Клинические проявления гиперкальциемии

Гиперкальциемия часто проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, слабостью и полиурией. Атак­сия, раздражительность, сонливость и спутанность сознания могут быстро смениться комой. Вначале, пока не разовьется гиповолемия, нередко возника­ет артериальная гипертензия. На ЭКГ отмечается укорочение сегмента ST и интервала QT. Гипер­кальциемия значительно повышает чувствитель­ность миокарда к сердечным гликозидам. Она утя­желяет течение панкреатита, язвенной болезни и почечной недостаточности.

Лечение гиперкальциемии

Симптоматическая гиперкалъциемия требует не­медленной коррекции. Наиболее эффективный ме­тод лечения включает увеличение диуреза до 200-300 мл/ч путем инфузии физиологического раствора и стимуляцию почечной экскреции кальция с помо­щью петлевых диуретинов. Необходимо восполнять потери калия и магния с мочой. При выраженной гиперкальциемии (> 15 мг/100 мл) применяют би-фосфонаты (60-90 мг памидроната) или кальцито-нин (2-8 ЕД/кг). При почечной или сердечной не­достаточности может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В ряде случаев исполь­зуют и другие препараты, например глюкокортико-иды, пликамицин (митрамицин) или фосфаты.

Анестезия

Гиперкальциемия является неотложным состоя­нием и, по возможности, ее надо устранить до ин­дукции анестезии. Следует тщательно контроли­ровать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать ди­урез (введением физиологического раствора и пет­левого диуретика), принимая меры для предотвра­щения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Опре­деление концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальци­емии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то пока­зана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения

ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме.

Гипокальциемия

Диагноз гипокальциемии ставится только по ре­зультатам определения концентрации ионизиро­ванного кальция в плазме. Если прямое определе­ние [Ca²^] невозможно, то при гипоальбуминемии общую концентрацию кальция в плазме необходи­мо корректировать. Причины возникновения ги­покальциемии представлены в табл. 28-12.

Наиболее распространенная причина симпто­матической гипокальциемии — гипопаратиреоз, который может быть послеоперационным, идио-патическим, элементом множественной эндо-кринопатии (чаще всего при надпочечниковой недостаточности) или же сочетается с гпомагние-мией. Известно, что дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и препятствует его воздействию на кости. Гипокальциемия при сепсисе обусловлена угнетением секреции ПТГ. Гипофосфатемия от­носительно часто становится причиной гипокаль­циемии, особенно при ХПН. Причиной гипокаль­циемии может быть дефицит витамина D; в свою очередь, дефицит витамина D может быть обус­ловлен недостаточным поступлением его с пищей, нарушением всасывания или метаболизма.

Связывание кальция ионами цитрата, входяще­го в состав консерванта для компонентов крови, является важной причиной гипокальциемии в пе-риоперационном периоде. Такое преходящее сни­жение [Ca²⁺] может возникнуть после быстрой ин­фузии больших объемов альбумина. Полагают, что Гипокальциемия при остром панкреатите обуслов­лена преципитацией кальция в жирах вследствие высвобождения липолитических ферментов и нек­роза жировой ткани; сходный механизм развития гипокальциемии наблюдается при жировой эмбо­лии. При рабдомилиозе возникает преципитация кальция в поврежденных мышцах.

Редкие причины гипокальциемии включают кальцитонинпродуцирующую медуллярную кар­циному щитовидной железы, остеобластные мета­стазы (при раке молочной или предстательной же­лезы) и псевдогипопаратиреоз (врожденная резистентность к ПТГ). Преходящая гипокальцие-мия возникает после применения гепарина, прота-мина или глюкагона.

Клинические проявления гипокальциемии

Проявления включают парестезии, спутанность сознания, ларингеальный стридор (ларинго-спазм), карпопедальный спазм (симптом Труссо),

спазм жевательных мышц (симптом Хвостека) и судороги. Описаны случаи желчной колики и бронхоспазма. Повышение возбудимости мио­карда иногда приводит к аритмиям. Снижение сократимости миокарда влечет за собой риск раз­вития сердечной недостаточности и/или артери­альной гипотонии. Может ослабляться реакция на дигоксин и |3-адреномиметики. На ЭКГ выявляют удлинение интервала QT, хотя выраженность из­менений на ЭКГ не всегда коррелирует с тяжестью гипокальциемии.

Лечение гипокальциемии

Симптоматическая гипокалъциемия — это неот­ложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (3-5 мл

ТАБ Л И ЦА 28-12.Причины гипокальциемии

10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора). (В 10 мл 10 % раствора CaCl₂ со­держатся 272 мг Ca²^, тогда как в 10 мл 10 % ра­створа глюконата кальция — только 93 мг Ca²⁴.) Чтобы избежать выпадения осадка, во время инфу­зии раствор кальция нельзя смешивать с раствора­ми, содержащими бикарбонат или фосфат. При коррекции гипокальциемии в динамике опреде­ляют концентрацию ионизированного кальция в плазме. В случае необходимости кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг/кг/ч. Для исключения гипомагние-мии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме. При хронической гипокальциемии внутрь назначают карбонат кальция и витамин D. Лечение гипофосфатемии обсуждается ниже.

Анестезия

Гипокальциемию необходимо устранить до опера­ции. Если есть сведения о гипокальциемии в анам­незе, то во время операции следует в динамике из­мерять концентрацию ионизированного кальция в плазме. Нужно избегать возникновения алкало­за, при котором еще более снижается концентра­ция кальция в плазме. Инфузия кальция показана после быстрой трансфузии богатых цитратом ком­понентов крови или большого объема альбумина (гл. 29). Гипокальциемия потенцирует отрица­тельное инотропное действие барбитуратов и ин­галяционных анестетиков. Реакция на миорелак­санты непредсказуема, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости.