Стационарная акушерская помощь 4 страница

Другая важная характеристика систем помощи во время беременности — преемственность помощи. В Европе значительное большинство систем рассматривают беременность, роды, послеродовой период как три отдельные клинические ситуации, требующие применения разнообразных клинических специальных знаний, использования разного медицинского персонала и различных клинических учреждений. Поэтому почти во всех странах нет преемственности помощи, оказываемой во время беременности и родов, т. е. беременную ведет один специалист, а роды — другой, ранее ее не наблюдавший. Более того, смена персонала через каждые 8 ч работы также не обеспечивает непрерывности и преемственности помощи и в ходе родов.

Рис. 1.2. Перинатальная помощь в РФ и США. 1 - Россия; 2 - США.

В Нидерландах — развитой европейской стране с высокоорганизованной системой обслуживания родов на дому (36 %) — показатель смертности матерей и новорожденных самый низкий. Наблюдение за беременными с низким риском и роды на дому проводят акушерка и ее помощница, которая ассистирует при родах и остается в доме на 10 дней, чтобы помочь родильнице.

В большинстве европейских стран для регистрации связи между помощью во время беременности и помощью при родах акушеркой либо врачом ведется стандартизированная история беременности. Этот документ хранится у беременной, которая привозит его с собой на роды.

В Дании закон разрешает роды на дому, но некоторые округа добились разрешения на отступление от правила в связи с нехваткой акушерок. Роды без помощи профессионально подготовленного лица являются противозаконными в Великобритании и Швеции. В Северной Америке роды на дому без соответствующей помощи не являются нелегальными.

В США в 1995 г. материнская смертность составила 7,1 на 100 000 живорожденных. Основными причинами ее были: осложнения послеродового периода (2,4 или 33,8 %), другие причины (1,9 или 26,7 %), гестоз беременных (1,2 или 16,9 %), кровотечения (0,9 или 12,7 %), внематочная беременность (0,5 или 7 %).

Наибольший объем пренатальной помощи приходится на I триместр беременности (рис. 1.2).

В развивающихся странах уровень материнской смертности колеблется от 500 до 1000 на 100 000 живорожденных. Наряду с низким социально-экономическим уровнем жизни населения в этих странах свыше ²/₃ всех родов принимается неподготовленным персоналом. Женщины с высоким уровнем риска во время беременности, родов и в послеродовом периоде не имеют доступа к современной медицинской помощи или обеспечены ею недостаточно. Основная часть медицинского персонала в этих странах сосредоточена в центральных городах. В сельских районах из-за отсутствия персонала и экономических проблем беременные женщины предпочитают повитух, услуги которых включают наряду с помощью и соблюдение традиционных обрядов при родах. В связи с высокими репродуктивными потерями ВОЗ продолжает уделять большое внимание материнской смертности, о чем свидетельствуют ее периодические публикации.

С целью профилактики и снижения материнской заболеваемости и смертности ВОЗ осуществляет программу исследований «Безопасное материнство», выработанную на конференции в Найроби в феврале 1987 г. Инициативы «Безопасного материнства» представляют программу детального исследования, которое включает как улучшение существующего здравоохранения, так и использование новых технологий. Это — не долгосрочная программа и не фундаментальное исследование, а преимущественно аналитическое исследование на основе существующих методов с выявлением возможностей получения пре-, интра- и постнатальной помощи. При исследовании предусматривается достижение 3 целей: уточнение числа случаев материнской смерти, анализ ее причин и изучение условий жизни умерших матерей в сравнении с контрольной группой.

Учитывая, что значительное число женщин в развивающихся странах умирают дома или по пути в больницу, карта по анализу случаев материнской смерти рассчитана на ее заполнение интервьюером. Она включает 72 пункта и состоит из следующих разделов: социально-гигиеническая характеристика женщины, жилищно-бытовые условия, вредные привычки, паритет родов, применяемые методы контрацепции. Следующие разделы посвящены косвенному выявлению имевшейся ранее и возникшей во время беременности экстрагенитальной и акушерской патологии. Выясняются следующие вопросы: были ли боли и их локализация, кровотечение из половых путей, температура тела, рвота, расстройства стула, изменение цвета кожных покровов, цвета кала, нарушение мочеиспускания, отеки, одышка, эпилепсия в анамнезе, повышение артериального давления, перенесенные операции, принимала ли медикаменты и какие во время последней беременности, как долго болела женщина до наступления смерти, посещала ли врача во время болезни, была ли она беременна, когда умерла.

Для заполнения этих карт создаются бригады интервьюеров, прошедших специальную подготовку. Бригада посещает все больницы в изучаемом районе, в которых собирает информацию о всех случаях смерти женщин репродуктивного возраста (15—49 лет) за установленный временной период. Чтобы выявить тех женщин, которые умерли по причинам, связанным с беременностью и родами, профессиональные работники изучают медицинские карты и истории болезни.

В сельской местности бригада исследователей изучает документацию и выписывает все случаи смерти женщин детородного возраста в изучаемом периоде, а также опрашивает персонал медцентров. Затем члены бригады обходят семьи умерших женщин и обстоятельно опрашивают членов семьи (преимущественно мужа) о причинах смерти. Интервьюеров интересуют случаи смерти женщин во время беременности или спустя 42 дня после ее окончания. Таким образом, бригады посещают все деревни и поселения, обслуживаемые медцентрами первичной медико-санитарной помощи. Они проводят беседы с такими компетентными лицами, как лидеры общин, школьные учителя, медицинские работники, традиционные повитухи и работодатели, у которых выясняют причины смерти женщин репродуктивного возраста. Кроме того, опрашивают школьников, которые оказываются весьма полезным источником информации.

Заполненные опросные листы анализирует акушер-гинеколог, который дифференцирует акушерские и клинические причины смерти, определяет, была ли смерть предотвратимой, и указывает по возможности какие меры следует предпринимать в подобных случаях. Таким образом, обстоятельный опрос популяционных групп и изучение соответствующей документации в учреждениях здравоохранения показывают, что число случаев смерти матерей значительно превышает то, которое представляют официальные учреждения, т. е. больничная статистика в развивающихся странах, на основе которой вычисляются показатели материнской смертности, не всегда является репрезентативной для всей популяции. Кроме того, неизвестно, сколько женщин умирают после произведенных абортов. Во многих развивающихся странах более 50 % всех случаев смерти женщин детородного возраста приходится на материнскую смертность.

Имеющаяся информация показывает, что большинство женщин умирают в родах потому, что не получали никакой пренатальной помощи (они многодетны, из-за материальной необеспеченности боятся идти в госпиталь, не могут позволить себе транспортировку на роды, не знают об угрожающем состоянии и необходимости лечения). Лечебные учреждения этих стран недостаточно обеспечены кровью, медикаментами, крупные госпитали размещены в городах. Роды ведут неквалифицированные акушерки. Многие женщины не имеют доступа к службам планирования семьи и потому вынуждены прибегать к подпольному аборту, чтобы прервать нежелательную беременность. Основной причиной перечисленных факторов, как считают исследователи, является низкий санитарный уровень населения. В связи с этим в данном регионе нужна постоянная кропотливая санитарно-просветительная работа с каждой женщиной детородного возраста, которой следует разъяснять важность дородовой помощи и необходимость обращения в женскую консультацию на ранних сроках беременности.

Причины материнской смертности в сельских районах развивающихся стран те же, что и в начале века в индустриальных государствах, — кровотечения, сепсис, эклампсия, разрыв матки.

Структура причин материнской смертности в мире, определяемая развивающимися странами, весьма стабильна на протяжении последних лет: ежегодно более 130 тыс. матерей умирают от акушерских кровотечений, 130 тыс.— от сепсиса, ПО тыс.— от эклампсии, 80 тыс.—от абортов, разрывов матки, эмболии околоплодными водами, 80 тыс. — от экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями являются: гипертензионные состояния —у 75 тыс., анемия, а также инфекционные заболевания, гипотиреоидизм, синдром Шихена — у 50 тыс. Доказана смерть 50 тыс. женщин вследствие медицинских ошибок.

Таким образом, снижение материнской смертности в развивающихся странах будет связано с улучшением социально-экономического положения этих стран, повышением санитарной культуры населения, развитием акушерской помощи, с приближением ее к населению, особенно на селе.

В Европейском регионе с низким уровнем материнской смертности программы по изучению ее причин носят иной характер: они направлены на улучшение учета беременных органами официальной статистики и медицинскими учреждениями, а также выяснение времени смерти по срокам гестации; обстоятельств и технологии, не обеспечивающих благополучный исход.

ВОЗ продолжает расширять свое техническое, координационное и общее руководство в области разработки глобальной и национальных стратегий охраны материнства. По мнению экспертов ВОЗ, профилактике и снижению материнской смертности способствовали бы следующие меры: улучшение антенатального и послеродового ухода, повышение квалификации медицинского персонала, улучшение материально-технической базы родовспомогательных учреждений, службы крови, службы планирования семьи; организация правильной транспортировки беременных, обеспечение средствами коммуникации, легализации аборта, полная регистрация и детальный анализ всех случаев материнской смерти.

Рис. 1.3. Материнская смертность в Российской Федерации