Глава 2 Техника и методика ЭНМГ

ЭНМГ оборудование

Электронейромиограф - прибор для активации, регистрации и изучения биопотенциалов мышц и нервов. Используемые в последнее время компьютерные электронейромиографы имеют ряд преимуществ в регистрации, обработке, накоплении сигналов. Современные электронейромиографы состоят из электродов, соединительных проводов, предусилительного блока с аналого-цифровым преобразователем, усилителей, дисплея, компьютерного блока и стимулятора.

Электроды

Классификация электродов основана на нескольких классификационных факторах (табл. 10).

Таблица 10

Классификация ЭНМГ электродов

В более общем виде электроды делятся на регистрирующие, стимулирующие и заземляющие (рис. 38).

	Регистриующие игольчатые электроды		Регистриующие поверхностные электроды
	Коаксиальный (активная отводящая поверхность 0,07 мм2)		Прямоугольные пластинчатые (активная отводящая поверхность 50 мм2)
	Биполярный (активная отводящая поверхность 0,03 мм2)		Круглые пластинчатые, фиксированные на платформе (активная отводящая поверхность 20 мм2)
	Монополярный для регистрации ПДЕ (активная отводящая поверхность 0,25 мм2)		Чашечковый электрод (активная отводящая поверхность 50 мм2)
	Монополярный для регистрации сенсорных потенциалов (активная отводящая поверхность 2-5 мм2)		Поверхностный липкий электрод (активная отводящая поверхность 50-100 мм2)
	Электрод одиночного мышечного волокна (активная отводящая поверхность 0,0005 мм2)		Кольцевые электроды
	Макроэлектрод (активная отводящая поверхность 20 мм2)

Рис. 38. Виды электронейромиографических электродов.

	Стимулирующие		Заземляющие
	Поверхностный стимулирующий электрод		Заземляющий пластинчатый электрод
	Игольчатый стимулирующий электрод		Заземляющий ленточный электрод

Рис. 38. Виды электронейромиографических электродов (продолжение).

Фирма Медтроник Фанкшнл Диагностикс (МФД) является лидером в производстве высококачественных и наиболее надежных электродов для миографии и вызванных потенциалов мозга, которые применяются как в приборах производства фирмы МФД, так и в приборах других производителей.

Регистрирующие электроды предназначены для регистрации биопотенциалов. Они могут быть пластинчатыми (поверхностными, или накожными), кольцевыми, игольчатыми и проволочными.

Пластинчатые электроды, как правило, используются для отведения биоэлектрической активности с поверхности кожи, поэтому их часто называют поверхностными, или накожными электродами. Поверхностные электроды позволяют отводить биопотенциалы с поверхности кожи над двигательной точкой мышцы или над нервом. Форма пластинчатых электродов может быть круглой или прямоугольной, площадь 30-100 кв. мм, толщина от 1 до 3 мм. Часто поверхностные электроды фиксируются на изолирующей платформе с фиксированным расстоянием между ними равным 20 мм между центрами (биполярные электроды). Увеличение как площади, так и расстояния между электродами ведет к повышению амплитуды регистрируемых потенциалов. В связи с этим, для сравнения получаемых данных и для набора нормативных показателей в каждой лаборатории необходимо использовать стандартные электроды с фиксированной площадью и межэлектродным расстоянием. Для взрослых используются электроды размером 5х10 мм с фиксированным расстоянием 20 мм между их центрами. Электроды изготавливаются из нержавеющей стали или, лучше, из серебра (хлорсеребряные) для уменьшения их поляризации, т.е. накопления на их поверхности электрического заряда, и минимизации помех при регистрации ЭНМГ. Поверхностные электроды используются при регистрации поверхностной и стимуляционной ЭМГ. Причем в поверхностной ЭМГ используют биполярный метод регистрации, в этом случае электроды жестко фиксированы в колодке. В стимуляционной ЭМГ используют как биполярные, так и монополярные регистрирующие электроды. Монополярные электроды предназначены для монополярной регистрации, когда активный электрод находится над двигательной точкой мышцы или над нервом, т.е. в активной зоне генерации потенциала, а референтный электрод отнесен от точки регистрации на некоторое расстояние (на сухожилие мышцы или на 2-3 см от точки проекции нерва), т.е. находится вне зоны генерации потенциала. Согласно договоренности электрофизиологов, активным электродом считается тот электрод, под которым разность потенциалов является отрицательной. Условным обозначением активного электрода является знак «–», а референтного – знак «+». Обе пластины накожного биполярного регистрирующего электрода для регистрации потенциала сенсорного нерва обычно располагают над нервом с межэлектродным расстоянием до 4 см.

Кольцевые электроды являются вариантом поверхностных электродов и служат для регистрации сенсорных потенциалов антидромной методикой в стимуляционной ЭМГ.

Игольчатые регистрирующие электроды предназначены для отведения биопотенциалов в непосредственной близости от источника генерации потенциала – от мышечных волокон, двигательных единиц мышцы, нерва. Игольчатые электроды могут быть моно- и биполярные.

Монополярный игольчатый электрод представляет собой иглу диаметром около 0.5 мм, изолированную тефлоном на всем протяжении, кроме дистального конца 1-5 мм, площадь которого составляет 0.03-0.34 кв.мм. Разность потенциалов регистрируется между изолированным участком иглы, находящейся в непосредственной близости от генератора потенциала (нерв, мышца), и референтным электродом, роль которого может выполнять второй игольчатый электрод или накожный электрод, расположенный в зоне электрического молчания. Амплитуда и форма потенциалов, регистрируемых монополярным игольчатым электродом, зависит от места и расстояния, на котором находится второй регистрирующий монополярный электрод. Монополярный электрод используется для выявления спонтанной денервационной активности мышц, так как потенциалы, регистрируемые этим электродом, имеют большую амплитуду. Нестандартность получаемых данных при регистрации мышечной активности является основной причиной для предпочтения биполярных игольчатых электродов монополярным.

Одним из видов игольчатых биполярных электродов является коаксиальный электрод, представляющий собой полую иглу с находящимся в ней металлическим стержнем, который изолирован от нее специальным изолятором. В коаксиальном электроде регистрируется разность потенциалов между корпусом иглы и торцом ее стержня, площадь которого – 0.07 кв. мм. Корпус иглы является относительно референтным, а стержень иглы – активным. Все рутинные исследования, как правило, проводятся такими коаксиальными электродами. Длина электродов может быть разной - от 20 до 65 мм. Форма и амплитуда потенциалов от длины иглы не зависят. Основной спайк ПДЕ, регистрируемый концентрическим электродом, обусловлен регистрацией активности от 2-12 мышечных волокон в радиусе 0,5 мм.

Истинный биполярный игольчатый электрод отличается от коаксиального электрода тем, что внутри полой иглы проходят не один, а два стержня, между которыми регистрируется разность потенциалов. Биполярный игольчатый электрод позволяет отводить активность более локально, в связи с этим регистрируемая этими электродами активность имеет меньшую амплитуду. Биполярный и коаксиальный игольчатые электроды предназначены для регистрации потенциалов действия двигательных единиц. Биполярный игольчатый электрод предназначен для регистрации ПДЕ при сильном произвольном напряжении. Для регистрации потенциалов действия одиночного двигательного волокна и феномена джиттера используется электрод одиночного мышечного волокна (ОМВ). Электрод ОМВ внешне и по устройству похож на коаксиальный игольчатый электрод, однако отличается тем, что отводящая поверхность внутриигольчатого стержня находится не на кончике иглы, а на боковой поверхности иглы (3 мм от ее кончика) и имеет намного меньшую площадь - 0.0005 кв. мм. Разность потенциалов измеряется между корпусом и торцом стержня иглы. Электрод позволяет регистрировать потенциал одиночного мышечного волокна. Применяемая в последнее время методика макро-ЭМГ использует макроэлектрод, который является специальным монополярным активным электродом. Макроэлектрод похож на электрод ОМВ, отличие заключается в том, отводящей поверхностью иглы является активный неизолированный участок корпуса длиной 15 мм. Референтным электродом служит монополярный игольчатый электрод, расположенный на расстоянии 3 см от активного или поверхностный пластинчатый электрод. Для оценки потенциала действия только одной двигательной единицы, диаметр которой составляет около 15 мм, и исключения наслоений потенциала соседних двигательных единиц используется триггерный механизм для усреднения потенциала действия выбранной двигательной единицы. Функцию триггера выполняет возникающий потенциал действия одиночного мышечного волокна, который регистрируется стержневым электродом, площадью 0.0005 кв. мм, на боковой поверхности макроэлектрода.

Мультиэлектрод используют для оценки территории двигательных единиц, так как на его боковой поверхности находится несколько активных электродных выходов и один референтный – от соответствующих стержней в полости иглы. Канюля электрода является заземляющим электродом.

Проволочные электроды - биполярные регистрирующие электроды, вводятся в мышцу с помощью специальной канюли, которая затем извлекается. Эти электроды позволяют регистрировать ЭМГ при выполнении сложных движений. Регистрация осуществляется только торцовой поверхностью проволоки, так как на остальном протяжении она изолирована. Проволочные электроды используются в спортивной медицине, кинезиологии, так как позволяют безболезненно регистрировать активность мышц при движении. Недостатком проволочных электродов является возможность смещения кончиков электродов от регистрируемых двигательных единиц и возможность их обрыва.

Стимулирующие электроды, как и регистрирующие, могут быть пластинчатыми, игольчатыми, вилочковыми и кольцевыми. Пластинчатые электроды универсальны для регистрации и стимуляции. Для стимуляции достаточно глубоко расположенных нервных стволов используют вилочковые электроды или монополярные игольчатые электроды. Кольцевые электроды используют для стимуляции чувствительных нервов пальцев ортодромной методикой в стимуляционной ЭМГ.

Заземляющие электроды предназначены для выравнивания потенциала прибора и тела пациента с целью уменьшения синфазного напряжения помехи на входах усилителя. Хороший контакт заземляющего электрода с кожей (малое переходное сопротивление) снижает помехи в записи ЭМГ. Заземляющие электроды могут быть пластинчатыми или ленточными, последние удобны при наложении вокруг конечности. Заземляющий электрод называют еще нейтральным, он подсоединяется к гнезду «Gnd» на лицевой панели предусилителя. Гнездо «Gnd» не следует путать с гнездом заземления прибора на задней панели прибора.

Группа специальных электродов включает: уретральный, сфинктерный, вагинальный электроды и др.