ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычай­но разнообразными по структуре. Это внутричелюстные образова­ния и развитие их сопровождается деформацией и деструкцией кос­тной ткани, даже при доброкачественном течении. В этой группе по гистогенезу выделяют опухоли, связанные с одонтогенным эпители­ем (эктодермальные), зубным сосочком (мезенхимальные) и опухоли смешанного генеза.

Из группы опухолей, гистогенетически связанных с одонто­генным эпителием, будет дана морфологическая характерис­тика наиболее часто встречающихся новообразований, а именно: аме-

лобласпгомы, аденоматоидной одонтогенной опухоли и одонтогенной карциномы.

Амелобластома — доброкачественная опухоль с выражен­ным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма из одонтогенных опухолей. Для нее типична многоочаговая деструк­ция челюстных костей. Чаще амелобластома локализуется в нижней челюсти в области ее угла и тела на уровне моляров, редко может расти в области резцов. Клинические признаки опухоли проявляют­ся в молодом и зрелом возрасте (20—50 лет), но возможно появле­ние амелобластом и у детей. Опухоль растет медленно, часто в тече­ние нескольких лет. Рентгенологически в зоне роста амелобластом определяется поликистозная, реже — монокистозная деструкция кости: тень гомогенная или мелкоячеистая, напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Истинные границы опухоли на рентге­нограмме не определяются. Макроскопически челюсть веретенооб­разно утолщена, костная ткань подвергается резорбции и окружает опухоль в виде тонкой скорлупы. На отдельных участках опухоль располагается в прилежащих мягких тканях. На разрезе новообра­зование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с мелкими полостями, и, как правило, не содержит очагов обызвеств­ления. При кистозном варианте обнаруживается крупная много- или однокамерная киста с гладкими, иногда утолщенными стенками.

По гистологической структуре выделяют фолликулярный, кистоз-ный, акантоматозный, плексиформный, базально-клеточный и зерни-сто-клеточный варианты амелобластомы.

Наиболее типичен фолликулярный тип строения амелобла­стом. Такие опухоли представлены эпителиальными комплексами разной величины, напоминающими развивающийся эмалевый орган зубного зачатка (рис. 47). По периферии скоплений уплощенных эпи­телиальных клеток частокольно располагаются высокие цилиндри­ческие клетки. В центрах опухолевых комплексов клетки рассредо­точены и часто имеют звездчатую форму, а вся структура их напоминает звездчатый ретикулум эмалевого органа. Между отрос­тками звездчатых клеток образуются свободные промежутки, запол­ненные жидкостью. В опухоли постепенно формируются мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием. Возможно сли­яние кист с образованием больших полостей, сообщающихся между собой и заполненных жидкостью или коллоидными массами.

Рис. 47. Фолликулярная амелобласто­ма. Эпителиальные разрастания напо­минают зачатки зуба.

Рис. 48. Кистозно-фолликулярная амелобластома (эпителиальные клет­ки выстилают полости).

разного типа — смешанная форма опухоли.

Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоаме-лобластома) чаще развивается в верхней челюсти в области клыков и премоляров. Опухоль нередко связана с непрорезавшимся зубом и может как рентгенологически, так и макроскопически напоминать кисту прорезывания. Выглядит как многокамерная полость с утол­щенными стенками и перегородками с включениями твердых тка­ней зуба. Гистологически построена из железистоподобных струк­тур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует также тяжи и кольцевидные структуры со слизистыми островками. В просвете железистоподобных образований может обнаруживать­ся оксифильный материал, напоминающий дентин.

Кодонтогенным карциномам челюстей относят злокаче­ственную амелобластому и первичную внутрикостную карциному.

Злокачественной амелобластоме присущи общие чер­ты строения доброкачественных амелобластом, но эта опухоль от­личается тканевым и клеточным атипизмом, быстро растет, вызы­вает деструкцию костной ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Под первичной внутрикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, но развивается она из островков одонтогенного эпителия пе-риодонтальной щели (островки Маляссе) вне связи с эпителием сли­зистой оболочки полости рта. Такая опухоль быстро растет, разру­шает окружающую костную ткань и рано метастазирует по лимфатическим путям.

Из доброкачественных опухолей, гистогенетически связанных с одонтогенной мезенхимой, основными являются: дентино-ма, миксома (миксофиброма) и цементомы.

Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах выглядит как хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Опу­холь растет медленно, но после удаления может рецидивировать. По гистологической структуре представляет собой разрастание незре­лой соединительной ткани, в которой как бы замурованы островки диспластического дентина.

Миксома (миксофиброма) одонтогенная обычно обнаружива­ется у лиц возраста 10—30 лет, как правило, в нижней челюсти. Мак­роскопически выглядит в виде узла, не имеющего четких границ. Опу-

холь желтовато-белого цвета, слизеподобной консистенции, не име­ет капсулы и потому не всегда полностью удаляется при операции кюретажа, чем и обусловлено рецидивирование миксом. Микроско­пически массив миксомы представляют поля мукоидной стромы, в которой располагаются клетки звездчатой формы с анастомозиру-ющими отростками. В отличие от миксом другой локализации эта опухоль содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия.

Под названием цементомы значится группа одонтогенных доб­рокачественных опухолей, основной чертой которых является нали­чие в их структуре цементоподобной ткани. В эту группу включены: доброкачественная (истинная) цементома, цементирующаяся фибро­ма (семейная множественная цементома) и гигантоформная цемен­тома. Эти опухоли почти всегда связаны с зубами, растут медленно, но могут рецидивировать после удаления. Чаще цементомы встреча­ются в возрасте 10—20 лет, локализуются преимущественно в нижней челюсти в области премоляров и резцов. Макроскопически опухоли имеют дольчатый вид, построены из плотно-эластической волокнис­той ткани с мелкими кальцинатами или островками слабо минерали­зованной костной ткани.

На микроскопическом уровне в доброкачественной це­мент о м е определяются переплетающиеся тяжи цементоподобной ткани, образующие мозаичный рисунок. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба.

Цементирующаяся фиброма построена из переплетаю­щихся пучков клеточно-волокнистой ткани, между которыми рас­полагаются многочисленные интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые массы (цементикли).

Гигантоформная цементома является по гистогенезу ва­риантом дисплазии, характеризуется образованием в различных от­делах челюстей полей интенсивно обызвествленного, почти бескле­точного цементоподобного вещества. Зона дисплазии может достигать больших размеров и сопровождаться деформацией челюсти.

Возможно развитие в челюстях одонтогенных опухолей сме­шанного генеза. В эту группу включают амелобластическую фиб­рому, одонтоамелобластому и амелобластическую фиброодонтому.

Амелобластическая фиброма встречается у лиц стар­ших возрастных групп. Построена из островков пролиферирующе-го одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубно-

го сосочка мезенхимы. Вариантом амелобластической фибромы яв­ляется одонтогенная фиброма, которая построена из неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединительной ткани.

Одонтоамелобластома — относительно редкая опухоль, имеющая в структуре не только островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но и гнезда эмали и дентина, что является по­казателем дизонтогенетического происхождения её.

Амелобластическая фиброодонтома возникает в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобласти­ческой фибромой, но содержит дентин и эмаль.

Ряд образований челюстных костей оцениваются как пороки раз­вития — гамартомы, но называют их одонтомами. Они чаще лока­лизуются в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов и, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различа­ют сложную и смешанную одонтомы.

Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, ден­тин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга.

Смешанная одонтома представляет собой конгломераты большого числа (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают структур­ную компоновку обычных зубов.

Злокачественным течением отличаются одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосар-кома).

Амелобластическая фибросаркома — новообразова­ние, характеризующееся признаками малигнизации мезенхимального компонента. Опухоль предствлена переплетающимися пучками кол-лагеновых волокон, среди которых располагаются резко полиморф­ные фибробластические клеточные формы с многочисленными ати­пическими фигурами митозов. Эпителиальный компонент составляют мелкие островки или тяжи одонтогенного эпителия с об­разованием фолликулоподобных структур амелобластомы.

Отличительной чертой амелобластической одонтосар-к о м ы является наличие диспластического дентина и эмали в учас­тках опухоли, имеющих строение фибросаркомы с фолликулоподоб-ными компонентами амелобластомы.

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

НЕОДОНТОГЕННОГО ГЕНЕЗА

В челюстных костях могут встречаться все известные доброкаче­ственные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других кос­тях. Однако такие опухоли при росте в челюстях отличаются рядом особенностей.

Только в челюстных костях может возникать цементо-осси-фицирующая фиброма. Эта опухоль, как правило, обнару­живается у детей и лиц молодого возраста. Рентгенологически име­ет вид четко очерченного просветления с включениями плотного материала. Гистологически неотличима от фиброзной дисплазии (описание см. ниже). Отличительной чертой опухоли является также наличие окружающей ее капсулы из грубоволокнистой ткани.

В челюстных костях (преимущественно в верхней) у лиц молодо­го возраста довольно часто встречается фиброзная диспла-з и я. Это замещающее кость доброкачественное опухолевидное раз­растание клеточно-волокнистой соединительной ткани без четких границ. Рассасывание предсуществующей кости в зоне фиброзной дисплазии происходит по типу гладкой или лакунарной резорбции, параллельно идут процессы примитивного остеогенеза. Развитие фиброзной дисплазии часто сопровождается деформацией лица. По клинико-анатомическим проявлениям выделяют монооссалъную (по­ражение одной кости) и полиоссальную формы фиброзной диспла­зии. При полиоссальной форме очаги поражения выявляются не толь­ко в челюстных, но и в других костях лицевого черепа, а также в длинных трубчатых костях, причем, как правило, на одной стороне скелета. Считают, что в основе заболевания лежит опухолеподоб-ный процесс, связанный с неправильным развитием остеогенной ме­зенхимы. Зона дисплазии может захватывать и небольшой участок, и значительную часть кости. Пораженная челюсть в начале заболе­вания сохраняет форму, но в дальнейшем в ней появляются очаги «вздутия» и происходит деформация кости, а на распиле видны не­четко ограниченные участки белесоватого цвета с красноватыми вкраплениями.

На микроскопическом уровне зона фиброзной дисплазии пред­ставлена зрелой фиброзной тканью, в которой определяются мало

Юз

обызвествленные костные балки примитивного строения и остеоид-ные балочки (рис. 49). Волокнистая соединительная ткань в одних уча­стках состоит из хаотично располо­женных пучков коллагеновых воло­кон и веретенообразных клеток, в других — из тонких коллагеновых пучков, между которыми залегают звездчатые клетки. Иногда в зоне дисплазии встречаются миксома-тозные очаги, кисты, скопления ос­теокластов (миксоматозные гиган­ты), ксантомных клеток и островки хрящевой ткани. В очагах пораже­ния можно обнаружить и цементик- леподобные образования. На фоне

Рис. 49. Фиброзная дисплазия нижней фиброзной ДИСПЛазии может раз-

челюсти. в зрелой фиброзной ткани _ВИТься саркома, чаще остеогенная.

видны необызвествленные костные _v r,

_балки Херувизм. При этой патоло-

гии в челюстях между костными балками разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань. Костные балки при этом подвергаются резорбции, но парал­лельно в новообразованной соединительной ткани формируются примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепен­но превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области углов и ветвей нижней челюсти. Лицо больного постепенно приобретает округлую форму — напоминает лицо херувима, с чем и связано на­звание болезни. Процесс приостанавливается к 12 годам жизни, и кость может принять почти нормальный вид.

Из доброкачественных неодонтогенных опухолей в практике сто­матологов нередко встречается внутрикостная опухоль, которую на­зывают центральной гигантоклеточной гранулемой. По гистологической структуре она не отличается от гигантоклеточ-ных опухолей костей (остеобластокластом) другой локализации, но характеризуется более благоприятным клиническим течением. Эта опухоль составляет до 30% всех костных новообразований и опухо-

леподобных поражений челюстей. Она встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет. Самая частая локализация опухоли — ниж­няя челюсть в области премоляров. рост ее сопровождается деформаци­ей челюсти, причем кость часто раз­рушается на значительном протяже­нии. Макроскопически опухоль имеет вид хорошо отграниченного плотноватого узла, на разрезе крас­ного или буро-коричневого цвета с наличием мелких и крупных кист.

Гистологическое строение опухо­ли очень характерно. Ее паренхима состоит из однотипных мелких од­ноядерных клеток овальной формы (клетки остеобластического типа) и

гигантских МНОГОЯДерНЫХ клеток ^Рис' ⁵⁰' Дуальная гигантокле-

точная гранулема нижней челюсти,

(остеокластического типа), иногда _{повторяюшая} структуру остеоблас-очень многочисленных (рис. 50). В токластомы. ткани опухоли часто видны свобод­но лежащие и располагающиеся вне капилляров эритроциты, гемоси-дерин, что придает опухоли характерную коричневатую окраску. Местами среди мелких одноядерных клеток видны заново образован­ные костные балочки, но наблюдается и рассасывание многоядерны­ми опухолевыми клетками предобразованных балок. Опухоль в боль­шинстве случаев имеет характер пограничного новообразования с местно-деструирующим ростом и склонностью к рецидивам.

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В патологии челюстей значительный удельный вес занимают нео­пухолевые кистозные поражения, которые обозначают как н е э п и -телиальные и эпителиальные кисты.

В группе неэпителиальных кист, не имеющих клеточной вы­стилки, наиболее частыми являются аневризматическая и простая (солитарная, травматическая).

О происхождении аневризматических кист в челюстях нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании в их стенках большого количества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позволило некоторым авторам отнести эти кисты либо к кистозным вариантам остеобластоклас-том, либо считать их образование результатом полного рассасыва­ния опухоли.

Образование простых (солитарных> костных кист связа­но, как правило, с травмой и внутрикостным кровоизлиянием (от­сюда и название таких кист — геморрагическая, травматическая). Простые кисты, как указывалось, не имеют внутренней выстилки и выполнены геморрагическим содержимым.

Эпителиальные кисты являются по существу пороками развития и отличаются наличием клеточной выстилки. По гистоге­незу они делятся на одонтогенные и неодонтогенные.

В группе одонтогенных эпителиальных кист различа­ют кератокисту (примордпаяьная киста), гшгивалъную кисту, зу-босодержащую (фолликулярную) кисту и кисту прорезывания.

Одонтогенная кератокиста (примордиальная,первичная) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (чаще 3-го ниж­него моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, а иногда и на область отсутствующего зуба. Рентгенологически киста имеет вид однокамерной, реже многокамерной полости с четкими перегородка­ми, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Кистоз-ные полости выстланы широким пластом многослойного плоского эпителия с обозначенным базальным слоем. В стенке кисты могут обнаруживаться островки одонтогенного эпителия. Постоянным при­знаком таких кист является ороговение эпителия, и потому содержи­мое их напоминает холестеатому. Могут развиваться множественные кератокисты, причем они часто сочетаются с другими пороками раз­вития (мультилокулярный базально-клеточный рак, раздвоенные реб­ра и др.) После удаления кератокисты могут рецидивировать.

Гингивальная (десневая) киста — редкая форма в группе эпителиальных дизонтогенетических кист. Клинически проявляется появлением-на деснах или десневых валиках белесоватых, округлых, очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами. Киста возникает из остатков ороговевающего эпителия в десне. У детей описана под названием

«жемчужина Эпштейна». Гистологически представляет собой выст­ланные ороговевающим эпителием полости, разделенные узкими прослойками соединительной ткани, в которых возможна воспали­тельная клеточная инфильтрация.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из
эмалевого органа непрорезавшегося зуба, чаще связана с 3-м нижним
моляром, верхним клыком или 2-м нижним премоляром. Рентгеноло­
гически выявляется в виде четко очерченной костной полости, около
коронки зуба, в которой нередко содержится зуб или несколько зу­
бов, сформированных или рудиментарных. Гистологически представ­
ляет собой полость, окруженную тонкой фиброзной стенкой и выст­
ланную плоским эпителием, расположенным в 2—3 слоя, который
изредка ороговевает. В толще стенки кисты могут располагаться мел­
кие островки одонтогенного эпителия, который может стать источ­
ником роста амелобластом. При воспалении кисты в ней появляется
гнойный экссудат, а эпителий внутренней выстилки может отсутство­
вать, я la£p€£>U&&L&C&}C**'

Киста прорезывания часто рассматривается как разновид­ность фолликулярной кисты. Имеет тесный контакт с коронкой про­резывающегося зуба. Выстилкой кисты является тонкий слой неоро-говевающего плоского эпителия.

Из одонтогенных кист дизонтогенетического характера могут расти одонтогенные опухоли.

К эпителиальным кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогуб-ные кисты.

Киста носонебного протока (резцовогоканала)возни­кает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологи­чески проявляется как округлое или овоидное просветление в обла­сти резцов верхней челюсти, Гистологически представляет собой раз­личных размеров полость, выстланную плоским, или реснитчатым эпителием.

Для глобуломаксиллярной кисты типичной локали­зацией является область между 2-м резцом и клыком верхней челюс­ти. Эта киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым ци­линдрическим эпителием, в стенке ее нередко выявляется воспалительная клеточная инфильтрация.

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам. Располагается на альвеолярном отростке у ос­нования ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кор­тикального слоя кости за счет давления. Полость ее выстлана плос­ким или псевдомногослойным респираторным эпителием.

Рис.51. Радикулярная киста. Выстилку составляет многослойный плоский эпителий. В подэпителиальной зоне воспалительная инфильтрация.

Группу самых частых кист челюстей составляют кисты воспали­тельного происхождения — радикулярные. Они развиваются в свя­зи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы, в которой начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе, или к кор­ню ее погружается эпителий слизистой оболочки. Радикулярные кисты могут появиться в области корня любого пораженного (мо­лочного или постоянного) зуба. Диаметр их от 0,5 до 3 см, внутрен­няя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации (рис. 51). При обострении воспаления воз­никает гиперплазия выстилающего кисту эпителия с формировани­ем сетевидных разрастаний его, направленных в толщу стенки (та­кие эпителиальные структуры не встречаются в других кистах), в воспалительном инфильтрате ее появляются нейтрофильные лейко­циты, а в случае расплавления эпителия обнажается внутренняя по­верхность полости, и она окружается грануляционной тканью с при­знаками гнойного воспаления. В стенке кисты часто можно обнаружить скопления кристаллов холестерина и ксантомные клет­ки. Радикулярные кисты верхней челюсти могут прилежать к гаймо-

ровой пазухе, оттеснять ее и даже проникать в нее. Возникающее при этом воспаление в пазухах оценивается как одонтогенный гай­морит.