Регистрация ЭМГ в режиме введения иглы и покоя

Режим введения иглы требует полного расслабления мышцы, напряжение мышцы вызовет дополнительно наряду с активностью введения появление потенциалов двигательных единиц. Во избежание этого целесообразно успокоить больного, попросить его расслабиться. Активность введения иглы представляет собой группу негативных или позитивных спайков (табл. 13.). Активность введения появляется и при продолжении движения иглы после первичного ее введения или при перемещении ее в другую точку мышцы, так как является реакцией мышцы на механическое повреждение.

В норме амплитуда активности введения составляет 100-150 мкВ с постепенным нарастанием в начале и убыванием в конце. Активность введения длится около 0.5 секунды и прекращается сразу после окончания движения иглы (рис. 45 c, d). Активность введения на слух через колонку громкоговорителя напоминает звук царапанья иглы проигрывателя о пластинку или треск статического разряда.

При патологии активность введения может быть выражена в большей или меньшей степени и, кроме того, введение иглы может провоцировать спонтанную активность мышц (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций при денервации или миотонические разряды при миотонии). Снижение амплитуды и длительности активности введения обусловлено малым количеством мышечных волокон в мышце при фиброзе, атрофии (рис. 45 e, f). Повышение амплитуды и длительности активности введения отмечается при повышении возбудимости мышечных волокон (денервация, полимиозит) (рис. 45 a, b). В ряде случаев при денервации мышцы выраженная активность введения может переходить в разряд положительных острых волн или серию негативных спайков длительностью до минуты. Введение иглы может провоцировать появление спонтанной активности, которая появляется через некоторый временной промежуток после окончания активности введения.

Рис. 45. Активность введения (По J.Kimura, 1989).

a, b – усиление активности при полимиозите,

c, d – у здоровых испытуемых,

e, f – снижение активности при фиброзе.

Стрелкой указано начало перемещения иглы.

Режим регистрации игольчатой ЭМГ в покое (и после проведения провокационных проб) выявляет спонтанную активность мышечных волокон и двигательных единиц только при патологии.

В норме, в покое можно зарегистрировать потенциалы концевой пластинки при нахождении кончика иглы у двигательной пластинки, что сопровождается ощущением тупой распирающей болезненности в зоне нахождения иглы. В звуковой колонке этот потенциал вызывает звук гула морской раковины, поднесенной к уху. Это внеклеточная регистрация миниатюрных потенциалов концевой пластинки при спонтанном выделении в синаптическую щель квантов медиатора. Перемещение кончика игольчатого электрода в другое место приводит к исчезновению этой активности. Активность концевой пластинки представлена двумя видами: шумом концевой пластинки и спайками концевой пластинки (рис. 46).

Шум концевой пластинки представляет собой высокочастотные монофазные негативные колебания потенциалов частотой 100-200 Гц, амплитудой 10-50 мкВ, длительностью каждого колебания 1-2 мс. Спайки концевой пластинки похожи на регистрируемые при патологии потенциалы фибрилляций, однако являются двухфазными с первично негативной фазой за счет непосредственного расположения электрода у генератора активности. При трудности в дифференциации негативных спайков концевой пластинки с потенциалами фибрилляций необходимо учитывать следующие особенности:

1. Спайки концевой пластинки имеют только первично-негативную фазу, а потенциалы фибрилляций имеют чаще первично-позитивную и реже (при непосредственном расположении иглы у мышечного волокна) – первично негативную фазу. Регистрация в покое потенциалов с первично-позитивной фазой характерна исключительно для потенциалов фибрилляций и исключает потенциалы концевой пластинки.

2. Спайки концевой пластинки регистрируются только при непосредственном нахождении иглы у концевой пластинки мышцы, небольшое смещение иглы приводит к исчезновению спайков. На регистрацию потенциалов фибрилляций такое смещение иглы не сказывается.

Рис. 46. Активность концевой пластики (По J.Kimura, 1989).

a, b, c – спайки концевой пластинки,

d, e, f – сочетание спайков с шумом концевой пластинки,

g, h, i – шум концевой пластинки.

3. При регистрации спайков концевой пластинки возникает локальная неприятная распирающая боль, при регистрации потенциалов фибрилляций специфических ощущений не возникает.

4. Потенциалы фибрилляций возникают ритмично, а спайки концевой пластинки –неритмично.

Частота разрядов спайков 5-50 Гц, амплитуда 100-200 мкВ, длительность каждого спайка 3-4 мс (табл. 13).

При патологии в покое регистрируются, кроме потенциалов концевой пластинки, специфические виды активности:

· потенциалы фибрилляций,

· положительные острые волны,

· миотонические разряды,

· сложные повторяющиеся разряды, или псевдомиотонические разряды.

· потенциалы фасцикуляций,

· нейромиотонические разряды,

· миокимические разряды.

Потенциалы фибрилляций регистрируются в покое. Регистрация спонтанной активности, в том числе и потенциалов фибрилляций, осуществляется после введения иглы в каждую из 20 точек мышцы, до исследования произвольной активности, в течение 10-15 секунд, в состоянии расслабления (рис. 47).

Рис. 47. Спонтанная активность мышечного волокна (По J.Kimura, 1989).

a, b, c – положительные острые волны,

d, e, f – потенциалы фибрилляций,

I – передняя большеберцовая мышца 68-летнего больного с боковым амиотрофическим склерозом,

II – параспинальная мышца 40-летнего больного с радикулопатией.

Фибрилляции имеют длительность 1-5 мс, амплитуду 100-200 мкВ и достаточно ритмичную частоту разрядов 1-30 колеб/с, при усилении и прослушиваниии напоминают звук мнущегося целлофана (табл. 13).

Параметры потенциала фибрилляции идентичны параметрам потенциала мышечного волокна, что является подтверждением того, что генератором потенциала фибрилляций является мышечное волокно. Критерием наличия в исследуемой мышце потенциалов фибрилляций, как и положительных острых волн, является повторно воспроизводимая регистрация их не менее чем в 2 исследуемых точках мышцы. Увеличение амплитуды потенциалов фибрилляций (более 150 мкв), как и частоты их разрядов (до 50 колеб/с), происходит по мере углубления денервации.

Положительные острые волны, так же как и потенциалы фибрилляций, регистрируются при денервации мышц. Положительные острые волны представляют собой потенциал с резким позитивным отклонением (вниз) от изолинии и последующим медленным возвратом к изолинии (рис. 47). Длительность положительных острых волн составляет от 1.5 до 70 мс (среднее значение 11.0±10.6 мс), амплитуда - от 10 до 1800 мкВ (среднее значение 131±163 мкВ), частота ‑ от 1 до 30 колеб/с (табл. 13).

Для полуколичественной градации потенциалов фибрилляций и положительных острых волн используют следующую шкалу:

«+1» ‑ преходящие, но воспроизводимые потенциалы положительных острых волн после движения иглы (провокации). Редкие воспроизводимые потенциалы фибрилляций, регистрируемые в покое по крайней мере в 2 точках мышцы.

«+2» - редкие спонтанные потенциалы фибрилляций или положительных острых волн, регистрируемые в покое в более чем в 2 точках мышцы.

«+3» - наличие спонтанных потенциалов фибрилляций или положительных острых волн в любой точке мышцы.

Таблица 13

Виды ЭНМГ спонтанной активности и активности введения

Продолжение таблицы 13

ДЕ – двигательная единица,

МВ – мышечное волокно,

ПФ – потенциал фибрилляции,

ПОВ – положительная острая волна,

ПДЕ – потенциал двигательной единицы.

«+4» - наличие большого количества постоянных частых спонтанных потенциалов фибрилляций или положительных острых волн в любой точке мышцы.

Выявление потенциалов фибрилляций или положительных острых волн используется для диагностики:

· денервационного процесса,

· топики сегментарного поражения.

Появление потенциалов фибрилляций возникает только через 4 дня - 2 недели после денервации мышцы, о чем необходимо помнить при проведении исследования. Положительные острые волны появляются через 2-4 недели после возникновения потенциалов фибрилляций. Количество тех и других потенциалов денерваций нарастает в первые недели после денервации. Наряду с этим, длительность и амплитуда положительных острых волн возрастает, а параметры потенциалов фибрилляций чаще остаются прежними. Через 1 год после полной денервации потенциалы фибрилляций исчезают, а при частичной денервации могут оставаться многие годы. Положительные острые волны при полной денервации сохраняются более длительное время (более года). Денервационные потенциалы являются неотъемлимым ЭНМГ признаком денервации при поражении передних рогов спинного мозга, радикулопатии, полинейропатии, мононевропатии. Вместе с тем, потенциалы фибрилляций и положительные острые волны регистрируются, хотя и реже, и при мышечной дистрофии, полимиозите, заболеваниях с поражением синапса.

Миотонические разряды представляют собой повторяющиеся разряды мышечных волокон в виде положительных острых волн или негативных спайков с небольшим позитивным пиком (напоминают потенциалы фибрилляций). Однако миотонические разряды возникают не при денервации, а при нарушении трансмембранных ионных механизмов при таких заболеваниях, как врожденная миотония, дистрофическая миотония, врожденная парамиотония, гиперкалиемический периодический паралич, полимиозит. Миотонические разряды регистрируются только при провокации: движении иглы, после произвольного напряжения мышцы, перкуссии, причем перемещение иглы чаще вызывает разряд положительных острых волн, а произвольное сокращение провоцирует разряд негативных спайков. Частота разрядов - 20-100 колеб/с, амплитуда 10-1000 мкВ, а длительность разряда может составлять от 0.1 с до 10 с (табл. 13.). Специфическим свойством миотонических разрядов является постепенное нарастание амплитуды и частоты разрядов в пачке с последующим их убыванием, что сопровождается звуком «пикирующего бомбардировщика» или звуком ускорения и замедления работы двигателя мотоцикла (рис. 48).

Сложные повторяющиеся разряды, или псевдомиотонические разряды регистрируются в покое и при перемещении иглы у больных как с первично-мышечным поражением, так и с поражением периферического мотонейрона: при мышечной дистрофии, полимиозите, поражении передних рогов спинного мозга, радикулопатии, полинейропатии, микседеме и др. Сложными разряды названы в связи с их формой, которая является результатом эфаптической активации целой цепи мышечных волокон при наличии одного триггерного мышечного волокна. Сложная форма потенциала является комбинацией и суммацией положительных острых волн и спайков, напоминающих потенциалы фибрилляций (рис. 49).

Рис. 48. Миотонические разряды (По J.Kimura, 1989).

a, b, c – миотонические разряды положительных острых волн,

d, e, f – миотонические разряды негативных спайков с первичной позитивностью.

Рис. 49. Сложные повторяющиеся разряды (По J.Kimura, 1989).

a, b, c – сложные повторяющиеся разряды одно- и двухпиковых негативных спайков,

d, e, f – сложные повторяющиеся разряды групп негативных острых волн.

Форма сложных потенциалов в разряде повторяется. Внезапно форма потенциалов может меняться. Частота может составлять от 5 до 100 колебаний в секунду, но по сравнению с миотоническими разрядами, она не меняется, как и амплитуда потенциалов, которая составляет 50-1000 мкВ. В связи с этим звук сложных повторяющихся разрядов отличается от звука миотонических разрядов и напоминает звук пулеметной стрельбы. Сложные повторяющиеся разряды ритмичны, возникают и прекращаются внезапно. Длительность пачки чаще составляет меньше секунды - 50-100 мс (табл. 13.).

Потенциалы фасцикуляций являются электрическим проявлением сокращения одной двигательной единицы в условиях покоя без произвольного напряжения мышц. В этой связи чрезвычайно важным является контроль за состоянием расслабления мышцы. Параметры потенциала фасцикуляций (амплитуда, длительность, форма) соответствуют параметрам двигательных единиц (рис. 50).

Рис. 50. Потенциалы фасцикуляций (По J.Kimura, 1989).

a, b, c – полифазные длительные потенциалы фасцикуляций,

d, e, f – дуплет потенциалов фасцикуляций.

Произвольное легкое напряжение мышцы вызывает появление одиночных потенциалов двигательных единиц, таких же по форме и амплитуде, как и потенциалы фасцикуляций, однако потенциалы двигательных единиц произвольного напряжения отличаются от фасцикуляций более высокой частотой разрядов – 5-10 колебаний в 1 секунду. Потенциалы фасцикуляций повторяются аритмично с более низкой частотой, в среднем через 3.5 секунды. Возникновение потенциалов фасцикуляций связывают с раздражением или повышением возбудимости периферического мотонейрона на любом участке: тела мотонейрона (передние рога спинного мозга), аксона (корешки спинного мозга, сплетение, периферические нервы). Потенциалы фасцикуляций регистрируются при боковом амиотрофическом склерозе, сирингомиелии, полиомиелите, миелопатии, туннельном синдроме, тиреотоксикозе и др. заболеваниях. В ряде случаев потенциалы фасцикуляций регистрируются у здоровых людей. В этом случае их называют доброкачественными фасцикуляциями. Отличительной особенностью доброкачественных фасцикуляций является их более частый ритм – 1 колебание в секунду – и неизмененные параметры длительности и амплитуды в связи с отсутствием денервационно-реиннервационного процесса (табл. 13).

Нейромиотонические разряды – разряды двигательных единиц высокой частоты – 150-300 колеб/с, возникающие и прекращающиеся внезапно и длящиеся несколько секунд с постепенным убыванием по амплитуде после возникновения (рис. 51).

Рис. 51. Нейромиотонические разряды (По J. Kimura, 1989).

A – m.interosseus dorsalis I,

B – m.abductor digiti V.

В период нейромиотонических разрядов характерным является «звук гудения комара» за счет высокой частоты разрядов, которая практически не наблюдается ни при каких других разрядах. Нейромиотонические разряды провоцируются движением иглы, произвольным сокращением мышцы, но чаще возникают спонтанно. Спонтанное возникновение нейромиотонических разрядов, наряду с другими признаками, отличает их от миотонических разрядов, которые не возникают спонтанно (табл. 13). Источником генерации нейромиотонических разрядов является аксон. Нейромиотонические разряды приводят к безболезненному напряжению мышц, что наблюдается при нейромиотонии, или синдроме Исаакса, или длительной мышечной активности, или нейротонии. Клинически нейромиотонические разряды вызывают напряжение и частое подергивание групп мышечных волокон, напоминающее «рябь» на коже.

Миокимические разряды являются групповыми повторяющимися разрядами потенциалов двигательных единиц, приводящими к мышечным подергиваниям, которые в клинике называют миокимией. Мышечные сокращения напоминают червеобразные сокращения. Миокимические разряды могут быть 2-х типов: (1) короткие пачки потенциалов постоянной частоты 2-60 колеб/с в течение нескольких секунд, чередующиеся с периодами молчания, длящиеся также несколько секунд, (2) длительный период низкочастотных разрядов двигательных единиц (1-5 колеб/с) (табл. 13). Миокимические разряды возникают и прекращаются внезапно (рис.52).

Рис. 52. Миокимические разряды в виде групповых разрядов

двигательных единиц (По J. Kimura, 1989).

Миокимические разряды вызываются раздражением аксона с наиболее частым вовлечением лицевого нерва при ряде заболеваний: параличе Белла, синдроме Гийена-Барре, рассеянном склерозе, глиоме ствола. Гемифациальный спазм является вариантом миокимии (V.K.Nielsen, 1984).