А. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

"Золотым стандартом" обеспечения проходимости дыхательных путей яв­ляются "тройной прием" по П. Сафару и интубация трахеи.

Первое, что необходимо предпринять возле пострадавшего - это убедиться в отсутствии сознания — окликнуть (громко спросить: Что случилось? От­кройте глаза!), похлопать по щекам, осторожно потрясти за плечи.

Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие мышечной атонии (рис. 3 А). Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (под­бородок к груди), обтурация дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

П. Сафаром был разработан "тройной прием" на дыхательных путях, вклю­чающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюс­ти вперед (рис. 3 Г, В). Альтернативные методы восстановления проходимости дыхательных путей показаны на рис. 3 Б и 3 Д.

При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая веро­ятность травмы шейного отдела позвоночникаможет наблюдаться у двух групп пострадавших:

1) При автодорожных травмах(человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);

2) При падении с высоты(в т.ч. у "ныряльщиков").

Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачи­вать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вы­тяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в од­ной плоскости, исключая в "тройном приеме" переразгибание шеи, с обеспече­нием минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи "воротников" (рис. 3 Е).

Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления про­ходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мы­шечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очис­тить ее от инородного содержимого. Для открытия рта используют один из следующих приемов (рис. 4).

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 4 А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и на­давливают на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 4 Б) и форсированно открывают рот. Таким образом можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя поло­жения пальцев левой руки (рис. 4 В). Правым указательным пальцем оттяги­вают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование рото­вой полости от жидкого содержимого (рис. 4 Г). Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 4 Е). Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего паль­ца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем.

Прием "палец за зубами" используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 5 А).

В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой па­лец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдви­гают ее вперед (рис. 5 Б).

Рис. 4 Форсированное открытие рта методом скрещенных пальцев.

Рис. 5 Форсированное открытие рта

Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела (рис. 6) и Сафара (S-образный возду­ховод) (рис. 7).

Рис. 6 Техника введения воздуховода Гведела

1. Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка
воздуховода до мочки уха (рис. 6.1);

2. После форсированного открытия рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка;

3. После этого, его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривиз­на совпала с кривизной спинки языка (рис. 6.2).

Рис. 7 Техника введения воздуховода Сафара

Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом "изо рта в воздуховод".

Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов "тройного приема" - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента -запрокидывания головы. Самым надежным методом, обеспечивающим герме­тизацию дыхательных путей, является интубация трахеи.

В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется ис­пользование двухпросветного воздуховода Combitube (рис. 8) или ларингеальной маски (рис. 9), как технически более простых в сравнении с интубаци­ей, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей, в отли­чие от использования лицевой маски и воздуховодов.

Рис. 8 Техника введения двухпросветного воздуховода Combitube. Проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее.

а. После подбора ларингомаски в соответствии с массой тела пациента, смазывания манжеты одной рукой производят разгибание головы и сгибание шеи больного. Ларингомаску берут как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости, прижимая его к твердому небу. Средним пальцем опус­кают нижнюю челюсть и осматривают полость рта. Прижимая кончик манжеты, продвигают ла­рингомаску вниз (если ларингомаска начнет поворачиваться наружу, ее следует удалить и переус­тановить);

б. Продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным паль­цем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки.
Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и
не опуститься в глотку;

в. Указательным пальцем, опираясь в место соединения трубки н маски продвигают ларинго­маску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располага­ется напротив верхнего пищеводного сфинктера

г. Придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку.

д-е. Раздувают манжету и фиксируют ларингомаску.

Рис. 8 Техника введения ларингеальной маски.