ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Сердечно-легочная реанимация

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Попытки оживления человека после наступления смерти имеют давнюю историю. В своих ранних формах реанимация, возможно, так же стара, как че­ловечество. В египетской мифологии Исида, богиня плодородия, воды и ветра, изображалась дышащей в рот своему мужу богу Осирису, тем самым, оживляя его. В Библии рассказывается, как пророк Елисей оживил умершего ребенка:

32.И вошел Елисей в дом, и вот ребенок умерший лежит на постели его.

33.И вошел и запер дверь за собою, и помолился Господу.

34.И поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам,и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка.

35. ...И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои.

(Ветхий завет, 4 Книга Царств, Глава 4)

В Средние века разработка вопросов оживления связана с именами А. Везалия (1514 -1564), который в своем классическом труде "De Humani Corporis Fabrica" (1513 г.) показал в экспериментах на животных, что проведение иску­сственной вентиляции легких (ИВЛ) воздухом под положительным давлени­ем через трахеостомическое отверстие восстанавливает деятельность сердца, а также Т. Парацельса (1493-1541), который впервые использовал кузнечные меха (1530 г.) в качестве импровизированного ручного респиратора для прове­дения ИВЛ при реанимации людей..

Важной вехой явилось создание в 1767 г. Голландского общества спасения утопающих, ставшего первой в мире организацией по реанимации лю­дей, которое дало старт для образования подобных обществ в других странах. Комплекс реанимационного пособия, использовавшегося в то время для спасе­ния утонувших состоял из: согревания пострадавшего, удаления воды, которая попала при заглатывании или дыхании, проведения дыхания "изо рта в рот" и вдувания табачного дыма в прямую кишку.

Начало эры общего обезболивания, послужило значительным стимулом для дальнейшего развития методов реанимации. Так, в 1874 г. норвежский анестезиолог Heiberg с целью предупреждения западения корня языка в гортаноглоточной области при проведении хлороформенного наркоза, предложил выдвигать вверх нижнюю челюсть, а в 1878 г. Esmarch в качестве дополнения к этому методу, предложил также проводить максимальное разгибание головы в шейной отделе. В Германии R. Boehm (1878 г.) провел реанимацию животных, с остановкой кровообращения вызванной передозировкой хлороформа, путем наружного (непрямого) массажа сердца, a Maass (1892 г.) применил этот метод на людях. В Норвегии К. Igelsrud (1901 г.) впервые провел прямой массаж сердца хирургияескому больному. В последующем, вплоть до 1960 г., прямой массаж сердца стал основным методом реанимации.

Открытый еще в 1890-х гг. адреналин, был впервые использован G.V. Crile и D.H. Dolley (1906 г.) в эксперименте для реанимации животных, однако только позже был подробно изучен механизм его действия в работах C.J.WIggers (1936 г.), J.S. Redding и J.W. Pearson (1963 г.), что позволило ввести ад­реналин в клиническую практику при проведении сердечно-легочной реани­мации (СЛР) в качестве препарата первой линии.

Электрическая дефибрилляция впервые была описана французскими фи­зиологами J.L. Prevost и F. Batelli (1900 г.), которые показали в экспериментах на собаках, что фибрилляция желудочков может быть устранена высоковольт­ным током. Пионером наружной дефибрилляции Н.Л. Гурвичем в 1938 - 1947 гг. было обосновано ее использование вначале в экспериментах на животных, а затем и клинической практике. Он доказал, что для дефибрилляции необходи­мо использовать не переменный, а постоянный ток в виде импульсного кон­денсаторного разряда. Данный принцип был им реализован в одном из первых дефибрилляторов для клинического применения ИД-1 ВЭИ, а в 1967 г. Н.Л. Гурвичем был изобретен дефибриллятор, использующий биполярный импульс (импульс Гурвича) - принцип, положенный сейчас в основу всех вы­пускающихся современных дефибрилляторов. Первую прямую дефибрилля­цию (с расположением электродов на открытом сердце) у человека в операци­онной выполнил C.S Beck (1947 г.), а первую наружную дефибрилляцию P.M. Zoll (1956 г.).

Первый автоматический респиратор для проведения ИВЛ был разработан R. Drager и начал промышлешю выпускаться в Германии в 1911 г. - это был ле­гендарный "Пульмотор". Он был снабжен баллоном с кислородом и применялся для дыхательной реанимации шахтерами и пожарными. Особен­ностью респиратора была регуляция цикла вентиляции по давлению. Своеоб­разным толчком, стимулировавшим разработку аппаратов для ИВЛ, стала эпидемия полиомиелита, разразившаяся в 1952 г. в Дании, а в 1953 г. в Шве­ции, вызвавшая необходимость протезирования функции внешнего дыхания у большого числа больных. В связи с чем, датским исследователем C.G. Engstrom был создан и начал промышленно производится одноименный аппа­рат для ИВЛ, в основе работы которого был положен новый принцип управления - объемом вентиляции. "Энгстрем - респиратор" стал прообразом всех современных респираторов и первым механическим аппаратом для ИВЛ, ко­торый начал широко применяться в клиниках всего мира.

Попытки оживления человека в подавляющем большинстве случаев носи­ли чисто эмпирический характер. Впервые в мире научное обоснование воз­можностей борьбы за жизнь человека, находящегося в пограничном со смертью состоянии дал гениальный ученый, надолго опередивший свое время - Владимир Александрович Неговский - создатель реаниматологии (термин, введенный им в 1961 г.). По собственной инициативе, в 1936 г. он добился соз­дания в Москве при институте нейрохирургии первого в мире научно-исследо­вательского центра по реанимации - Лабораторию специального назначения по проблеме "Восстановление жизненных процессов при явлениях сходных со смертью", которая была преобразована в последующем в современный инсти­тут общей реаниматологии РАМН. Он и его научная школа являются создате­лем всей патофизиологии терминальных состояний, позволившей затем в кли­нической практике доказать реальность и необходимость оживления людей при помощи мероприятий, названных им реанимационным комплексом. На фронтах Великой Отечественной войны ему и его бригаде удалось добиться успешного оказания реанимационной помощи у солдат, находившихся в состо­янии клинической смерти. Это позволило В.А. Неговскому обобщить весь по­лученный опыт как экспериментальных, так и клинических наблюдений в пер­вой в мире монографии по СЛР, которая была переведена на английский язык и издана в США - "Восстановление жизненных функций организма, находя­щегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти", изданной в 1943г. По его инициативе в 1956г. было открыто первое в Советском Союзе отделение реанимации, которое располагалось в Москве на базе больницы им. СП. Боткина, а в 1959 г. первые реанимационные бригады скорой медицинс­кой помощи.

В.А. Неговским и соавт. в 1972 г. было введено и обосновано понятие постреанимационной болезни.

Современный комплекс СЛР был создан работами другого патриарха реа­ниматологии - Питера Сафара (1961 г.), который показал в исследованиях на кураризированных добровольцах большую эффективность дыхания "изо рта в рот" в сравнении с наружными методами дыхания (1956 г.), разработал "трой­ной прием" на дыхательных путях и S-образный воздуховод (1958 г.), органи­зовал в 1958 г., первое в США отделение интенсивной терапии (intensive care unit - ICU), впервые обосновал необходимость разработки вопросов цереб­ральной реанимации и модификации СЛР в СЛЦР (1966 г.). Автор первого международного руководства по СЛЦР, которое выдержало 3 издания (1968, 1981, 1987 гг.), ставшего "золотым стандартом" на протяжении более чем 30 лет для врачей во всем мире. Основал (1979 г.) международный центр по реанима­ционным исследованиям, который носит сейчас его имя при Питтсбургском университете.

В настоящее время стандарты по СЛЦР разрабатывают: в США - Америка­нская Кардиологическая Ассоциация (American Heart Association - AHA), из­дающая рекомендации uo СЛР и неотложной кардиологической помощи (1966,1974,1980,1985,1992, 2000, 2005), в Европе - созданный в 1989 г. Евро­пейский Совет по Реанимации (European Resuscitation Council - ERC), кото­рый публиковал свои рекомендации в 1992, 1998, 2000 гт. В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации, в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легоч­ной реанимации.

С 1972 г. издается международный журнал по СЛЦР - "Resuscitation" {Ре­анимация), являющийся сейчас печатным органом ERC.

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Около 1/4 всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими, или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 000 случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов, при проведении патологоанатомических ис­следований, было отмечено отсутствие морфологических обоснований леталь­ных исходов у значительной части умерших. По образному выражению С. S. Beck - "Сердца этих больных были слишком хорошие, чтобы умереть, и необ­ходимо было дать им возможность для возобновления их работы". Этот прин­цип, в последующем перефразированный П. Сафаром в "сердце и мозг слиш­ком хорошие, чтобы умирать", лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР). Философия реанимации обра­щена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо при­чинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешнос­ти СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. В случае раз­вития стойкого вегетативного состояния, которое необходимо рассматривать как дефект СЛЦР, таким людям необходимо позволить достойно умереть, пос­кольку бессмысленное удлинение процесса умирания является неэтичным.

В настоящих методических рекомендациях приводятся современные изме­нения в программе СЛР у взрослых, базирующиеся на опубликованных реко­мендациях Европейского Совета по Реанимации 2005 г. (ERC2005),а также рекомендации по церебральной реанимации, основанные на литературных данных последних лет.