Интраоперационный период. Реконструктивные краниофациальные опера­ции и ортогнатические вмешательства могут быть причиной значительной кровопотери

Реконструктивные краниофациальные опера­ции и ортогнатические вмешательства могут быть причиной значительной кровопотери. Для умень­шения кровопотери головному концу операцион­ного стола придают несколько возвышенное поло­жение, используют управляемую гипотонию, а так­же проводят инфильтрационную анестезию растворами местных анестетиков, содержащими адреналин. Поскольку руки больного при этих вме­шательствах обычно недоступны (их укладывают вдоль тела), то до начала операции необходимо ка­тетеризовать не менее двух вен. Это особенно важ­но, если в одну вену осуществляется инфузия внут­ривенных анестетиков или гипотензивных средств. Катетеризация артерии позволяет проводить не-

Рис.39-3. А. Назотрахеальная трубка, изогнутая под прямым углом на уровне носа так, что она направлена в сторону лба. Б. Второй вариант: обычную прямую эндот-рахеальную трубку можно срезать на уровне ноздрей и подсоединить к гибкому гофрированному коннектору

прерывный мониторинг АД, что весьма информа­тивно в условиях массивной кровопотери; кроме того, положение оперирующего хирурга часто бы­вает таким, что он может сдавливать манжетку для измерения АД, делая результаты неинвазивного мониторинга АД недостоверными. Часто тампони­руют ротоглотку, что уменьшает риск попадания крови и тканевых частиц в гортань и трахею.

Операционное поле расположено рядом с дыха­тельными путями, поэтому анестезиолог находится на значительном удалении от них. Такое располо­жение затрудняет своевременное распознавание таких осложнений, как перегиб эндотрахеальной трубки, разгерметизация дыхательного контура, перфорация эндотрахеальной трубки вследствие хирургических манипуляций. Ввиду этого особен­но важную роль играет проведение капнографии, мониторинг пикового давления в дыхательных пу­тях и аускультация легких с помощью пищеводного стетоскопа.

В конце операции удаляют тампон из ротоглот­ки и тщательно отсасывают ее содержимое. Счита­ется нормальным, когда вначале отсасывается дос­таточно большое количество кровянистого отде­ляемого, а при повторных попытках его становится значительно меньше. Если существует вероят­ность послеоперационного отека структур, способ­ных вызвать обструкцию дыхательных путей (на­пример, языка), то больного не экстубируют. Если риск послеоперационного отека дыхательных пу­тей отсутствует, больной полностью пробудился и признаков продолжающегося кровотечения нет, то можно проводить экстубацию. Если верхняя че­люсть проволокой фиксирована к нижней, то рядом с постелью больного обязательно должны нахо­диться соответствующие режущие инструменты (кусачки) на случай возникновения рвоты или дру­гих экстренных состояний, способных нарушить проходимость дыхательных путей.