УЧЕТ И ВВЕДЕНИЕ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА 5 страница

Аборт у больной с активной формой туберкулеза обычно выполняет акушер-гинеколог в операционной противотуберкулезного стационара, а при отсутствии такой возможности — производят аборт в гинекологическом (для прерывания беременности) или общехирургическом отделении больницы при соответствующем соблюдении мер изоляции.

При сохранении беременности женщины, больные туберкулезом, находятся под динамическим наблюдением акушера-гинеколога, терапевта женской консультации или поликлиники (по месту жительства) и фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

Стационарная акушерская помощь больным туберкулезом местными органами здравоохранения может быть организована в системе противотуберкулезной больницы. Беременные и роженицы, не имеющие активной формы туберкулеза и не контактирующие с такими больными, могут быть госпитализированы в обсервационное отделение акушерского стационара (отдельная палата), а роженицы с активной формой туберкулеза (при невозможности госпитализации в туберкулезный стационар) — в родовые боксы акушерского отделения.

Ребенок такой матери сразу же после рождения должен быть от нее изолирован и в дальнейшем передан родственникам родильницы или переведен в соответствующее детское учреждение.

Беременных, страдающих вирусным гепатитом, госпитализируют в выделенные для них палаты (боксы) соответствующих отделений инфекционной больницы. Наблюдение, лечение и роды проводят совместно акушеры-гинекологи и врачи этих отделений.

Обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию — 2 раза (при первом посещении и сроке 30 нед). Определено приказом МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г.

Организация помощи при невынашивании беременности.Частота невынашивания беременности составляет от 10 до 20 % (отношение к общему числу беременностей — 10 %, к числу желанных беременностей — 20 %).

Система организации указанной амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает создание специализированных кабинетов (приемов) в составе крупных (на 8 акушерских участков и более) женских консультаций и в консультациях «Брак и семья» (центрах планирования семьи и репродукции) и при специализированных стационарах.

Специализированный кабинет по невынашиванию дополнительно оснащается гистерографом, тонусометром, аппаратом «Малыш».

На консультативный осмотр к врачу специализированного кабинета следует направлять:

• женщин, страдающих привычным невынашиванием в анамнезе;

• беременных с риском невынашивания, в отношении которых врач консультации нуждается в рекомендациях специалиста;

• женщин, у которых врач консультации не может выявить причину произошедшего преждевременного прерывания беременности.

При направлении в специализированный кабинет акушер-гинеколог предоставляет выписку, в которой указаны особенности анамнеза, данные проведенных диагностических и лечебных мероприятий, результаты лабораторных исследований и заключение терапевта, а при показаниях—и других специалистов. О необходимом перечне исследований, в том числе медико-генетического, врач специализированного кабинета информирует акушеров-гинекологов прикрепленного района.

Врач специализированного кабинета ведет консультативный прием по вопросам невынашивания, а также систематически наблюдает и лечит в основном беременных и небеременных с высоким потенциальным риском невынашивания, направленных к нему на консультацию.

Наиболее прогрессивной и практически оправдавшей себя формой организации специализированной стационарной помощи при невынашивании является объединение в единый комплекс акушерского и педиатрического стационарных подразделений с включением в него консультативного поликлинического центра.

Такое объединенное учреждение обязано предупреждать невынашивание беременности, рационально вести преждевременные роды, а также внедрять современные методы реанимации, выхаживания и лечения недоношенных новорожденных и их медицинскую реабилитацию (I, II этапы выхаживания).

Опыт работы специализированных стационаров показал, что среди всех акушерских коек на долю коек патологии беременных следует планировать до 50 %. Они размещаются примерно поровну в двух отделениях, из которых одно предназначено для женщин с угрозой невынашивания беременности сроком до 28 нед, и второе — от 28 до 36 нед (включительно).

Профилактическая госпитализация женщин с риском невынашивания проводится в так называемые критические сроки: в 7—8 нед беременности, в 16 нед и 28 нед, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей.

В родовом блоке объединенного стационара должна быть палата интенсивного наблюдения.

Отделение для новорожденных в акушерской части данного объединения (I этап выхаживания) состоит из палат для детей с различной массой тела при рождении, что обеспечивает дифференцированное обслуживание новорожденных в зависимости от степени их недоношенности, а также для детей, нуждающихся в реанимации.

Во многих областных центрах и городах с населением более 500 тыс. организованы такие специализированные учреждения (родильные дома, объединенные с детскими учреждениями) для госпитализации беременных с угрозой невынашивания и преждевременными родами при сроке беременности 22—36 нед, а также созданы оптимальные условия для выхаживания родившихся детей с массой тела 500 г и более. Эти же функции могут также выполнять и перинатальные центры.

Особенность контингента обслуживаемых новорожденных диктует необходимость круглосуточного дежурства педиатров (неонатолога, реаниматолога), круглосуточного функционирования лабораторной службы, наличия специального оборудования (мониторы, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсосы, специальные кувезы, оборудование и инструментарий для проведения инфузионной терапии и парентерального питания).

Круглосуточное дежурство педиатров предусматривают в штатах родильных домов, имеющих не менее 90 коек для новорожденных, средний медицинский персонал для недоношенных новорожденных — из расчета 1 круглосуточный пост на 4 указанные койки. Для выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела по усмотрению органов здравоохранения могут устанавливаться необходимые дополнительные должности медицинских сестер, вплоть до организации индивидуальных круглосуточных постов.

Госпитализации в специализированные по невынашиванию стационары подлежат в основном беременные:

• с признаками угрозы прерывания беременности, подтвержденными объективными методами (гистерография и др.);

• в критические сроки (о чем указывалось ранее) с профилактической целью;

• с преждевременно начавшейся родовой деятельностью.

Помощь беременным и роженицам с иммунологически конфликтной беременностью.Была организована и продолжает функционировать на отдельных территориях страны.

В настоящее время решение проблемы неблагоприятных исходов беременности и родов при данной патологии состоит в проведении специфической профилактики.

На тех территориях, где специализированная помощь не организована, женщины с иммуноконфликтной беременностью могут быть госпитализированы в один из высококвалифицированных стационаров, в котором обеспечены круглосуточная работа клинической лаборатории и наблюдение педиатра. Акушерские стационары должны иметь антирезус-иммуноглобулин, который вводится с профилактической целью неиммунизированным родильницам и женщинам после прерывания беременности.

Организация помощи женщинам с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями.Для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями, а также для беременных и рожениц с явно выраженной гнойно-септической инфекцией в крупных городах организованы специализированные акушерские стационары. Их целесообразнее всего создавать в составе крупных многопрофильных больниц с гинекологическими, нефрологическими и общехирургическими отделениями, бактериологическими лабораториями, а также отделениями (палаты) реанимации, интенсивной терапии, имеющими возможность проведения гемодиализа.

В такой специализированный стационар подлежат госпитализации:

1) беременные, роженицы и родильницы при наличии следующих гнойно-септических заболеваний: сепсис, септический шок; перитонит; тяжело протекающий тромбофлебит, тяжелая форма эндометрита; гнойные процессы в малом тазе (пельвиоперитонит, нагноившиеся гематомы, пельвиоцеллюлит с абсцедированием, гнойные мешотчатые образования придатков матки), а также эндометрит, параметрит и аднексит при отсутствии эффекта от лечения, проводимого в обычном акушерском стационаре;

2) беременные с антенатальной смертью плода;

3) родильницы при наличии лактационного гнойного мастита (в основном в порядке перевода из акушерских стационаров);

4) женщины с послеабортными гнойно-септическими заболеваниями.

Этих женщин переводят из обычного стационара сразу же после установления диагноза с учетом транспортабельности больной.

При наличии у рожениц экстрагенитального очага гнойной инфекции любой локализации они подлежат госпитализации для проведения родов и лечения в указанный специализированный стационар.

Структура специализированного акушерского стационара для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими заболеваниями должна предусматривать строгое разобщение отдельных групп госпитализируемых и максимальную изоляцию друг от друга даже однородных больных. В приемной должны быть специальные боксы для временной госпитализации женщин с неуточненным диагнозом.

В местностях, где такой специализированный стационар отсутствует из-за недостаточного контингента больных, допустима следующая организация стационарной помощи:

• проведение родов в родовых боксах обсервационного отделения акушерского стационара. После родов больную можно оставить в родовом боксе до выздоровления или перевести в специально выделенную изолированную палату гинекологического или общехирургического отделения больницы;

• оказание помощи женщинам с послеабортными гнойно-септическими заболеваниями в изолированных палатах гинекологического (хирургического) отделения больницы;

• оказание помощи женщинам с гнойным маститом хирургом: амбулаторной — в кабинете гнойной хирургии поликлиники, стационарной — в отделении гнойной хирургии больницы. Акушеры-гинекологи должны являться для хирургов консультантами при решении ряда вопросов, связанных, в частности, с лактацией.

Организация помощи детям и подросткам.По выборочным данным, заболевания половой системы выявляют при профилактических осмотрах у 8—12 % девочек, из которых в стационарной помощи нуждаются 20—25 %.

Наиболее рациональной в нашей стране признана трехэтапная (ступенчатая) система организации данного вида помощи.

Iэтап — дошкольные учреждения, школы и средние специальные учебные заведения;

IIэтап — специализированные кабинеты гинекологов детского и юношеского возраста;

IIIэтап — специализированные стационарные отделения с консультативным кабинетом при них.

Объем лечебно-профилактической помощи на I этапе — широкая санитарно-просветительная работа педиатров, акушеров-гинекологов среди девочек, родителей и педагогов; профилактические осмотры девочек и девушек, а также выделение групп риска по нарушению функции репродуктивной системы в период полового созревания с активной передачей этого контингента больных для наблюдения в кабинет гинекологии детского и юношеского возраста.

Объем помощи на II этапе — диагностика и лечение в условиях поликлиники, направление в стационар, наблюдение после выписки из стационара, организационно-методическое руководство работой I этапа; динамическое наблюдение за больными групп риска в поликлинических условиях и в последующем передача в женскую консультацию.

Объем помощи на III этапе — диагностика и лечение в стационаре, преемственность в работе с кабинетами гинекологии детского и юношеского возраста и организационно-методическая работа (повышение квалификации, внедрение достижений науки в практику и др.).

Кабинеты по оказанию гинекологической помощи детям и подросткам должны быть размещены в женских консультациях или в детских поликлиниках (краевых, республиканских) центров и крупных городов.

Для специализированного кабинета детей и подростков с гинекологическими заболеваниями отводят 2 смежные комнаты, чтобы в одной из них, где проводится опрос больных и родителей, можно было расположить стол для врача, кушетку, игрушки для детей, во второй — гинекологическое кресло, столики и шкаф для инструментов (детские влагалищные зеркала с освещением, вагиноскопы, желобоватые зонды). Во второй комнате осматривают девочек (желательно в присутствии матери) и выполняют лечебные процедуры.

В специализированном кабинете должен работать опытный акушер-гинеколог, получивший специальную подготовку, овладевший искусством сбора генеалогического анамнеза, антропометрией, вагиноскопией, кольпоцитологическими и другими методами исследования. Вместе с врачом должна работать опытная медицинская сестра, обученная методам осмотра и опроса детей, а также имеющая навыки в проведении ряда лечебных процедур: спринцевание, введение свечей во влагалище, инсталляция лекарственных веществ и др.

Стационарная помощь этому контингенту больных оказывается в гинекологических отделениях для детей и подростков, которые целесообразно организовывать в крупных многопрофильных больницах, на базе научно-исследовательских институтов системы охраны материнства и детства и профильных кафедр.

Структура такого гинекологического отделения должна соответствовать общепринятому детскому стационару любого профиля (палаты, столовая, игровая, душевая и т. д.). Необходимо иметь 2 процедурных кабинета — для проведения в одном из них внутривенных манипуляций, в другом — общего и гинекологического осмотра.

Девочку недопустимо обследовать в присутствии других больных или посторонних лиц. Работать в отделении должны врачи, имеющие специальную подготовку по гинекологии детей и подростков.

При обследовании в стационаре определяется степень риска нарушения репродуктивной системы как в период полового созревания, так и в репродуктивном возрасте. Эти данные заносят в эпикриз и направляют в специализированный кабинет гинекологии детей и подростков по месту жительства, где проводится их динамическое наблюдение.