Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение состоит из передних ветвей L4-S3 спинномозговых нервов. Крестцовое сплетение тесно связано с поясничным, что иногда позволяет рассматривать их как одно ­‑ пояснично-крестцовое. Крестцовое сплетение расположено в области крестцово-подвздошного сочленения (рис. 36).

Рис. 36. Пояснично-крестцовое сплетение (По B.J.Anson, 1963).

Нервы сакрального сплетения иннервируют мышцы задней поверхности бедра, мышцы голени и стопы, а также обеспечивают чувствительностью кожу задней поверхности бедра, голени и стопы (кроме медиальной поверхности голени).

Верхний ягодичный нерв (n.gluteus superior)

Нерв образован из передних ветвей L4-S1 спинномозговых нервов. Иннервирует m.gluteus medius et minimus, m.tensor fasciae latae, которые осуществляют отведение, частичное сгибание бедра и вращение его внутрь (рис. 37).

Нижний ягодичный нерв (n.gluteus inferior)

Формируется из передних ветвей L5-S2 спинномозговых нервов и иннервирует большую ягодичную мышцу (m.gluteus maximus), которая осуществляет разгибание бедра и вращение его кнаружи (рис. 37).

Задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior)

Чувствительный нерв, образован из ветвей S1-S3 спинномозговых нервов, иннервирует кожу нижней части ягодицы и задней поверхности бедра.

Седалищный нерв (n.ischiadicus)

Являясь самым длинным нервом, седалищный нерв формируется из передних ветвей L4-S3 спинномозговых нервов. Седалищный нерв, содержащий изолированные порции большеберцового и малоберцового нервов, выходит из большого седалищного отверстия, проходит по задней поверхности бедра, в подколенной ямке разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы. На задней поверхности бедра нерв отдает двигательные ветви к m.biceps femoris, m.semimembranosus, m.semitendinosus и, частично, к m.adductor magnus, осуществляя сгибание голени и, частично, приведение бедра (рис. 37).

Рис. 37. Схема иннервации мышц седалищным и большеберцовым

нервами (По Guarantors of brain, 1986).

A – верхний ягодичный нерв,

B – нижний ягодичный нерв,

C – седалищный нерв,

D – общий малоберцовый нерв,

E – большеберцовый нерв,

F – медиальный подошвенный нерв,

G – латеральный подошвенный нерв.

Локализация возможных повреждений нерва: 1 – тарзальный канал.

В связи с наличием изолированных порций в седалищном нерве, частичное его поражение может вызвать клинику либо перонеального, либо тибиального поражения, что необходимо дифференцировать с поражением перонеального и тибиального нервов. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый (L4-S3) и общий малоберцовый нерв (L4-S2).

Большеберцовый нерв (n.tibialis)

Нерв, называемый часто задним большеберцовым нервом, сформирован волокнами L4-S3 корешков, является медиальной ветвью седалищного нерва после разделения его на две части в подколенной ямке. Большеберцовый нерв является смешанным, иннервирует все мышцы задней поверхности голени, все мышцы стопы, кроме короткого разгибателя пальцев, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Он проходит посередине подколенной ямки, по выходе на заднюю поверхность голени отдает чувствительную ветвь – медиальный кожный нерв икры (n.cutaneus surae medialis), иннервирующий заднюю поверхность голени. На задней поверхности голени нерв проходит глубоко в мышцах, иннервируя m.gastrocnemius, m.soleus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus, m.plantaris, m.popliteus. Нерв становится поверхностным у верхнего края медиальной лодыжки, проходя за которой, под медиальным удерживателем сухожилий разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы. У медиальной лодыжки нерв отдает чувствительную ветвь – медиальную пяточную ветвь (r.calcaneus medialis), которая иннервирует кожу медиальной поверхности пятки, медиальной поверхности стопы и медиальной лодыжки. Медиальный подошвенный нерв (n.plantaris medialis) сопровождает на стопе одноименную артерию и иннервирует: m.flexor hallucis brevis, m.abductor hallucis, m.flexor digitorum brevis, mm.lumbricales I, кожу медиальной 2/3 подошвы, а также I, II, III и частично IV пальцы стопы. Латеральный подошвенный нерв (n.plantaris lateralis) переходит на латеральный край стопы и иннервирует: m.abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi, adductor hallucis, mm.interrosei plantares et dorsales, mm.lumbricales II-IV, кожу наружной 1/3 подошвы, V и частично IV пальца. Туннельное поражение нерва возникает в тарзальном канале (позади медиальной лодыжки).

Глубокий малоберцовый нерв (n.peroneus profundus)

Смешанный общий малоберцовый нерв (L4-S2), располагаясь поверхностно, проходит в латеральной части подколенной ямки по медиальному краю двуглавой мышцы бедра, на голени огибает головку малоберцовой кости и погружается вглубь малоберцовой мышцы, где разделяется на глубокую и поверхностную ветвь. Перед разделением нерв отдает кожную ветвь - латеральный кожный нерв икры (n.cutaneus surae lateralis), иннервирующий боковую поверхность голени. Глубокая ветвь малоберцового нерва проходит медиальнее и глубже поверхностного нерва, располагаясь на межкостной мембране между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. На передней поверхности голеностопного сустава нерв проходит поверхностно кнаружи от дорсальной артерии стопы, разделяясь на стопе на медиальную и латеральную ветви. Нерв на голени иннервирует медиальную группу мышц: m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.extensor hallucis longus. На дорсальной поверхности стопы медиальная ветвь иннервирует небольшой участок кожи между I и II пальцами, латеральная – короткий разгибатель пальцев (m.extensor digitorum brevis). Нерв контролирует функцию разгибания стопы (тыльное сгибание), частичное приведение и супинацию ее (m.tibialis anterior), разгибание пальцев стопы (m.extensor digitorum longus et brevis, m.extensor hallucis longus). Туннельное поражение нерва может возникать в области головки малоберцовой кости.

Поверхностный малоберцовый нерв (n.peroneus superficialis)

Нерв является ветвью общего малоберцового нерва, от которого он отделяется ниже головки малоберцовой кости. Нерв сформирован волокнами L4-S1, проходит латеральнее глубокой ветви малоберцового нерва между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m.peroneus longus et brevis), осуществляя их иннервацию. В нижней трети голени нерв расположен поверхностно и иннервирует кожу наружной поверхности голени и тыл стопы, кроме участка кожи между I и II пальцами. Двигательная функция, контролируемая нервом, позволяет сгибать стопу (подошвенное сгибание), пронировать и отводить ее. Туннельное поражение нерва может возникать в области головки малоберцовой кости.

Икроножный нерв (n.suralis)

Образуется соединением медиального и латерального икроножных нервов, содержит чувствительные волокна S1-S2 корешков. Икроножный нерв является чувствительным нервом, поверхностно расположен на нижней трети задней поверхности голени, у задне-нижней границы латеральной лодыжки и наружной поверхности стопы. Нерв иннервирует задне-наружную поверхность голени, наружную поверхность стопы и V пальца. Относительно большие размеры, незначительные изменения чувствительности при поражении нерва являются основанием для использования именно этого нерва для биопсии в сложных диагностических случаях. Икроножный нерв легко доступен для исследования проводимости и амплитуды потенциала чувствительного нерва при полинейропатиях.