Абсолютное число; 2 — показатель на 100 000 родившихся живыми.

ВОЗ наметила следующие национальные, межнациональные и региональные мероприятия с целью снижения материнской смертности в регионах Земли.

Странам Африки ВОЗ будет оказывать оперативную поддержку на национальном уровне, совершенствуя навыки персонала в области ситуационного анализа, разработки районных планов действий, мониторинга и периодической оценки деятельности служб;

ВОЗ будет способствовать обучению персонала на районном и коммунальном уровнях методам управления, мобилизации общественности и пользования технологии здравоохранения.

В странах Америки первостепенное значение будет придаваться санитарному просвещению, совершенствованию мер по антенатальной и интранатальной помощи.

ВОЗ будет поддерживать на национальном уровне усилия стран Юго-Восточной Азии, направленные на снижение материнской заболеваемости и смертности.

В европейских странах будут разрабатываться программы планирования семьи и консультативных служб, способных снизить число абортов, и внедряться современные технологии.

ВОЗ будет поддерживать страны Восточного Средиземноморья в создании мониторинга и оценки служб охраны материнства и детства и планирования семьи с целью усовершенствования управления ими на принципах первичной медико-санитарной помощи. Усилия будут сосредоточены на обучении различных категорий персонала здравоохранения, особенно повитух.

В западной части Тихого океана особое внимание будет уделено предупреждению материнской смертности, применению таких методов, как ведение карт наблюдения за беременными по месту жительства с учетом их принадлежности к различным группам риска.

Таким образом, проблема материнской смертности продолжает сохранять свою актуальность и требует внимания к разработке мер по ее снижению с учетом социально-экономического развития и уровня развития медицинской помощи. И это в полной мере относится к Российской Федерации.

По данным Госкомстата России, за последние 5 лет показатель материнской смертности снизился на 27,2 % (с 44,2 % в 1999 г. до 31,9 % в 2003 г. на 100 тыс. родившихся живыми), а абсолютное число материнских потерь уменьшилось на 74 случая (с 537 до 463 случаев соответственно). Абсолютное число случаев материнской смерти после абортов за этот период снизилось более чем на 40 % — со 130 до 77 случаев соответственно (рис. 1.3).

По данным Госкомстата России, структура причин материнской смертности в 2003 г. в Российской Федерации практически не изменилась. По-прежнему более половины материнских потерь (244 случая — 52,7 %) определяются тремя ведущими причинами: абортами (77 случаев — 16,6 %), кровотечениями (107 случаев —23,1 %) и токсикозами беременности: 60 случаев — 13,0 % (табл. 1.10).

Из числа умерших более 7 % умирают в возрасте 15—19 лет (2,4 % в возрасте 15—17 лет и 5 % в возрасте 18—19 лет), что составляет 11 и 23 случая материнской смерти соответственно.

Показатель материнской смертности на 100 000 родившихся живыми по федеральным округам (табл. 1.11) колеблется более чем в 2 раза — от 20,7 в Северо-Западном федеральном округе до 45,5 в Дальневосточном федеральном округе (Российская Федерация 31,9). В 2003 г. по сравнению с 2002 г. снижение показателя материнской смертности отмечается в 6 округах Российской Федерации — от 1,1 % в Дальневосточном федеральном округе до 42,8 % в Уральском федеральном округе, за исключением Сибирского федерального округа, где отмечен рост показателя материнской смертности на 26,0 %.

Таблица 1.10. Материнская смертность (МС) и ее причины (данные Госкомстата России)

Таблица 1.11. Материнская смертность в Российской Федерации по федеральным округам в 2002—2004 гг.

Таблица 1.12. Показатель материнской смертности по субъектам Российской Федерации в 2003 г.

(по данным Госкомстата России)

В 2003 г., по данным Госкомстата России, материнская смертность не зарегистрирована на 12 территориях: Республика Коми, Республика Алтай, Карачаево-Черкесская Республика, Калининградская и Камчатская области и в 7 АО с малым числом народов: Чукотский, Корякский, Коми-Пермяцкий, Таймырский (Долгано-Ненецкий), Эвенкийский, Усть-Ордынский, Бурятский, Агинский Бурятский; на 13 территориях показатель материнской смертности ниже 15,0; на 4 территориях показатель материнской смертности превышает 100,0 (Ненецкий АО, Республика Марий-Эл, Еврейская авт. область и Республика Тыва).

Данные по субъектам РФ представлены в табл. 1.12.

Доля умерших после аборта среди общего числа умерших, относящихся к категории материнской смертности, колеблется от 3,7 % в Северо-Западном федеральном округе до 22,2 % в Приволжском федеральном округе (Российская Федерация — 16,6 %), а показатель материнской смертности после абортов на 100 000 родившихся живыми — от 0,77 в Северо-Западном федеральном округе до 9,10 в Дальневосточном федеральном округе (табл. 1.13).

Обращает на себя внимание, что при снижении общего показателя материнской смертности в целом в Российской Федерации в 2003 г. на 5,1 % отмечено снижение его среди городского населения на 10,0 % (с 30,0 в 2002 г. до 27,0 % в 2003 г.) при росте показателя среди сельского населения на 4,5 % (42,6 и 44,5 % соответственно).

Ежегодно показатель материнской смертности среди жительниц сельской местности в целом по Российской Федерации превышает аналогичный показатель среди жительниц городских поселений: в 2000 г. в 1,5 раза; в 2002 г. в 1,4 раза, в 2003 г. в 1,6 раза, а в трех округах (Южный, Уральский, Дальневосточный) — более чем в 2 раза. Показатель медицинской смертности среди сельского населения по федеральным округам в 2003 г. колеблется от 30,7 в Северо-Западном до 75,8 в Дальневосточном (табл. 1.14).

Таблица 1.13. Смертность после прерывания беременности в сроке до 28 нед (после абортов) в структуре материнской смертности по федеральным округам Российской Федерации в 2002—2003 гг.

(данные Госкомстата России)

Таблица 1.14. Материнская смертность среди городского и сельского населения (данные Госкомстата России)

Имеет место и отличие в структуре и причинах материнской смертности. Так, в 2003 г. этот показатель среди жительниц сельской местности превышал аналогичный показатель среди жительниц городских поселений после аборта, начатого и начавшегося вне лечебного учреждения, в 2,1 раза, от послеродового сепсиса — в 2,1 раза, от токсикоза беременности — в 1,4 раза, от кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде (суммарно) — в 1,3 раза. Суммарно — от септических послеабортных и послеродовых осложнений — в 2003 г. умерла каждая четвертая из числа умерших, относящихся к категории материнской смертности.

Экспертная оценка материнской смертности показала, что случаи материнской смертности вследствие медицинских врачебных ошибок можно разделить на две группы: вызванные деятельностью анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога.

Основные осложнения, вызванные действием анестезиологов, составили:

• осложнения реанимации и неоднократных попыток пункций и катетеризации подключичных вен;

• травматические повреждения ротовой полости, гортани, глотки, трахеи, пищевода;

• бронхоспазм, регургитация, синдром Мендельсона;

• затруднения интубации, постаноксическая энцефалопатия;

• прокол твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии;

• неадекватная инфузионная терапия, зачастую чрезмерная.

Основные осложнения, вызванные деятельностью акушеров-гинекологов, включают:

• травматические повреждения органов брюшной полости;

• расхождение лигатуры;

• запоздание с оперативным вмешательством, в том числе с экстирпацией матки;

• неоказание необходимой врачебной помощи.

С целью снижения материнской смертности среди жительниц сельской местности необходимы следующие мероприятия.

▲ Проводить более тщательный отбор среди сельских жительниц, угрожаемых по материнской смертности (наладить мониторинг), и направлять их на дородовую госпитализацию в учреждения высокой степени риска.

▲ Учитывая высокую долю смертности от послеродового сепсиса, осуществлять более взвешенный индивидуальный подход к ранней выписке родильниц, проживающих в сельской местности, с учетом медицинского и социального рисков возникновения гнойно-септических послеродовых осложнений, а также наладить обязательный патронаж родильниц медицинским персоналом ФАПов и ФП (в соответствии с приказом № 345 от 26.11.97 г.) и обучить медицинский персонал первичного звена здравоохранения диагностике гнойно-септических послеродовых осложнений, в том числе ранним клиническим проявлениям их.

▲ Учитывая большую долю смертности после абортов, начатых и/или начавшихся вне лечебного учреждения, принять меры к повышению доступности проведения артифициальных абортов, в том числе абортов малого срока, за счет средств государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также обратить особое внимание на профилактику непланируемой беременности среди жительниц сельской местности и наладить обеспечение их, как наиболее социально не защищенных и малоимущих слоев населения, бесплатно эффективными средствами контрацепции.

▲ Обеспечить бесплатным проездом на транспорте беременных женщин и женщин в послеродовом периоде из сельской местности до уровня ЦРБ и от ЦРБ до уровня областных (краевых, республиканских) учреждений для диспансерного наблюдения и при необходимости консультации и лечения в ЛПУ высокой степени риска.

▲ Обеспечить женщин села высокотехнологичной и специализированной гинекологической помощью (эндоскопические операции, органосохраняющие операции и др.).

1.2.6. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях

В рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» наряду с решением вопросов социального характера осуществлялся ряд медико-организационных мероприятий, основанных на внедрении современных перинатальных технологий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного, кормление «по требованию» ребенка и др.).

Однако действие устаревших правил в организации работы и соблюдении санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах тормозило развитие и внедрение более щадящих, физиологичных методов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. О назревшей необходимости изменения действующих правил говорилось на объединенном Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров, проходившем в Челябинске в сентябре 1992 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации и Департаментом Госсанэпиднадзора издан приказ № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», который содержит ряд принципиально новых положений, учитывающих современные достижения науки и рекомендации Всемирной организации здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. Основные инструкции приказа приведены ниже.

Так, значительно изменены подходы к выписке родильниц и новорожденных детей. Теперь это определяется состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи, а не жесткими едиными критериями, как это было раньше. Порядок посещения родственниками беременных и родильниц устанавливается администрацией родильного дома в зависимости от имеющихся условий.

Присутствие мужа (близких родственников) при родах разрешается при наличии индивидуальных родильных комнат, при этом родственники должны иметь сменную одежду, халат и другую необходимую одежду. Все вопросы, связанные с участием родственников в процессе родов, заранее оговариваются. Учитывая важность грудного вскармливания для здоровья новорожденного ребенка, считается крайне важным в течение первого получаса после рождения прикладывать его к груди матери, за исключением отдельных случаев, когда это противопоказано из-за состояния матери или ребенка.

Принципиально новым и очень важным являются рекомендации кормления грудью по «требованию» младенца как при совместном, так и при раздельном пребывании матери и ребенка после родов. Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) рекомендуется по возможности не использовать в рационе новорожденного иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, связанных с медицинскими показаниями.

Особое внимание уделяется совместному пребыванию родильницы и новорожденного после родов как наиболее оптимальному с точки зрения взаимодействия и профилактики заболеваемости у матери и ребенка. При этом по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке.

Следует отметить, что существенные изменения внесены в порядок планового обследования персонала, бактериологического исследования окружающей среды.

Приказом разрешается органам здравоохранения субъектов Российской Федерации по согласованию с территориальными службами Госсанэпиднадзора совместными регламентирующими документами устанавливать дополнения, обеспечивающие внедрение современных перинатальных технологий с учетом местных условий, не ограничивающие утвержденные нормы.

Введение в действие новых Правил позволит усовершенствовать работу акушерских стационаров на основе оптимизации эпидемиологического надзора и целенаправленного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также будет способствовать внедрению гуманных принципов родовспоможения, обеспечивающих безопасное материнство.