ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ /С^Ч

ПРОЦЕССЫ AV=^ \

И ОПУХОЛИ ГУБ \J^r

Опухоли губ выделяют из общей группы новообразований фаци-альной области в связи с их клинико-анатомическими особенностя­ми. Как правило (в 96%), опухоли располагаются на нижней губе по границе красной каймы и кожи. Это объясняется малым количеством в нижней губе, как и у углов рта, сальных и потовых желез, секрет которых образует естественную смазку, которая защищает поверх­ность губ от внешних воздействий, в том числе и канцерогенных фак­торов.

Самой частой опухолью губ является рак. Он редко возникает de novo, чаще ему предшествуют предраковые изменения эпителия по типу лейкоплакии, ограниченного гиперкератоза, папилломатоза, хейлита Манганотти.В ряде случаев малигнизации может подвергаться кератоакантома.

Под лейкоплакией понимают дистрофические изменения эпи­телия слизистой оболочки губ с избыточным ороговением. Во мно­го раз чаще лейкоплакия встречается у мужчин 30—50 лет и возни­кает на почве длительных раздражений красной каймы губ при курении, длительной травматизации протезами и кариозными зуба­ми (местные факторы), а также на почве хронических язвенных по­ражений инфекционного происхождения (сифилис) или недостатка витамина А (общие факторы).

Лейкоплакия губ макроскопически характеризуется появлением на красной кайме вначале белого пятна, а затем бляшки, которая выступает над слизистой оболочкой, причем поверхность ее может быть шероховатой с трещинами.

Выделяют две формы лейкоплакии: плоскую и бородавчатую.

Гистологически при плоской форме отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет расширения базального и зернистого слоев с паракератозом и акантозом. Акантотические тяжи эпителия глубоко погружаются в подлежащую ткань, где появляют­ся лимфоидные инфильтраты.

ill

При бородавчатой форме эпителий утолщается за счет про­лиферации и расширения базального слоя. Поэтому поверхность бля­шек становится шероховатой. В подэпителиальной ткани при этой форме находят особенно массивные лимфо-плазмоцитарные инфиль­траты. Замечено, что почти у каждого второго пациента на фоне лей­коплакии бородавчатой формы развивается рак губы.

При гиперкератозегуб происходит нарушение процессов физио­логического ороговения эпителия. Очаговый гиперкератоз проявляется ввидепродуктивной и дест­руктивной форм. Первая харак­теризуется избыточным очаговым ороговением красной каймы с ши­ловидными роговыми выступами, напоминающими кожный рог (рис. 56). При этом участки роговых на­пластований прикрывают рост эпи­телиальных клеток в глубину. Дест­руктивные формы очагового гиперкератоза (эритроплакии) ха­рактеризуются появлением при от­торжении роговых масс на красной кайме губы ограниченных эрозий,

Рис. 56. Гиперкератоз нижней губы. _язв

Папилломатозные разрастания мно-

гослойного плоского эпителия с Папилломыобычно четко очер-

избыточным ороговением. чены, вдаются в толщу губы. Повер-

хность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами (папиллома с ороговением). Покровный плоский эпителий разрастается в виде сосочковых образований и располагается на со­хранной базальной мембране. Лишь при воспалении в строме па­пиллом появляются скопления лимфоидных клеток и зернистых лей­коцитов.

Хейлит Манганоттивстречается у мужчин старше 50 лет и ха­рактеризуется поражением центрального отдела нижней губы, где появляются эрозии на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корочек (абразивный хейлит).

Кератоакантома— быстро прогрессирующий процесс, нередко с циклическим течением и склонностью к самоизлечению. Ристологи-

чески кератоакантома напоминает плоскоклеточный рак, и поэтому ее иногда называют самоизлечивающейся плоскоклеточной карцино­мой. Макроскопически кератоакантома представляет собой плотный узел с западением в центре. Этот узел через 3—4 недели достигает мак­симальной величины (от 1 до 3 см в диаметре), затем рост его прекра­щается, и через 6—12 недель может наступить регрессия процесса — узел уплощается, уменьшается и отпадает. На месте опухоли остается поверхностный рубчик. Иногда кератоакантома сохраняется в тече­ние многих лет и неоднократно рецидивирует.

На микроскопическом уровне для кератоакантомы характерен резко выраженный акантоз в виде погружения в подлежащие ткани многослойного плоского эпителия с признаками гиперкератоза, ко­торый наиболее выражен в центральных отделах, где роговые мас­сы заполняют кратерообразное углубление — роговая чаша. По пе­риметру ее за счет поверхностной кератинизации и папилломатоза образуется «воротничок», который исчезает в период регрессии. Яв­ляясь доброкачественным процессом со склонностью к самоизлече­нию, кератоакантома, тем не менее, может малигнизироваться.

Начальные клинические проявления процесса, который в дальней­шем диагностируется как рак губы,многообразны. Все может начаться с образования трещины, бородавки, корочки, язвы. В разви­той фазе процесса опухоль выглядит то в форме поверхностного раз­растания эпителия с ороговением и последующим изъязвлением, то протекает с массивным распадом ткани. В большинстве случаев рак нижней губы по гистологической структуре является плоскоклеточ­ным ороговевающим, значительно реже — неороговевающим. Крайне редко на губе встречается базально-клеточный рак.

Ороговевающий рак (рис. 57, 57а) растет сравнительно мед­ленно, распространяется больше по поверхности губы, мало инфиль­трируя подлежащие ткани. Метастазирование развивается поздно.

Неороговевающий рак (рис. 58)характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним появлением мета­стазов. На микроскопическом уровне опухоль отличается значитель­ным клеточным атипизмом, отсутствием признаков кератинизации.

Метастазирование при раке нижней губы происходит преимуще­ственно лимфогенным путем. Как известно, лимфатические сосуды в подслизистом слое нижней губы образуют обширную сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы. Имеются мно-

Рис. 57. Плоскоклеточный ороговевающий рак нижней губы. Гнездно расположенные атипичные эпителиальные клетки подвер­гаются ороговению.

гочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами, которые пересекают среднюю линию и направляются в обе подчелюстные об­ласти. Поэтому при раке средней трети нижней губы радикальным считается иссечение лимфоузлов с обеих сторон. Метастазы рака губ в отдаленные органы наблюдаются крайне редко.

Рис. 58. Плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. Гнезда атипичных клеток плоского эпителия, зале­гающие в глубине дермы и подлежащей клетчатке.

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ

КОЖИ ЛИЦА

Кожа имеет сложное строение, и этому адекватно многообразие ее физиологических функций. В коже различают эпидермис и соеди­нительнотканную основу ее — дерму. В эпидермисе выделяют рого­вой и блестящий (прозрачный) слои, а также ростковый или маль-пигиев, который подразделяют на зернистый, шиповатый и базальный. Все названные слои эпидермиса отражают фазы непре­рывной морфологической дифференцировки его за счет обновления эпителиальных клеток.

В дерме, состоящей из сосочкового и сетчатого слоев, располага­ются эпителиальные придатки кожи — волосяные фолликулы, саль­ные и потовые железы. В эмбриогенезе придатки кожи имеют об­щий источник — эмбриональную эктодерму — ив течение всей жизни сохраняют общность морфогенетических потенций. Поэтому гисто-генетический анализ придатковых опухолей часто наталкивается на непреодолимые трудности, и это заставляет отказаться от умозри­тельных гистогенетических классификаций их, а в ряде случаев ог­раничиваться группировкой по принципу гистологического сходства опухолей с эпидермисом или придатками кожи.

Опухоли и опухолевидные поражения кожи лица чрезвычайно разнообразны по гистогенезу. Они могут возникать из эпидермиса и придатков (эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения), из элементов меланогенетической системы (невусы и меланомы), из структурных элементов дермы (фиброзной, жировой тканей, глад­ких мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов).

Ниже приводится характеристика наиболее часто встречающих­ся опухолей, опухолеподобных поражений и кист кожи лица по клас­сификации ВОЗ.

•

ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА

Самой частой эпидермальной опухолью кожи лица является ба-
зально-клеточный рак(базалиома). Он обнаруживается преимуще­
ственно в пожилом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и жен­
щин, возможен мультицентрический рост. Опухоль обладает
местным деструирующим ростом, рецидивирует, но не метастазиру-
ет. Чаще локализуется в височной области. Появляется обычно в виде
небольшого узелка, бляшки или нескольких сливающихся между
собой мелких узелков плотной консистенции розоватого, розово-
желтоватого или серого цвета. Кожа над узелками истончается и
приобретает матовый или перламутровый оттенок. Часто наступа­
ет изъязвление кожи над опухолью и распад опухолевой ткани, при­
чем эти явления постепенно прогрес­
сируют. Появившаяся язва имеет
округлую форму, увеличивается как
по площади, так и в глубину, края ее
нередко приобретают хрящевую
плотность (ulcus rodens). По микро­
скопической структуре опухоль име­
ет гнездный характер, построена из
мелких округлых, овальных или ве­
ретенообразных клеток с узким обод­
ком базофильной цитоплазмы (тем­
ные клетки). Эти клетки напоминают
базальный слой покровного эпите­
лия, но не имеют межклеточных мос­
тиков и отличаются повышенной
Рис. 59. Базалиома. Частокольное митотической активностью. По пери-
расположеиие опухолевых клеток по метру опухолевых гнезд клетки име-
периметругнездного скопления их в _ют типичное для базалиомы часто-
^дерме' кольное расположение (рис. 59).

Различают несколько гистологических типов базалиомы: а)поверхностная мультицентрическая — характеризу­ется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «спол­зающими» с базальных слоев покровного эпителия в поверхностные участки дермы — феномен «скатывания» (рис. 60); б) базалиома « м о р ф е а » характеризуется склерозом и гиалинозом стромы с

пб

наличием в ней мелких, иногда ветвящихся тяжей из опухолевых клеток, формирующих кружевидные структуры; в) базалиома фибро-эпителиального типа харак­теризуется ветвлением анастомози-рующих и часто сливающихся пучковых разрастаний волокнистой соединительной ткани, в которые замурованы тяжи и комплексы тем­ных эпителиальных базалоидного вида клеток.

На участках скопления опухоле­вых клеток в базалиоме могут появ­ляться образования, подобные при­ даткам кожи. В связи с этим _{Рис 60> Феномен <<скатываН}ия»

выделяют трихобазалиому, клеток базального слоя эпидермиса в

которая отличается пилоидной диф- подлежащую ткань. ференцировкой; аденоидную базалиому, характеризующуюся формированием железистоподобных и трубчатых образований (типа эктазированных протоков потовых желез) и кистозных структур, при­дающих микрокартине опухоли «кружевной» вид; пигментиро­ванную базалиому, для которой характерно наличие в клетках па­ренхимы и стромы меланина. Возможно появление в базалиомах очагов эпидермоидной дифференцировки с образованием островков и зон ороговения.

Плоскоклеточный(спиноцеллюлярный) раквозникает чаще у пожилых мужчин на фоне старческого кератоза и лейкоплакии. Растет медленно, но нередко изъязвляется. По гистоструктуре чаще имеет вид эпидермального ороговевающего рака. Выделяют также аденоидный плоскоклеточный рак(эпидермоиднаяаденокар-цинома), который характеризуется наличием железистоподобных об­разований в сочетании с плоскоэпителиальными структурами, зале­гающими в дерме, веретеноклеточный рак, отличающийся тем, что в эпителиальных пластах клетки имеют веретенообразную форму и заключены в нежную строму. По микроскопической карти­не такой рак иногда трудно отличить от саркомы. Возможно соче­тание всех названных вариантов плоскоклеточного рака кожи, и в таких опухолях видны пестрые гистологические картины.

Мётатипичный(«смешанный») раккожи представлен пласта­ми и гнездами атипичных эпителиальных клеток, напоминающих клет­ки базалиомы. Отличительным признаком такой опухоли является большая степень инвазивности и склонность к метастазированию.