Бронхиальная астма Общие сведения

Бронхиальная астма — весьма распространенное заболевание; им страдают 3-5 % населения. Ха­рактерная особенность заболевания - гиперреак­тивность дыхательных путей (бронхов) в ответ на различные стимулы. Клинически бронхиальная астма проявляется эпизодическими приступами одышки, кашля и свистящего дыхания. Обструк­ция дыхательных путей, которая носит обратимый характер, обусловлена сокращением гладкой мус-

кулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнооб­разные вещества, в том числе пыльца, шерсть жи­вотных, пыль, грязь и многочисленные химичес­кие соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных про­тивовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У неко­торых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными пережи­ваниями и вирусными инфекциями.

Термин экзогенная (аллергическая) астмаприменяется в тех случаях, когда приступы забо­левания связаны с воздействием внешних факто­ров; термин эндогенная (идиосинкразическая) астмаозначает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве слу­чаев отмечаются положительные реакции на раз­личные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациен­тов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.

Патофизиология.В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных пу­тях различных химических медиаторов и, возмож­но, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоци­руют бронхоспазм через специфические или не­специфические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По клас­сической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызыва­ет pix дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фак­тора активации тромбоцитов; простагландинов PGE₂, PGF₂Q и PGD₂, а также факторов хемотак­сиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддер­жании нормального тонуса бронхов (гл. 22); вы­явлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыха­тельных путей максимально в 6 ч утра. Афферент­ные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыха-

тельных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.

Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают со­противление потоку воздуха на всех уровнях ниж­них дыхательных путей. Когда приступ разрешает­ся, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процес­се разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возра­стают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тя­желый или длительный, то значительно повыша­ется работа дыхания и возникает усталость дыха­тельных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отноше­нием возрастает, приводя к гипоксемии. Вслед­ствие стимуляции бронхиальных рецепторов раз­вивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO₂ часто яв­ляется предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электричес­кой оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной об­струкции дыхательных путей.

Лечение.К препаратам для лечения бронхи­альной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных кле­ток, могут применяться как для профилакти­ческого лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзо­генной формой астмы и у некоторых с эндоген­ной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, ohpi блокируют дегрануляцию тучных клеток.

Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при брон­хиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (3₂-адренорецепторы.

Стимуляция (3₂-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раство­ра для ингаляций через небулизаторы (гл.4). Применение селективных (3₂-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижа­ет частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3_гадренорецепторы сердца.

Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Ока­залось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стиму­ляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диа­фрагмы. Препараты теофиллина длительного дей­ствия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин об­ладает узкой терапевтической широтой: терапев­тическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффек­тивен и в более низких концентрациях. Единствен­ным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.

Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддержива­ющей терапии. Хотя при ингаляции кортикостеро-

ТАБЛИЦА 23-2.Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров

+ — степень активности.

идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероят­ность возникновения надпочечниковой недоста­точности. При тяжелых приступах астмы исполь­зуют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, посте­пенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.

Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устра­няя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредо­ванную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назнача­ют ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эф­фектов.

Анестезия

Предоперационный период.При бронхиальной астме важно установить, как протекает заболева­ние и насколько оптимально состояние больного к моменту операции. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыха­нием и у пациента без такового — это разница меж­ду опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без ослож­нений. Ключевое значение имеет анамнез заболе­вания. Оптимально, если одышки, свистящего ды­хания и кашля нет совсем или они выражены незначительно. Отсутствие обострения бронхи­альной астмы необходимо подтвердить с помощью аускультации грудной клетки. При рецидивирую­щем или хроническом бронхоспазме нужно подо­брать схему лечения на основе |3₂-адреномимети-ков, теофиллина и, возможно, кортикостероидов. Для верификации клинических данных проводят исследование функции легких, особенное внима­ние уделяя 0OB₁ и пиковой объемной скорости потока на выдохе (ПОС). Чрезвычайно важна ди­намика этих показателей. В норме 0OB₁ должен составлять > 3 л у мужчин и > 2 л у женщин. ПОС должна превышать 200 л/мин (у молодых мужчин ПОС часто составляет > 500 л/мин). Если QOB₁ или ПОС < 50 % нормы, это указывает на средне-тяжелое или тяжелое течение бронхиальной аст­мы. Рентгенография грудной клетки полезна для оценки степени выраженности "воздушной ловуш­ки": перераздувание легких приводит к уплоще­нию диафрагмы, сужению тени сердца и повыше­нию воздушности легочных полей.

Если пациент с бронхиальной астмой и остро протекающим бронхоспазмом нуждается в экст-

ренном хирургическом вмешательстве, ему пока­зана интенсивная терапия. Оксшенотерапия, ами-нофиллин и кортико стероиды в/в, ингаляция 13₂~адреномиметиков через небулизаторы — эти мероприятия могут за несколько часов решитель­ным образом улучшить функцию легких. В тяже­лых случаях показано исследование газов артери­альной крови. Гипоксемия и гипокапния служат симптомами обструкции бронхов средней и тяже­лой степени; гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем "воздушной ловушки" и может быть предвестником угрожаю­щей дыхательной недостаточности. 0OB₁ < 25 % от нормы также относится к прогностическим признакам возникновения дыхательной недоста­точности.

Перед плановой операцией у пациентов с брон­хиальной астмой желательна легкая седация, осо­бенно если заболевание имеет эмощюнальный компонент. Как правило, наиболее подходящими препаратами для премедикации являются бензо-диазепины. Холиноблокаторы обычно не применя­ют, за исключением тех случаев, когда у больного много мокроты или когда для индукции анестезии используют кетамин. Стандартные дозы холиноб-локаторов при в/м введении не предотвращают бронхоспазм, обусловленный интубацией. Счита­ется, что блокаторы Н₂-рецепторов (циметидин или ранитидин) применять нежелательно: актива­ция Н₂-рецепторов в норме вызывает бронходила-тацию, и в случае высвобождения гистамина неуравновешенная активация H₁-рецепторов в со­четании с блокадой Н₂-рецепторов может спрово­цировать бронхоконстрикцию.

Бронходилататоры не отменяют вплоть до на­чала операции. Измерение концентрации теофил­лина в крови в предоперационном периоде пре­следует три цели: обеспечение оптимальной бронходилатации, обнаружение скрытой передо­зировки и коррекция лечения (если во время опе­рации показано введение аминофиллина). При длительном лечении кортикостероидами во избе­жание возникновения надпочечниковой недоста­точности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов. Чаще всего применяют гидро­кортизон в/м или в/в — 100 мг перед операцией и 100 мг во время операции.

Интраоперационный период.Манипуляции на дыхательных путях — наиболее критический момент при общей анестезии у пациента с бронхи­альной астмой. Масочная анестезия и регионарная блокада позволяют обойти эту проблему, но также не исключают риска развития бронхоспазма. Не­которые клиницисты считают, что высокая спин-

номозговая или эпидуральная анестезия способна усугублять бронхоконстрикцию, потому что блокада симпатической иннервации нижних дыха­тельных путей (T₁-T₄) влечет за собой несбаланси­рованное усиление парасимпатической активнос­ти. Бронхоспазм потенцируют такие стимулы, как боль, эмоциональный стресс и хирургическая сти­муляция при поверхностной общей анестезии. Нужно избегать препаратов, вызывающих высво­бождение гистамина (тубокурарин, атракурий, ми-вакурий, морфин, меперидин); в случае необходи­мости их вводят очень медленно. Общая анестезия должна отвечать следующим требованиям: глад­кая индукция и пробуждение, возможность управ­ления глубиной анестезии в соответствии с уров­нем хирургической стимуляции.

Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. У взрослых чаще всего применяют тиопентал, хотя он изредка вызывает бронхоспазм из-за высвобож­дения гистамина. Альтернатива — пропофол и это-мидат; многие врачи предпочитают использовать именно эти средства у подобных больных. Кета-мин — единственный внутривенный анестетик, об­ладающий бронходилатирующими свойствами,— является препаратом выбора при нестабильной ге-модинамике у пациентов с бронхиальной астмой. Кетамин нельзя применять при высокой концентра­ции теофиллина в крови, так как сочетание этих пре­паратов чревато ppickom возникновения судорог. Галотан обеспечивает гладкую индукцию анестезии с бронходилатацией у детей, страдающих бронхи­альной астмой. Энфлюран, изофлюран идесфлю-ран также вызывают бронходилатацию, но концент­рацию двух последних препаратов повышают крайне медленно, так как они оказывают незначительное раздражающее действие на дыхательные пути.

При бронхиальной астме интубация трахеи со­пряжена с риском развития рефлекторного брон-хоспазма. Предотвращают это осложнение несколь­кими способами: вводят дополнительную дозу тиопентала (1-2 мг/кг); в течение 5 мин вентилиру­ют больного через маску дыхательной смесью с 2-3 МАК ингаляционного анестетика; вводят лидока­ин в/в или в трахею (1-2 мг/кг). Отметим, что введение лидокаина в трахею само по себе может спровоцировать бронхоспазм, если доза тиопентала была недостаточна. Холиноблокаторы в высоких дозах (2 мг атропина или 1 мг гликопирролата) тоже блокируют рефлекторный бронхоспазм, но при этом вызывают чрезмерную тахикардию. Сук­цинилхолин может вызвать выраженное высвобож­дение гистамина, но в большинстве случаев при

бронхиальной астме его применение безопасно. При выраженном бронхоспазме и в отсутствие капногра-фа подтверждение правильности положения эндот-рахеальной трубки аускультацией грудной клетки может быть затруднено.

Для поддержания анестезии чаще всего исполь­зуют ингаляционные анестетики, потому что они обладают мощным бронходилатирующим эффек­том. Галотан сенсибилизирует сердце к аритмоген-ным эффектам аминофиллина и (3-адреномимети-ков (которые часто назначают во время операции у пациентов с бронхиальной астмой), а также обладает гепатотоксичностью, поэтому у взрослых пациен­тов этот анестетик применять не следует. Дыха­тельную смесь необходимо подогревать и увлаж­нять. Экспираторную обструкцию дыхательных путей можно выявить с помощью капнографии: она проявляется замедлением подъема восходяще­го колена кривой концентрации CO₂ (рис. 23-1), причем степень обструкции обратно пропорцио­нальна скорости подъема концентрации CO₂ на выдохе. Тяжелый бронхоспазм характеризуется увеличением пикового давления вдоха и непол­ным выдохом. Рекомендуемые параметры ИВЛ: дыхательный объем 10-12 мл/кг, частота дыхания 8-1 О/мин. Относительно низкая частота дыхания обеспечивает сравнительно большую продолжи­тельность вдоха и выдоха, что приводит к более равномерному распределению газового потока в легких и позволяет предупредить возникновение "воздушной ловушки". Некоторые исследователи предполагают, что увеличение продолжительнос­ти выдоха за счет относительно высокого инспира-торного потока газа и укорочения продолжитель­ности вдоха позволяет улучшить газообмен.

Интраоперационный бронхоспазм проявляется свистящим дыханием, повышением пикового давле­ния вдоха (вследствие уменьшения растяжимос­ти), уменьшением экспираторного дыхательного

объема, замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации CO₂ на капнограмме. Брон-хоспазм устраняют увеличением концентрации ингаляционного анестетика (т. е. углублением ане­стезии). Если после этого свистящее дыхание не исчезает, то перед использованием бронходила-таторов необходимо исключить состояния, имити­рующие бронхоспазм: обструкцию эндотрахеалъ-ной трубки вследствие перегибания, закупорки мокротой или перераздувания манжетки; интуба­цию бронха; попытки самостоятельного дыхания при поверхностной анестезии; отек легких или эм­болию легочной артерии; пневмоторакс. Легкий и среднетяжелый бронхоспазм устраняют (3-адре-номршетиками, которые распыляют с помощью не-булизатора непосредственно в инспираторное ко­лено дыхательного контура. Можно использовать и ингаляторы с дозированными аэрозолями, одна­ко они требуют специального переходника для подсоединения между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Более того, при приме­нении ингалятора для эффективной доставки пре­парата в нижние дыхательные пути может понадо­биться 5-10 доз. Для лечения среднетяжелого и тяжелого бронхоспазма назначают аминофил-лин в/в, тербуталин (0,25 мг) п/к, а также их соче­тание. Если больной не принимал теофиллин до операции, то вначале вводят нагрузочную дозу — 6 мг/кг аминофиллина в/в в течение 20 мин, а за­тем переходят на поддерживающую инфузию в до­зе 0,5-0,9 мг/кг/ч. Если больной принимал тео­филлин до операции, то нагрузочную дозу аминофиллина уменьшают в 2-4 раза, в зависимо­сти от предоперационной концентрации теофил-лина в крови. Применяют также гидрокортизон (1,5-2 мг/кг в/в), особенно если пациент раньше принимал кортикостероиды.

В идеале после операции у больного не должно быть свистящего дыхания. Устранение действия недеполяризующих миорелаксантов при помощи

ингибиторов ацетилхолинэстеразы не провоциру­ет бронхоконстрикцию, если сочетается с предва­рительным введением холиноблокатора (гл. 10). Экстубация, выполненная до восстановления реф­лексов дыхательных путей, предотвращает брон­хоспазм при пробуждении. Введение лидокаина (в/в струйно в дозе 1,5-2 мг/кг или в виде продол­жительной инфузии в дозе 1-2 мг/мин) позволяет подавить рефлексы дыхательных путей при про­буждении.