Реабилитационная диагностика. Как уже отмечалось, эффект реабилитационных мероприятий во многом зависит от своевременности выявления нарушений слуха у детей

Как уже отмечалось, эффект реабилитационных мероприятий во многом зависит от своевременности выявления нарушений слуха у детей. В связи с этим рассмотрим медицинский (аудиологический) аспект изучения состояния слуховой функции, методики педагогического обследования слуха, а также возможность выявлять подозрение на снижение слуха в образовательных учреждениях, реабилитационных и социальных центрах.

Известно, что чем раньше будет начато воспитание и обучение ребенка с нарушенным слухом, тем более высоких результатов в общем и речевом развитии, в сближении его с уровнем, характерным для детей с нормальным слухом, можно достигнуть.

В настоящее время проблеме ранней (с первых месяцев жизни) помощи детям с нарушениями слуха уделяется большое внимание. Существующая система раннего выявления детей с подозрением на снижение слуха, которая предусматривает:

· в роддомах — выявление детей, относящихся к группе риска по тугоухости и глухоте; при этом отмечается наличие у новорожденного фактора (факторов) риска;

· в детских поликлиниках по месту жительства — обследование слуха детей с факторами риска в 1, 2, 4 и 6 месяцев по специально предложенной скрининг-методике с использованием звукореактотеста (ЗРТ) - специального портативного аудиометра; в случаях, если реакция младенца на сигналы звукореактотеста не соответствуют возрастной норме, то это свидетельствует о подозрении на снижение слуха, и ребенок направляется в специализированное медицинское учреждение — сурдологопедический кабинет (центр, отделение);

· в центрах реабилитации слуха — проведение комплексного медико-педагогического обследования с целью установления диагноза (или снятии подозрения на снижении слуха) и организации дальнейшей коррекционной помощи (в стране около 200 сурдокабинетов, которые расположены во всех республиканских, краевых, областных центрах, во многих крупных городах).

В центрах реабилитации слуха, сурдологических кабинетах (отделениях) проводится медицинское обследование ребенка с подозрением на снижение слуха: отиатрический осмотр (осмотр врачом-отоларингологом) и аудиологическое исследование. Если отиатрический осмотр, как правило, не вызывает каких-либо затруднений, то аудиологическое исследование детей, особенно первых трех лет жизни, в силу их возрастных особенностей сопряжено с определенными трудностями. Однако существуют специальные методики исследования слуха, которые позволяют установить факт его снижения и оценить уровень и характер его нарушения у детей, начиная с периода новорожденности. К ним относятся:

· регистрация вызванной отоакустической эмиссии, позволяющая зафиксировать даже незначительное — на уровне 10-15 дБ — снижение слуха, так как в этом случае она не регистрируется;

· акустическая импедансометрия, включающая в себя:

- тимпанометрию: с помощью специального зонда, помещенного в ухо малыша, измеряется давление в наружном и среднем ухе; полученные результаты позволяют оценить состояние среднего уха (нормально функционирует — тимпанограмма типа А, имеются те или иные нарушения — тимпанограммы типа B, C, D, E и т.п.), определить форму тугоухости (кондуктивная, смешанная, сенсоневральная) и назначить необходимое лечение;

- регистрацию акустического рефлекса: если среднее ухо ребенка функционирует нормально (тимпанограмма типа А), а акустический рефлекс не регистрируется или регистрируется, но при значительно более высоких значениях, чем в норме, то это говорит о наличии у ребенка снижения слуха; в процессе обследования выявляется также порог неприятных ощущений на громкие звуки — порог дискомфорта; эти данные крайне важны при слухопротезировании;

· регистрация слуховых вызванных потенциалов — объективная аудиометрия, в результате которой определяются пороги снижения слуха (слуховой чувствительности); это важно и для постановки диагноза, и для подбора в дальнейшем индивидуальных слуховых аппаратов, которыми ребенок при отсутствии медицинских противопоказаний к звукоусилению будет пользоваться постоянно.

Эти методы исследования слуха называются объективными, при этом получаемые результаты не зависят от возраста и состояния ребенка, в том числе и уровня его общего и речевого развития. Однако они требуют использования специальной дорогостоящей аппаратуры, которой в настоящее время оснащены практически все центры реабилитации слуха и сурдологические кабинеты и отделения.

С 2-3-х лет, по мере выработки у ребенка условной двигательной реакции на звук (при подаче звука он выполняет какое-либо игровое действие, например, надевает кольцо на стержень пирамиды), становится возможным аудиометрическое обследование дошкольника повсеместно используемым методом игровой пороговой тональной аудиометрии по условнорефлекторной методике. Этот метод относится уже к субъективным методам, т.к. основан на деятельности самого ребенка.

В настоящее время в роддомах должно проводиться обследование слуха всех новорожденных. С этой целью в родильных домах проводится регистрация отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) всем новорождённым на 3–4-е сутки жизни, а при положительных результатах (в случае непрохождения скрининга, т.е. подозрении на снижение слуха) — повторно непосредственно перед выпиской (первый этап скрининга). В случае подозрения на снижение слуха результаты обследования передаются в региональный центр реабилитации слуха, региональный орган здравоохранения, региональный информационно-аналитический центр и сохраняются на электронных носителях.

Второй этап скрининга включает повторное обследование слуховой функции малыша (не позже 4-6 месяца жизни) с помощью регистрации отоакустической эмиссии, а также проведение регистрации слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Это обследование проводится в центрах реабилитации слуха, сурдологических кабинетах (отделениях), а при оснащении специальным оборудованием и в поликлиниках по месту жительства семьи. Обследуется слух малышей:

· которые получили положительный результат в ходе регистрации отоакустической эмиссии в роддомах;

· которые имеют факторы риска развития тугоухости и глухоты, вне зависимости от результатов обследования, полученных в роддомах;

· которые по состоянию здоровья или другим причинам не были обследованы в роддомах;

· детям, родившимся вне роддомов.

Педагогическое обследование слуха проводится в центрах реабилитации слуха, сурдологических кабинетах и отделениях, а также в ходе осуществления коррекционной работы с детьми с нарушенным слухом в условиях учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты. Педагогическое обследование слуха предполагает егистрацию поведенческих реакций ребенка на звучание низко- средне- и высокочастотных игрушек и речи (имя ребенка, слоги типа папапа, пупупу, сисиси), при этом:

- в первые 1,5 года регистрируются реакции на уровне безусловно-ориентировочного рефлекса: вздрагивание, торможение движений, раскрытие глаз, поворот головы в сторону источника звука и т.п.,

- с 1,5 лет у неговорящих детей регистрируется условная двигательная реакция: в ответ на звук ребенок выполняет определенное игровое действие;

У говорящих детей выявляются возможности воспринимать на слух, произносимые голосом разговорной громкости и шепотом звукоподражания (типа у-у, ква-ква-ква, пи-пи-пи), лепетные слова (типа ляля, утя, боБО), полные слова и фразы.[6]

Все педагогические методы исследования слуха детей относятся к субъективным, так как основаны на непроизвольных или произвольных реакциях самого ребенка.

Данные объективного и субъективного исследований сопоставляются между собой, и только при их согласовании можно быть уверенным, что состояние слуха ребенка оценено верно.

Педагогическое обследование слуха проводит учитель-дефектолог (сурдопедагог) сурдологопедического кабинета. Также он обследует и уровень общего и речевого развития ребенка. Кроме того, в функции учителя-дефектолога сурдологопедического кабинета входит подготовка ребенка старше 1,5 лет к игровой пороговой тональной аудиометрии, уточнение режима работы индивидуальных слуховых аппаратов, рекомендованных врачом-сурдологом, и разработка индивидуальной программы коррекционной помощи ребенку (совместно с психологом, работающим в сурдологопедическом кабинете). Он также знакомит родителей с особенностями развития детей с нарушенным слухом и обучает их общению с ребенком, приемам и методам его воспитания и обучения в условиях семьи.

Данные педагогического обследования слуха сопоставляются с результатами аудиологического обследования с использованием разных методов. В случае их рассогласования проводятся повторные обследования слуха как аудиологическое, так и педагогическое. Только при совпадении данных аудиологического и педагогического обследования слуха ставится диагноз — определяется степень и характер нарушения слуховой функции.

Следует еще раз подчеркнуть, что обеспечение ребенка столь необходимой ему ранней коррекционной помощью зависит от того, насколько рано (желательно в первые три месяца жизни) будет выявлено подозрение на снижение слуха и проведено комплексное аудиолого-педагогическое обследование. С нашей точки зрения, крайне важно, чтобы работники реабилитационных учреждений и учреждений социального обслуживания населения (ЦСО, КЦСО) стали активными проводниками, обеспечивающими выполнение на территории Москвы представленных рекомендаций, а также сами выявляли детей с подозрением на снижение слуха среди своих пациентов.

При этом следует подчеркнуть, что выявление детей с подозрением на снижение слуха не требует сложного аппаратурного оснащения.

Для обследования слуха детей первых 1,5-2-х лет жизни с успехом может использоваться метод «гороховых проб».

Для обследования необходимы четыре пластмассовые баночки, например, из-под «киндер-сюрприза». Три баночки на одну треть заполняются: первая – нелущенным горохом, сотрясение которого создает звук интенсивностью 70-80 дБ; вторая – гречкой-ядрицей (интенсивность звука 50-60 дБ); третья – манкой (интенсивность звука 30-40 дБ). Четвертая баночка остается пустой.

Малыш располагается на пеленальном столе или сидит на руках у матери. Проверяющий располагается перед ребенком, чтобы видеть изменения его реакций в ответ на звуковые стимулы. Он трясет баночки на расстоянии 20-30 см от правого и левого уха малыша. При этом в одной руке у него баночка с крупой (вначале с манкой, затем — с гречкой и последняя — с горохом), а в другой — пустая баночка. Движения рук должны быть симметричными. При проверке второго уха баночки меняют местами. Проверяющий наблюдает за безусловными ориентировочными реакциями ребенка при подаче звукового сигнала: замирание, активизация движений, моргание, поиск источника звука и т.п. Если ребенок четко реагирует на звучание баночки с манкой и может локализовать звук, т.е. определить его направление, то другие звучания можно не предъявлять.

При нормальном слухе у ребенка старше 4-х месяцев отмечаются безусловно-ориентировочные реакции на звучание всех трех баночек: с манкой, гречкой и горохом; он определяет направление звука, т.е. поворачивает голову (или глаза) в сторону баночки с тем или иным наполнителем. До 4-х месяцев малыш реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом, но не локализует их звучание; на звук баночки с манкой малыш обычно не реагирует.

На обследование слуха в сурдологопедический кабинет следует направлять ребенка:

· до 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание баночек с гречкой и горохом (или отмечается нечеткая реакция: то да, то нет),

· старше 4-х месяцев, если он не реагирует на звучание хотя бы одной баночки, например, с манкой или не может локализовать источник звука, т.к. последнее свидетельствует о возможности одностороннего снижения слуха.

Слух детей, уже владеющих в той или иной степени речью, следует проверять при предъявлении им шепотом с расстояния 6 м хорошо знакомых слов.

Слух начавшего говорить ребенка 1,5-3-х лет можно проверить в ходе выполнения им простых игровых упражнений. Необходимо выяснить у мамы, какие слова и фразы малыш понимает, как сам называет предметы, действия. Установив с ребенком контакт, педагог помещает перед ним игрушки: куклу, зайку, мишку, собачку. Проверяющий сначала голосом разговорной громкости, а затем и шепотом произносит фразы типа: Покажи мишку; Где собачка?; Покажи у куклы ручки (рот, глазки); Покажи у собачки хвостик. Сначала фразы произносятся около ребенка, а затем с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Если при произнесении заданий (или назывании игрушек, предметов) шепотом малыш их не выполняет, то поручения (слова) произносятся голосом разговорной громкости на небольшом расстоянии от него. В случае успеха аналогичная фраза произносится шепотом опять с расстояния 6 м.

Если ребенок к двум годам не говорит, то сам факт отсутствия речи является достаточным поводом для обследования его слуха в сурдологопедическом кабинете. Также на обследование следует направлять и тех детей, слух которых не удается проверить в связи с низким уровнем их психомоторного развития или особенностями поведения, так как они нуждаются в исследовании слуховой функции объективными методами.

Слух детей старше 2,5-3-х лет проверяется хорошо знакомыми им низко- и высокочастотными словами, например, предложенными Л.В.Нейманом (1954). Из этих слов составлены два списка, в каждом – 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слова:

· зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк;

· мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.

При обследовании слуха слова каждого списка предъявляются в случайной последовательности.

Ребенка ставят боком к проверяющему. В противоположное ухо вставляют ватный тампон, поверхность которого слегка смочена каким-либо маслом, например, вазелиновым.

Проверяющий просит ребенка повторять слова, которые он будет произносить шепотом. Первые два слова произносятся около него, а затем — с расстояния 6 м (или 3 м, если ребенок стоит спиной). Ребенок может упрямиться, стесняться и не повторять слова. В этом случае следует предложить ему показывать соответствующие картинки, которые помещаются на столе перед ним. Если ребенок не узнал слово, произнесенное шепотом, оно повторяется голосом разговорной громкости, а затем — шепотом. После предъявления следующих слов вновь повторяется то слово, которое вызвало затруднение. Аналогично вторым списком слов проверяется другое ухо.

Слух детей школьного возраста проверяется по той же методике, что и дошкольников. Но при этом используется большее количество списков — 10.