Стационарная акушерская помощь 2 страница

Вблизи пеленального стола размешают тумбочку с лотковыми или электронными весами. Использование последних имеет большое значение для взвешивания новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорожденному необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

а) баллончик или особое приспособление либо специальный катетер;

б) катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;

в) желудочные зонды № 8;

г) тройники;

д) электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для искусственной вентиляции легких:

а) источник кислорода;

б) ротаметр;

в) увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

г) соединительные кислородные трубки;

д) саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

е) лицевые маски;

ж) аппарат для механической искусственной вентиляции легких.

Оборудование для интубации трахеи:

а) ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорожденных;

б) запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

в) эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

г) проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:

а) адреналина гидрохлорид в разведении 1:10 000;

б) альбумин;

в) изотонический раствор натрия хлорида;

г) раствор гидрокарбоната натрия 4 %;

д) стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:

а) шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;

б) иглы диаметром 25, 21, 18 G;

в) пупочные катетеры № 6, 8;

г) спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи понадобятся часы с секундной стрелкой, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1—1,5 см, фонендоскоп.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакетами вторичной обработки пуповины, пипетками и ватными шариками (для вторичной профилактики гонобленнореи), наборами для пеленания детей, а также медальонов и браслетов, собранными в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2—3 ватных шарика, лента для измерения новорожденного.

В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3 пеленки и одеяло.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин для купания детей, емкости с антисептиками для обработки рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а также раствор хлорамина 0,5 % в плотно закрытой темной бутыли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5 % и ветошь для дезинфекционной обработки пеленального стола, весов и кроваток перед каждым новым пациентом. Кастрюля с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеленального стола.

Там же устанавливают лоток для использованного материала и катетеров.

Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалетной (детской) комнате осуществляется акушеркой, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины.

Среди известных методов этой обработки предпочтение, пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации ее по системе AB0, объемной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжелом состоянии новорожденных на пуповину целесообразно накладывать шелковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко быть использованы для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть струей теплого раствора перманганата калия в разведении 1:10 000.

После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и производят антропометрические измерения.

Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорожденного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч, после чего акушерка проводит вторично профилактику гонобленнореи и переводит его в отделение для новорожденных.

Общий объем коечного фонда отделений новорожденных составляет 102—105 % от акушерских послеродовых коек.

Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.

В физиологическом отделении наряду с постами для здоровых новорожденных выделяют пост для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной беременности, имеющие клинику резус и групповой сенсибилизации.

В неспециализированных родильных домах число коек для такого поста соответствует 15 % от числа коек послеродового отделения.

В составе поста для недоношенных детей целесообразно создать палату для интенсивного ухода на 2—3 койки.

В физиологическом отделении для здоровых матерей и новорожденных может быть организован пост совместного пребывания «мать и дитя».

Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно быть не менее 20 % от общего числа коечного фонда в стационаре.

В обсервационном отделении находятся дети, рожденные в нем, поступившие в родовспомогательное учреждение с матерью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещаются новорожденные, переведенные из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, а также дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутробной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1—3 койки. Перевод из него детей в детские больницы осуществляется после уточнения диагноза.

Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день установления диагноза.

Принципиально важно в отделении новорожденных выделить отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), для хранения вакцины БЦЖ, для хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря.

Сестринские посты отделений новорожденных целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским, в одной палате помешают детей одного и того же возраста (допускается разница в сроке рождения до 3 сут).

С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливаются стол для медицинской сестры, два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья.

Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорожденных и родильниц.

Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода.

В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пределах 22—24 °С, относительную влажность 60 %.

Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорожденных, как, впрочем, и во всем акушерском стационаре, является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала, учитывая преобладание в последние годы среди госпитальных штаммов грамотрицательной флоры.

Важным элементом, уменьшающим возможность инфицирования новорожденных, является работа персонала в резиновых перчатках.

В последнее время менее жесткими стали требования в отношении масочного режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при проведении инвазивных манипуляций.

Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарно-эпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.

Очень важным элементом работы отделения новорожденных является проведение тотального скрининга на фенилкетонурию и на гипотиреоз.

На 4—7-й день жизни здоровым доношенным новорожденным необходимо провести первичную противотуберкулезную вакцинацию.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшем пуповинном остатке, положительной динамике массы тела мать с ребенком может быть выписана домой на 5—6-е сутки после родов.

1.2.3. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре

Зарубежный опыт и логика развития событий подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства — перинатальным центрам.

Эта форма представляется наиболее прогрессивной и перспективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях, где концентрируются беременные высокого риска и, следовательно, транспортировка осуществляется in utero, начинается на уровне плода и продолжается непосредственно после рождения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта организационная мера позволяет более чем в 2 раза снизить смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.

Известно также, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в 1-е сутки жизни.

Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой проблеме заключается в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни.

Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г., тем не менее наибольшие возможности для ее эффективного осуществления имеются в перинатальном центре.

При оказании первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:

1) прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;

2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;

3) восстановление свободной проходимости дыхательных путей;

4) восстановление адекватного дыхания;

5) восстановление адекватной сердечной деятельности;

6) введение медикаментов.

Процесс подготовки включает в себя:

1. Создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале и в операционной не ниже 24 °С и установка источника лучистого тепла, заранее нагретого).

2. Подготовку реанимационного оборудования, размещенного в операционной и доступного для использования при первой необходимости.

Объем первичной помощи и реанимации зависит от состояния ребенка сразу после рождения.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий необходимо оценить выраженность признаков живорожденности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех указанных четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.

Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ему необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

Реанимационные мероприятия заключаются в следующем. После фиксации времени рождения ребенка, помещения его под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой новорожденному придают положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полости, затем носовых ходов. При использовании электроотсоса разрежение не должно превышать 0,1 атм. (100 мм рт. ст.). Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежание асфиксии. Если околоплодные воды окрашены меконием, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоскопию и санировать трахею через интубационную трубку. Через 5 мин после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимого из желудка.

Далее производится оценка дыхания. В благоприятном варианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позволяет оценить частоту сердечных сокращений. Если она выше 100 уд/мин, оценивается окраска кожных покровов. В случае цианотичности кожи проводится ингаляция кислорода и продолжается наблюдение за новорожденным.

Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо провести искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу» 100 % кислородом в течение 15—30 с. Такое же мероприятие проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной брадикардии (число сердечных сокращений менее 100 уд/мин).

В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна, но она противопоказана при подозрении на диафрагмальную грыжу.

Маску накладывают на лицо ребенка таким образом, чтобы верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя — на подбородок. После проверки герметичности наложения маски необходимо сжать мешок 2—3 раза всей кистью, наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Если экскурсия последней удовлетворительна, необходимо приступить к проведению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40 уд/мин (10 вдохов за 15 с).

В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция легких продолжается более 2 мин, следует ввести в желудок через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура). Глубина введения равна расстоянию от переносицы до мочки уха и далее — до мечевидного отростка.

С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходимо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фиксируют лейкопластырем на щеке ребенка и оставляют открытым на весь период масочной вентиляции легких. При сохранении вздутия живота после завершения искусственной вентиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвидации признаков метеоризма.

При двусторонней атрезии хоан, синдроме Пьера Робена, невозможности обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в ходе масочной вентиляции следует использовать воздуховод, который должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на губах ребенка.

Если после первичной масочной вентиляции число сердцебиений больше 100 уд/мин, то следует дождаться спонтанных дыхательных движений, после чего прекратить искусственную вентиляцию легких.

При брадикардии ниже 100, но выше 80 уд/мин масочная искусственная вентиляция легких должна проводиться в течение 30 с, после чего вновь оценивают число сердечных сокращений.

При брадикардии ниже 80 уд/мин наряду с масочной искусственной вентиляцией легких необходимо проводить непрямой массаж сердца в течение тех же 30 с.

Непрямой массаж сердца может быть проведен одним из двух способов:

1) с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;

2) с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку пациента.

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,5—2,0 см и частотой 120 уд/мин (два сжатия в секунду).

Искусственная вентиляция легких во время массажа сердца проводится с частотой 40 циклов в 1 мин. При этом сжатия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха при соотношении «вдох / нажатия грудины» — 1:3. При проведении непрямого массажа сердца на фоне масочной искусственной вентиляции легких обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.

Если после очередного контроля за частотой сердцебиений, сохраняется брадикардия менее 80 уд/мин, показаны интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и введение эндотрахеально 0,1—0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.

Если при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку имеется возможность контролировать давление в дыхательных путях, то первые 2—3 вдоха следует выполнять с максимальным давлением на вдохе 30—40 см вод. ст. В дальнейшем давление на вдохе должно составлять 15—20 см вод. ст., а при мекониальной аспирации 20—40 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха — 2 см вод. ст.

Через 30 с вновь проводится контроль за частотой сердечных сокращений. Если пульс чаще 100 уд/мин, непрямой массаж сердца прекращается, а ИВЛ продолжается до появления регулярного дыхания. В том случае, когда пульс остается менее 100 уд/мин, ИВЛ и непрямой массаж сердца продолжаются и катетеризируется пупочная вена, в которую вводится 0,1—0,3 мл/кг адреналина в разведении 1:10 000.

Если брадикардия сохраняется и имеются признаки гиповолемии при продолжающихся искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца, необходимо начинать внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида или 5 % альбумина в дозе 10 мл/кг, а также 4 % раствора гидрокарбоната натрия из расчета 4 мл/кг в 1 мин. При этом скорость введения — 2 мл/кг в 1 мин (не быстрее чем за 2 мин).

Применение гидрокарбоната натрия целесообразно только на фоне адекватной ИВЛ при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. При острой интранатальной гипоксии его введение не оправдано.

Реанимацию в родильном зале прекращают, если в течение 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

Положительный эффект от реанимационных мероприятий, когда в течение первых 20 мин жизни восстанавливаются адекватное дыхание, нормальная ЧСС и цвет кожных покровов, служит основанием для прекращения реанимации и перевода ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации для последующего лечения. Туда же переводятся и пациенты с неадекватным самостоятельным дыханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом. При этом искусственная вентиляция легких, начатая в родильном зале, не прекращается. В отделении реанимации и интенсивной терапии проводят комплексное лечение по принципам интенсивной посиндромной терапии.

Как правило, основную массу пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии составляют маловесные, недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также доношенные дети в критическом состоянии, при котором утрачена или значительно нарушена одна или несколько жизненно важных функций организма, что требует либо их искусственного восполнения, либо существенной терапевтической поддержки.

Расчеты показывают, что на каждую 1000 беременностей, завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь требуется в среднем 100 новорожденным. Потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80—85 % и продолжительности пребывания на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1000 живорожденных детей.

Существует и другой вариант расчета в зависимости от численности населения: при населении 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 и 1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорожденных составляет соответственно 4; 8; 11; 15 и 22, а во врачах для оказания круглосуточной помощи — 1; 1,5; 2; 3; 4. Опыт показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные, маломощные отделения реанимации и интенсивной терапии.

Оптимальный коечный состав 12—20 мест, при этом одна треть — реанимационные и две трети — интенсивные койки.

При организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных должен быть предусмотрен следующий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы, изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного, сестринского персонала, для родителей и для хранения медицинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны, а также зоны для обработки и проверки работоспособности аппаратуры.

Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты для движения аппаратуры и посетителей.

Современные нормативы площади на одно реанимационно-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м². В оптимальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м² площади на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и расходного материала.

Основой лечебного места служит инкубатор — минимум 1,5 л на одно место для пациента. Соотношение стандартных и интенсивных (серво-контроль, двойная стенка) моделей инкубаторов 2:1.

Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит из респиратора для длительной ИВЛ, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насосов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дренирования плевральных полостей, заменного переливания крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-»бабочек» и подключичных катетеров.

Кроме того, в отделении должны быть реанимационный стол с источником лучистого тепла и сервоконтролем, компрессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные установки.

В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабочее место входят:

1) монитор слежения за частотой сердцебиения и дыхания;

2) монитор для контроля артериального давления;

3) монитор для транскутанного определения напряжения кислорода и углекислого газа в крови;

4) пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом;

5) температурный монитор.

Необходим также общий на отделение набор диагностических приборов, включающий транскутанный билирубинометр (типа «Билитест-М») для определения и мониторирования уровня билирубина бескровным способом, прибор типа «Билимет» для определения билирубина микрометодом в крови, аппараты для определения КОС, электролитов, глюкозы, гематокритную центрифугу, портативный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат, трансиллюминатор.

Важным элементом организации отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Минимальное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, пост врачебный (4,75 ставки) — на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) — на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории.

Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки 5 ставок врача; на 8 — 7,5; на 11 — 10; на 15 — 15; на 22 - 20 врачей.

Соотношение медицинских сестер к больным, находящимся в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих интенсивной терапии, 1:3. На 20 реанимационно-интенсивных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмотреть так называемую кофейную медицинскую сестру, которая в случае необходимости может подменить свою коллегу при ее кратковременных вынужденных отлучках.

Показания к поступлению в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

1. Респираторные нарушения (синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспирация, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, пневмония).

2. Низкая масса тела при рождении (2000 г и менее).

3. Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и вирусной этиологии.

4. Тяжелая асфиксия при рождении.

5. Судорожный синдром, церебральные нарушения, включая внутричерепные кровоизлияния.

6. Метаболические нарушения, гипогликемия, электролитные нарушения и др.

7. Сердечно-сосудистая недостаточность. При указанных ситуациях речь, как правило, идет о пациентах, состояние которых определяется как тяжелое или критическое.

Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда имеется достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и новорожденного при предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами соматических и неврологических заболеваний.

Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.

Как известно, большую долю в структуре перинатальной заболеваемости и смертности составляет патология, которая в отчетной документации формулируется как «внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении». Другими словами, у большинства больных новорожденных наблюдается симптомокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому включение невропатолога в штат отделения интенсивной помощи новорожденным становится совершенно необходимым.

Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорожденных, оставшихся живыми в экстремальных условиях патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии доношенных и недоношенных новорожденных, откуда большая часть пациентов уходит домой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника перинатального центра, завершая цикл оказания перинатальной помощи.

1.2.4. Перинатальная смертность

Объективная информация об уровне и структуре перинатальной патологии и ее динамике является основой для сравнительного анализа состояния здоровья новорожденных, а также планирования материальных и кадровых ресурсов при осуществлении необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. К перинатальной патологии принято относить патологические состояния плода и новорожденного, выявленные в перинатальном периоде независимо от срока их возникновения.

Для получения сопоставимых статистических данных при изучении указанного вида патологии необходимы единые методические подходы к их учету. Одним из инструментов обеспечения сопоставимости материалов о здоровье населения, распространенности отдельных видов патологии как в пределах одной страны, так и в международном масштабе, является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1995).

В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным XVI классом — «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»; в ней содержатся также стандарты и требования к регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

Для международной сопоставимости страны должны представлять в ВОЗ статистические данные, в которых числитель и знаменатель всех показателей и соотношений ограничивается только плодами и младенцами с массой тела 1000 г и более; при отсутствии информации о массе указывают срок беременности (28 полных недель) или длину тела (35 см от верхушки темени до пяток). Потери рожденных с массой тела 500—999 г рекомендовано учитывать на уровне национальной статистики.

Российская Федерация, выполняя данные рекомендации, представляет информацию, содержащуюся в отчетной статистической форме учреждений родовспоможения № 32. При учете перинатальных потерь государственная статистика руководствуется приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 г.

Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.

Для разработки мер профилактики перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде; инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.; поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей беременностью, и др.). Детальные группировки перинатальной патологии необходимы для углубленного изучения ее отдельных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая травма скелета и др.).

Для отражения многофакторности перинатальной патологии при ее анализе целесообразно создавать перекрестные таблицы, в которых по вертикали обозначают факторы материнского происхождения, осложнения беременности, родов, послеродового периода; по горизонтали — поражения плода и новорожденного. Влияние длительности беременности, особенностей физического развития плода при указанном перекрестном сочетании материнских и плодовых поражений можно отразить в таблицах, построенных отдельно для доношенных, недоношенных, маловесных, в соответствии с гестационным сроком и т. д.