растет, разрушает окружающую костную ткань и рано метастазирует по лимфатическим путям.
Из доброкачественных опухолей, гистогенетически связанных с одонтогенной мезенхимой, основными являются: дентино-ма, миксома (миксофиброма) и цементомы.
Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах выглядит как хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Опухоль растет медленно, но после удаления может рецидивировать. По гистологической структуре представляет собой разрастание незрелой соединительной ткани, в которой как бы замурованы островки диспластического дентина.
Миксома (миксофиброма) одонтогенная обычно обнаруживается у лиц возраста 10—30 лет, как правило, в нижней челюсти. Макроскопически выглядит в виде узла, не имеющего четких границ. Опу-
холь желтовато-белого цвета, слизеподобной консистенции, не имеет капсулы и потому не всегда полностью удаляется при операции кюретажа, чем и обусловлено рецидивирование миксом. Микроскопически массив миксомы представляют поля мукоидной стромы, в которой располагаются клетки звездчатой формы с анастомозиру-ющими отростками. В отличие от миксом другой локализации эта опухоль содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия.
Под названием цементомы значится группа одонтогенных доброкачественных опухолей, основной чертой которых является наличие в их структуре цементоподобной ткани. В эту группу включены: доброкачественная (истинная) цементома, цементирующаяся фиброма (семейная множественная цементома) и гигантоформная цементома. Эти опухоли почти всегда связаны с зубами, растут медленно, но могут рецидивировать после удаления. Чаще цементомы встречаются в возрасте 10—20 лет, локализуются преимущественно в нижней челюсти в области премоляров и резцов. Макроскопически опухоли имеют дольчатый вид, построены из плотно-эластической волокнистой ткани с мелкими кальцинатами или островками слабо минерализованной костной ткани.
На микроскопическом уровне в доброкачественной цемент о м е определяются переплетающиеся тяжи цементоподобной ткани, образующие мозаичный рисунок. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба.
Цементирующаяся фиброма построена из переплетающихся пучков клеточно-волокнистой ткани, между которыми располагаются многочисленные интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые массы (цементикли).
Гигантоформная цементома является по гистогенезу вариантом дисплазии, характеризуется образованием в различных отделах челюстей полей интенсивно обызвествленного, почти бесклеточного цементоподобного вещества. Зона дисплазии может достигать больших размеров и сопровождаться деформацией челюсти.
Возможно развитие в челюстях одонтогенных опухолей смешанного генеза. В эту группу включают амелобластическую фиброму, одонтоамелобластому и амелобластическую фиброодонтому.
Амелобластическая фиброма встречается у лиц старших возрастных групп. Построена из островков пролиферирующе-го одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубно-
го сосочка мезенхимы. Вариантом амелобластической фибромы является одонтогенная фиброма, которая построена из неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединительной ткани.
Одонтоамелобластома — относительно редкая опухоль, имеющая в структуре не только островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но и гнезда эмали и дентина, что является показателем дизонтогенетического происхождения её.
Амелобластическая фиброодонтома возникает в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобластической фибромой, но содержит дентин и эмаль.
Ряд образований челюстных костей оцениваются как пороки развития — гамартомы, но называют их одонтомами. Они чаще локализуются в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов и, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различают сложную и смешанную одонтомы.
Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, дентин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга.
Смешанная одонтома представляет собой конгломераты большого числа (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают структурную компоновку обычных зубов.
Злокачественным течением отличаются одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосар-кома).
Амелобластическая фибросаркома — новообразование, характеризующееся признаками малигнизации мезенхимального компонента. Опухоль предствлена переплетающимися пучками кол-лагеновых волокон, среди которых располагаются резко полиморфные фибробластические клеточные формы с многочисленными атипическими фигурами митозов. Эпителиальный компонент составляют мелкие островки или тяжи одонтогенного эпителия с образованием фолликулоподобных структур амелобластомы.
Отличительной чертой амелобластической одонтосар-к о м ы является наличие диспластического дентина и эмали в участках опухоли, имеющих строение фибросаркомы с фолликулоподоб-ными компонентами амелобластомы.
ОПУХОЛИ
И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
НЕОДОНТОГЕННОГО ГЕНЕЗА
В челюстных костях могут встречаться все известные доброкачественные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других костях. Однако такие опухоли при росте в челюстях отличаются рядом особенностей.
Только в челюстных костях может возникать цементо-осси-фицирующая фиброма. Эта опухоль, как правило, обнаруживается у детей и лиц молодого возраста. Рентгенологически имеет вид четко очерченного просветления с включениями плотного материала. Гистологически неотличима от фиброзной дисплазии (описание см. ниже). Отличительной чертой опухоли является также наличие окружающей ее капсулы из грубоволокнистой ткани.
В челюстных костях (преимущественно в верхней) у лиц молодого возраста довольно часто встречается фиброзная диспла-з и я. Это замещающее кость доброкачественное опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани без четких границ. Рассасывание предсуществующей кости в зоне фиброзной дисплазии происходит по типу гладкой или лакунарной резорбции, параллельно идут процессы примитивного остеогенеза. Развитие фиброзной дисплазии часто сопровождается деформацией лица. По клинико-анатомическим проявлениям выделяют монооссалъную (поражение одной кости) и полиоссальную формы фиброзной дисплазии. При полиоссальной форме очаги поражения выявляются не только в челюстных, но и в других костях лицевого черепа, а также в длинных трубчатых костях, причем, как правило, на одной стороне скелета. Считают, что в основе заболевания лежит опухолеподоб-ный процесс, связанный с неправильным развитием остеогенной мезенхимы. Зона дисплазии может захватывать и небольшой участок, и значительную часть кости. Пораженная челюсть в начале заболевания сохраняет форму, но в дальнейшем в ней появляются очаги «вздутия» и происходит деформация кости, а на распиле видны нечетко ограниченные участки белесоватого цвета с красноватыми вкраплениями.
На микроскопическом уровне зона фиброзной дисплазии представлена зрелой фиброзной тканью, в которой определяются мало
Юз
обызвествленные костные балки примитивного строения и остеоид-ные балочки (рис. 49). Волокнистая соединительная ткань в одних участках состоит из хаотично расположенных пучков коллагеновых волокон и веретенообразных клеток, в других — из тонких коллагеновых пучков, между которыми залегают звездчатые клетки. Иногда в зоне дисплазии встречаются миксома-тозные очаги, кисты, скопления остеокластов (миксоматозные гиганты), ксантомных клеток и островки хрящевой ткани. В очагах поражения можно обнаружить и цементик- леподобные образования. На фоне
Рис. 49. Фиброзная дисплазия нижней фиброзной ДИСПЛазии может раз-
челюсти. в зрелой фиброзной ткани ВИТься саркома, чаще остеогенная.
видны необызвествленные костные v r,
балки Херувизм. При этой патоло-
гии в челюстях между костными балками разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань. Костные балки при этом подвергаются резорбции, но параллельно в новообразованной соединительной ткани формируются примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепенно превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области углов и ветвей нижней челюсти. Лицо больного постепенно приобретает округлую форму — напоминает лицо херувима, с чем и связано название болезни. Процесс приостанавливается к 12 годам жизни, и кость может принять почти нормальный вид.
Из доброкачественных неодонтогенных опухолей в практике стоматологов нередко встречается внутрикостная опухоль, которую называют центральной гигантоклеточной гранулемой. По гистологической структуре она не отличается от гигантоклеточ-ных опухолей костей (остеобластокластом) другой локализации, но характеризуется более благоприятным клиническим течением. Эта опухоль составляет до 30% всех костных новообразований и опухо-
леподобных поражений челюстей. Она встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет. Самая частая локализация опухоли — нижняя челюсть в области премоляров. рост ее сопровождается деформацией челюсти, причем кость часто разрушается на значительном протяжении. Макроскопически опухоль имеет вид хорошо отграниченного плотноватого узла, на разрезе красного или буро-коричневого цвета с наличием мелких и крупных кист.
Гистологическое строение опухоли очень характерно. Ее паренхима состоит из однотипных мелких одноядерных клеток овальной формы (клетки остеобластического типа) и
гигантских МНОГОЯДерНЫХ клеток Рис' 50' Дуальная гигантокле-
точная гранулема нижней челюсти,
(остеокластического типа), иногда повторяюшая структуру остеоблас-очень многочисленных (рис. 50). В токластомы. ткани опухоли часто видны свободно лежащие и располагающиеся вне капилляров эритроциты, гемоси-дерин, что придает опухоли характерную коричневатую окраску. Местами среди мелких одноядерных клеток видны заново образованные костные балочки, но наблюдается и рассасывание многоядерными опухолевыми клетками предобразованных балок. Опухоль в большинстве случаев имеет характер пограничного новообразования с местно-деструирующим ростом и склонностью к рецидивам.
КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
В патологии челюстей значительный удельный вес занимают неопухолевые кистозные поражения, которые обозначают как н е э п и -телиальные и эпителиальные кисты.
В группе неэпителиальных кист, не имеющих клеточной выстилки, наиболее частыми являются аневризматическая и простая (солитарная, травматическая).
О происхождении аневризматических кист в челюстях нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании в их стенках большого количества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позволило некоторым авторам отнести эти кисты либо к кистозным вариантам остеобластоклас-том, либо считать их образование результатом полного рассасывания опухоли.
Образование простых (солитарных> костных кист связано, как правило, с травмой и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда и название таких кист — геморрагическая, травматическая). Простые кисты, как указывалось, не имеют внутренней выстилки и выполнены геморрагическим содержимым.
Эпителиальные кисты являются по существу пороками развития и отличаются наличием клеточной выстилки. По гистогенезу они делятся на одонтогенные и неодонтогенные.
В группе одонтогенных эпителиальных кист различают кератокисту (примордпаяьная киста), гшгивалъную кисту, зу-босодержащую (фолликулярную) кисту и кисту прорезывания.
Одонтогенная кератокиста (примордиальная,первичная) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (чаще 3-го нижнего моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, а иногда и на область отсутствующего зуба. Рентгенологически киста имеет вид однокамерной, реже многокамерной полости с четкими перегородками, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Кистоз-ные полости выстланы широким пластом многослойного плоского эпителия с обозначенным базальным слоем. В стенке кисты могут обнаруживаться островки одонтогенного эпителия. Постоянным признаком таких кист является ороговение эпителия, и потому содержимое их напоминает холестеатому. Могут развиваться множественные кератокисты, причем они часто сочетаются с другими пороками развития (мультилокулярный базально-клеточный рак, раздвоенные ребра и др.) После удаления кератокисты могут рецидивировать.
Гингивальная (десневая) киста — редкая форма в группе эпителиальных дизонтогенетических кист. Клинически проявляется появлением-на деснах или десневых валиках белесоватых, округлых, очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами. Киста возникает из остатков ороговевающего эпителия в десне. У детей описана под названием
«жемчужина Эпштейна». Гистологически представляет собой выстланные ороговевающим эпителием полости, разделенные узкими прослойками соединительной ткани, в которых возможна воспалительная клеточная инфильтрация.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из
эмалевого органа непрорезавшегося зуба, чаще связана с 3-м нижним
моляром, верхним клыком или 2-м нижним премоляром. Рентгеноло
гически выявляется в виде четко очерченной костной полости, около
коронки зуба, в которой нередко содержится зуб или несколько зу
бов, сформированных или рудиментарных. Гистологически представ
ляет собой полость, окруженную тонкой фиброзной стенкой и выст
ланную плоским эпителием, расположенным в 2—3 слоя, который
изредка ороговевает. В толще стенки кисты могут располагаться мел
кие островки одонтогенного эпителия, который может стать источ
ником роста амелобластом. При воспалении кисты в ней появляется
гнойный экссудат, а эпителий внутренней выстилки может отсутство
вать, я la£p€£>U&&L&C&}C**'
Киста прорезывания часто рассматривается как разновидность фолликулярной кисты. Имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося зуба. Выстилкой кисты является тонкий слой неоро-говевающего плоского эпителия.
Из одонтогенных кист дизонтогенетического характера могут расти одонтогенные опухоли.
К эпителиальным кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогуб-ные кисты.
Киста носонебного протока (резцовогоканала)возникает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологически проявляется как округлое или овоидное просветление в области резцов верхней челюсти, Гистологически представляет собой различных размеров полость, выстланную плоским, или реснитчатым эпителием.
Для глобуломаксиллярной кисты типичной локализацией является область между 2-м резцом и клыком верхней челюсти. Эта киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке ее нередко выявляется воспалительная клеточная инфильтрация.
Рис.52. Остеосаркома верхней челюсти (из наблюдений проф. П. И. Ивасенко) |
Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам. Располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кортикального слоя кости за счет давления. Полость ее выстлана плоским или псевдомногослойным респираторным эпителием.
Рис.51. Радикулярная киста. Выстилку составляет многослойный плоский эпителий. В подэпителиальной зоне воспалительная инфильтрация.
Группу самых частых кист челюстей составляют кисты воспалительного происхождения — радикулярные. Они развиваются в связи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы, в которой начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе, или к корню ее погружается эпителий слизистой оболочки. Радикулярные кисты могут появиться в области корня любого пораженного (молочного или постоянного) зуба. Диаметр их от 0,5 до 3 см, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации (рис. 51). При обострении воспаления возникает гиперплазия выстилающего кисту эпителия с формированием сетевидных разрастаний его, направленных в толщу стенки (такие эпителиальные структуры не встречаются в других кистах), в воспалительном инфильтрате ее появляются нейтрофильные лейкоциты, а в случае расплавления эпителия обнажается внутренняя поверхность полости, и она окружается грануляционной тканью с признаками гнойного воспаления. В стенке кисты часто можно обнаружить скопления кристаллов холестерина и ксантомные клетки. Радикулярные кисты верхней челюсти могут прилежать к гаймо-
ровой пазухе, оттеснять ее и даже проникать в нее. Возникающее при этом воспаление в пазухах оценивается как одонтогенный гайморит.
Дата добавления: 2016-04-02; просмотров: 3621;