Интраоперационный период. А. Закись азота:Растворимость закиси азота в крови выше, чем у азота — основного компонента воздуха

А. Закись азота:Растворимость закиси азота в крови выше, чем у азота — основного компонента воздуха. Поэтому закись азота диффундирует из крови в воздухосодержащие полости организма быстрее, чем азот из этих полостей поступает в кровоток (глава 7). В норме повышение давления в бара­банной полости, вызываемое диффузией закиси азота, хорошо переносится за счет пассивного вы­хода ее через евстахиеву трубу. Напротив, при хро­нических заболеваниях среднего уха (например, средний отит, синусит) евстахиевы трубы могут быть непроходимы вследствие воспаления, и в этом случае анестезия с использованием закиси азота может привести к утрате слуха или разрыву бара­банной перепонки.

В ходе тимпанопластики барабанная полость свободно сообщается с атмосферой, поэтому приме­нение закиси азота не приводит к увеличению давле­ния. После восстановления целостности барабанной перепонки барабанная полость становится герме­тичным пространством. Если закись азота будет диффундировать в это пространство, то давление в барабанной полости возрастет, что может привести к смещению трансплантата. Напротив, при прекра­щении ингаляции закиси азота после завершения тимпанопластики давление в барабанной полости станет отрицательным, что тоже может вызвать сме­щение трансплантата. Следовательно, при тимпано-пластике закись азота либо вообще не применяют, либо отключают ее подачу до фиксации трансплан­тата. Время, необходимое для вымывания закиси азота, зависит от многих факторов, включая альвео­лярную вентиляцию и поток свежего газа (глава 7), но ориентировочным сроком считают 15-30 мин.

Б. Гемостаз:Как и при любом микрохирургиче­ском вмешательстве, при отологических операциях даже небольшое кровотечение может затруднять обзор операционного поля, препятствуя манипуля­циям хирурга. Для уменьшения кровоточивости го­ловному концу операционного стола придают не­сколько возвышенное положение (15°), использу­ют управляемую гипотонию, а также проводят инфильтрационную анестезию растворами мест­ных анестетиков, содержащими адреналин (1:50 000-1:200 000). Не существует единой точки зрения на применение управляемой гипотонии при отологических операциях, потому что эта методика сопряжена с рядом осложнений, а польза от нее в этом случае достаточно сомнительна. Кашель при пробуждении (особенно высока его вероятность в момент наложения повязки на голову) приводит к увеличению ЦВД, что может вызвать кровотече­ние в области операции. Следовательно, целесооб­разно производить экстубацию в условиях доста­точно глубокой анестезии.

В. Идентификация лицевого нерва:Профи­лактика повреждений лицевого нерва имеет важное значение при некоторых операциях (удаление гло-мусных опухолей или неврином слухового нерва). В этом случае миорелаксанты не применяют, чтобы не было затруднений с интерпретацией результа­тов стимуляции лицевого нерва.

Г. Послеоперационная тошнота и рвота:По­скольку внутреннее ухо является еще и органом равновесия, то после отологических операций час­то возникает головокружение, тошнота и рвота. Следовательно, при отологических вмешательст­вах всем больным следует профилактически назна­чать противорвотные препараты.

Случай из практики: кровотечение после эндоскопической операции на околоносовых пазухах

Больному 50-ти лет провели эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, которая проте­кала без особенностей. Он находился в палате про­буждения и еще не успел полностью проснуться, ко­гда у него развился приступ кашля. Сразу после при­ступа дыхание стало затрудненным и появился громкий инспираторный стридор.

Что могло быть причиной инспираторного стридора?

Острый послеоперационный инспираторный стридор может быть обусловлен ларингоспазмом, отеком гортани, аспирацией инородного тела и дис-функцией голосовых связок. Ларингоспазм, пред­ставляющий собой непроизвольное сокращение мышц гортани, может быть спровоцирован раздра­жением верхнего гортанного нерва, обусловленным воздействием крови или мокроты на слизистую (глава 5). Причины отека гортани: аллергическая реакция на лекарственные препараты, наследствен­ный или ятрогенный отек Квинке, травматичная интубация. Дисфункция голосовых связок может быть обусловлена остаточным действием миоре-лаксантов, гипокальциемической тетанией на фоне алкалоза, травматичной интубацией, а также пара­доксальным движением голосовых связок (так на­зываемый истерический стридор).

Второй приступ кашля сопровождался кровохарканьем. Что следует незамедлительно предпринять?

Кровотечение после хирургических вмеша­тельств в носу и околоносовых пазухах может быть очень выраженным. Если во время кровотечения больной проснулся не полностью, то возникает ка­шель, который способствует повышению венозного давления и усиливает кровотечение. Кроме того, может произойти аспирация крови, мокроты или тканевых частиц. Отметим, что аспирация крови является менее тяжелым осложнением, чем аспира­ция кислого желудочного содержимого (это обу­словлено более благоприятным рН крови). Тем не менее при кровотечении в дыхательных путях у не­полностью проснувшегося больного показана не­медленная интубация. Для этого применяют интубацию с помощью фибробронхоскопа либо быст­рую последовательную индукцию анестезии.

Если кровотечение в дыхательных путях возни­кает у больного, находящегося в полном сознании, способного откашливать мокроту и глотать, то риск аспирации крови невелик. В первую очередь необ­ходимо уменьшить интенсивность кровотечения. С этой целью следует поднять головной конец кро­вати (чтобы уменьшить венозное и артериальное давление в области операционной раны) и агрес­сивно лечить любое повышение АД с помощью ги-потензивных средств. Противопоказаны седатив-ные препараты, потому что они снижают актив­ность рефлексов с дыхательных путей.