Методика стимуляции речевого развития детей с ДЦП.

Развитие понимания обращенной речи и знаний об окружающем.

Известно, что развитие понимания обращенной речи ребенком намного опережает появление у него активной речи и является важнейшей основой и предпосылкой ее возникновения. Формирование как воспринимаемой, так и самостоятельной речи строится на хорошо знакомых детям ситуациях и темах («игрушки», «семья», «посуда», «пища», «одежда», «прогулка»). Вся работа по развитию воспринимаемой речи проводится только наглядно, путем показа игрушек, реальных предметов, чтобы установить прочную связь между восприятием слова и самим предметом. Первичное понимание обращенной речи или первые временные связи между предметами и их словесными обозначениями образуются у детей благодаря совпадению во времени звучания слова, произносимого взрослым, с предъявлением предмета, действия, явления, которые они обозначают.

Положительной предпосылкой, способствующей формированию и совершенствованию понимания речи, является развитие зрительного, слухового и двигательно-кинестетического анализаторов. У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения зрительного, слухового и кинестетического восприятия, которые могут длительно сохраняться. Правильное представление об окружающих предметах создается на основе зрительно-моторно-кинестетического восприятия. При этом первая связь слова с определенным предметом формируется на основе сочетания его слухового обозначения со зрительно-кинестетическим ощущением этого предмета. Поэтому в процессе логопедической работы с детьми важно учитывать тот факт, что ребенок лучше запоминает те предметы-игрушки, которые он активно ощупывает, осязает, осуществляет различные манипуляции с ними.

Формирование понимания обращенной речи проводят поэтапно, в определенной последовательности, по возрастающей сложности, в зависимости от уровня развития импрессивной речи и познавательной деятельности:

· Различение интонаций голоса взрослого, знание своего имени.

· Запоминание названий игрушек и окружающих предметов, часто показываемых и называемых, находящихся в определенном месте и нахождение их по слову взрослого.

· Выделение по слову «близких» людей («Где мама?», «Где папа?», «Где баба?», «Где сестричка?» и т.д.).

· Запоминание названий игрушек и окружающих предметов вне зависимости от их места расположения.

· Запоминание названий простых действий, движений (до свидания, ладушки, сорока-ворона, дай, на, возьми, дай ручку) и выполнение их по словесной инструкции.

· Запоминание и показ частей лица и тела у себя, родителей и куклы.

· Соотнесение игрушек и предметов окружающей действительности с их изображением на картинках.

· Знание имен «близких» людей, показ «близких» ребенку лиц на фотографиях.

· Понимание и адекватное включение ребенка в игру со взрослым (прятки, ку-ку, забодаю, ой, боюсь).

· Понимание и выполнение по слову взрослого речевых инструкций (различных манипуляций и действий с предметами, игрушками).

· Понимание функционального назначения предметов, выполнение адекватных предметных действий по слову взрослого.

· Понимание названий действий, изображенных на картинках.

· Ознакомление детей с различными свойствами и качествами предметов.

Рассмотрим более подробно содержание работы по формированию импрессивной речи у детей раннего и дошкольного возраста с двигательной церебральной патологией.

Подготовка ребенка к формированию у него понимания обращенной речи начинается с развития восприятия различных интонаций голоса взрослого. Необходимо добиваться от ребенка не только восприятия различных интонаций голоса (ласковой, нежной, радостной; сердитой, грубой), но и адекватной реакции на них (улыбки, смеха или обиды, плача).

На начальных этапах обучения запоминанию названий игрушек или других окружающих предметов нужно, чтобы они находились всегда в определенном месте, в поле зрения ребенка. Одновременно с предъявлением игрушки в момент фиксации взора на ней произносят ее название. Для запоминания используются двусложные лепетные слова или звукоподражания: ляля, киса (мяу), би-би, ав-ав и т.д. Слова произносятся медленно, певуче, с разными интонациями. При этом взрослый пассивно выполняет руками ребенка различные манипуляции с игрушкой (ощупывающие, поглаживающие движения). При обучении ребенка поиску названной игрушки взрослый постепенно добивается от него нахождения взглядом игрушки или предмета (Где ляля? Вот ляля! На, возьми!). При необходимости голова ребенка пассивно поворачивается в сторону названной игрушки. Узнавание предмета определяется по попытке ребенка остановить взор на игрушке или повороту головы в направлении предмета. После того, как ребенок запоминал название одной игрушки, переходят к формированию у него понимания названия другой игрушки, отдаленной от первой в пространстве.

При формировании понимания простых речевых инструкций (действий, движений) активно используется метод пассивных движений, когда взрослый выполняет за ребенка необходимые действия: «до свидания» (пока-пока); ладушки; дай ручку; сорока-ворона; покажи «как птички летают»; дай; на возьми; полетели и т.д.

В дальнейшем важно добиваться того, чтобы ребенок часть действий, а потом и все действия выполнял сам, вначале подражая действиям взрослого, а потом — по слову взрослого, услышав слова потешки.

Постепенно у ребенка формируется понимание более сложных речевых инструкций. Педагог добивается не только понимания, но и выполнения различных манипуляций и действий с предметами, игрушками: «Покатай мяч», «Оттолкни мяч»; «Сними колечко со стержня», «Надень колечко»; «Покачай Лялю», «Покорми Лялю», «Надень Ляле шапку»; «Возьми кубик»; «Открой матрешку»; «Закрой коробочку крышкой»; «Построй башню из кубиков»; «Посади мишку в машинку».

Развитие голосовых реакций и собственной речевой активности.

Важным разделом логопедической работы является стимуляция голосовых реакций, звуковой и собственной речевой активности ребенка. В ходе коррекционно-развивающей работы учитываются этапы доречевого и раннего речевого развития: недифференцированная голосовая активность, гуление, лепет, лепетные слова, звукоподражания, общеупотребительные слова, простые фразы из 2-3 слов, неразвернутая (упрощенная) структурно нарушенная фраза, развернутая фраза с лексико-грамматической недостаточностью.

Важно стимулировать, активизировать любые доступные ребенку голосовые, звуковые реакции и речевые высказывания (слова и фразы). При этом предусматривается создание педагогических условий, обеспечивающих поэтапное развитие и совершенствование лексической стороны речи, а также усвоение грамматических категорий. Для повышения эффективности работы используются игры, создаются игровые ситуации, где отрабатываемый лексико-грамматический материал включается в речевую практику детей, во все виды их деятельности.

Для детей, которые находятся на доречевом этапе развития, каждое занятие по стимуляции лепетной активности начинается с вовлечения ребенка в эмоциональный контакт. При этом можно проводить следующие упражнения:

· С улыбкой, то наклоняясь к лицу ребенка, то отдаляясь от него, педагог отчетливо произносит определенные звуки гуления и лепета. Один и тот же звукокомплекс («гу», «бо», «ма» и др.) повторяется несколько раз через определенные интервалы, с разными интонациями, побуждая ребенка к отраженному произнесению.

· Упражнения, направленные на произнесение слогов «ма», «ба», «па» и т.д. Для этого в моменты голосовой активности подключается пассивная вибрация нижней губы. Ритмичные смыкания и размыкания губ создают возможность произнесения губных звуков: «п», «б», «м».

· Сочетание произвольной вокализации и пассивной вибрации губ. Создаются определенные уклады губ для утрированного произнесения гласных звуков: «а», «о», «у», «и». Например, при вызывании слога «ба» смыкание губ сочетается с широким открыванием рта, свойственным утрированному произнесению звука «а». Для вызывания слога «бо» губы ребенка собираются в «хоботок», в таком положении производится пассивное смыкание губ (при помощи взрослого).

Формирование собственной речи начинается со стимуляции звукоподражаний, которые соотносятся с игрушками, предметами, животными.

Звук «у».«Это дудочка. Я сыграю на дудочке у-у-у. Ты сыграй на дудочке. Мы сыграем на дудочке. Это паровоз. Паровоз гудит у-у-у! Поиграй в паровоз. Как он гудит? (у-у)».

Звук «а».«Я качаю куклу: «А-а-а!» Девочка качает куклу: «А-а-а!» (на картинке). Мама качает дочку. Как мама качает? (а-а). Покачай куклу сама! Как ты качаешь куклу?»

Звук «о».«У мальчика болят зубы (на картинке). Он стонет: «О-о-о!» У меня болят зубы: «О-о-о!» Как стонет мальчик? (о-о)».

Слог «уа». «Кукла Аня плачет: «Уа! Уа!» Как плачет кукла? Аня плачет «Уа! Уа!» (на картинке). Как плачет Аня?»

Звук «и».«Это лошадка (конь). Конь ржет: «И-и!» Как ржет конь?»

Далее важно стимулировать произнесение лепетных (облегченных) слов, которые вызываются у ребенка по подражанию и соотносятся с определенным лицом, предметом или действием. Выбирая лексический материал, важно использовать те звуки, слоги и слова, которые уже произносятся ребенком или потенциально могли появиться. Хотя произносительные возможности детей с церебральным параличом могут быть различны и индивидуальны, все-таки необходимо пробовать использовать следующие согласные звуки: м, п, б; г, к, х; в, ф; т, д, н и их мягкие варианты. При этом использовать слова и звукоподражания, которые наиболее близки ребенку, понятны в определенные периоды жизни и тем самым обеспечивают максимальную мотивацию для использования их в экспрессивной речи: Собака лает «ам-ам», «ав-ав». Киса мяукает «мяу-мяу». Гусь кричит «га-га-га». Курочка поет «ко-ко-ко». Птичка пищит «пи-пи-пи». Овца блеет «бе-бе». Коза блеет «ме-ме». Кукушка кукует «ку-ку». Корова мычит «му-му». Машина гудит «би-би». Колокольчик звенит «динь-динь». Молоток стучит «тук-тук».

Позже для стимуляции произнесения слов и звукоподражаний можно использовать яркие предметные картинки с достаточно четким изображением, максимально приближенным к оригиналу. При этом применяются различные упражнения:

а) Ребенок узнает предметы, игрушки или их изображения на цветных картинках (самолет, кукла, паровозик, волк), используя звукоподражания, называет их («у-у», «а-а», «ау-ау»).

б) Игра «Что пропало?»: педагог убирает одну из картинок и просит назвать ее, используя звукоподражание. Кто ушел? (кукла: «Уа-уа!»); Что улетело? (самолет: «У-у-у!»); Кто убежал ? (волк: «У-у-у!»).

в) Игра «Положим спать» (проводится с игрушками):

• Звук «а» - Мы укладываем спать куклу:

«Кукла-куколка, бай-бай, спи спокойно, засыпай: «А-а, а-а, а-а».

• Звук «у» - Мы укладываем спать бычка:

«На кроватке спит бычок, он улегся на бочок: «У-у, у-у, у-у».

• Звук «и» - Мы укладываем спать мышку:

«Захотела мышка спать и полезла под кровать: «И-и, и-и, и-и».

г) Игра «Спрячь кошку, корову, лялю». Побуждение ребенка закрывать ладошкой картинку с указанным изображением.

д) Игра «Кто позвал?» Педагог дает образец звукоподражания и просит ребенка выбрать игрушку или соответствующую картинку.

Затем можно приступить к формированию произнесения общеупотребительных слов. Кроме слов, обозначающих предметы, ребенку предлагаются слова, обозначающие действие: «дай», «на», «возьми», «упал (бах)», «хочу», «буду», «иди». Постепенно запас произносимых слов расширяется. При этом постоянно осуществляется стимуляция речевого общения на доступном уровне.

Следующим этапом логопедической работы является формирование произнесения простой фразы. На занятиях детям, по мере усвоения, предъявляются новые слова, усложняющиеся по звуко-слоговому составу. Пассивный и активный словарь ребенка составляют названия предметов, которые ребенок часто видел, и действий, которые совершил сам или которые совершали его близкие. Для подражания детям предлагаются двухсловные предложения следующей структуры:

· обращение + повеление, выраженное глаголом в повелительном наклонении («Мама, дай». «Папа, на». «Баба, иди». «Тата, бай-бай». «Тома, уа-уа». «Вава, бам-бам». «Оля, ау». «Аня, на». «Ваня, дай».).

· повеление + названия предметов («На мяч». «Дай ав-ав». «На га-га». «Дай утю».);

· вопрос + названия предметов («Где би-би? Вот би-би».).

Овладение простой фразой помогает ребенку выражать свои желания. Это стимулирует его речевую активность на уровне двухсловных предложений: «Дай пить» («Дя пи»), «Хочу гулять» («Атю гуя»).Произнесение простой фразы подкрепляется демонстрацией предметов и действий с ними («Где Ляля? Вот Ляля. Спи Ляля». «Где би-би? Там би-би. Дай би-би».). На каждом занятии проходит объединение усвоенных слов в двухсловное предложение.

Основной целью дальнейшей работы является стимуляция развития фразовой речи. Она происходит в процессе предметной деятельности с большим количеством игрушек и различных предметов быта. Отрабатываются трехсловные конструкции типа «обращение + повеление + название предметов» («Ната, на би-би». «Катя, дай мяч».). Заучиваются отдельные обиходные словосочетания («хочу гулять», «буду спать», «налей воды», «можно идти?», «идем домой», «мой мяч», «дай еще!» и т.п.).

В процессе логопедической работы активно используются различные стишки, песенки, потешки, которые сопровождают действия ребенка и взрослого (педагога, мамы) не только на занятиях, но и в режимные моменты, что способствует созданию положительного эмоционального настроя, развитию чувства ритма и закреплению связи между предметом, действием и словом, их обозначающим.

Для параллельной стимуляции речевой и двигательной активности используются игры со стихами, сопровождавшиеся одновременным выполнением движений (сначала пассивным, затем пассивно-активным и, наконец, активным). Все игры подбираются с учетом уровня двигательного развития ребенка.

Для общения с окружающими у детей с выраженной задержкой речевого развития формируются жестовые, мимические, голосовые, звукопроизносительные реакции, вырабатываются и закрепляются навыки произвольного произнесения слогов, слоговых комплексов, облегченных слов.

Системный подход к проведению коррекционно-логопедической работы по развитию речи помогает включить ребенка сначала в невербальное, а затем в речевое общение.

Методика развития функциональных возможностей кистей и пальцев рук.При реабилитационной работе учитываются этапы становления моторики кисти и пальцев рук: опора на раскрытую кисть, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Перед формированием функциональных возможностей кистей и пальцев рук добиваются нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производятся легкие качающе-потряхивающие движения). Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

– поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по пальцам от кончика к их основанию;

– похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

– поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);

– похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;

– вращение пальцев (отдельно каждого);

– круговые повороты кисти;

– отведение-приведение кисти (вправо-влево);

– движение супинации (поворот руки ладонью вверх) - пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «Покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);

– поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);

– противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

– щеточный массаж (кончиков пальцев и наружной поверхности кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, что вызывает расправление кулака и веерообразное разведение пальцев); используются ворсовые щетки различной жесткости. Щеточный массаж применяется для формирования ощупывающих движений и стимулирования проприоцептивных ощущений кистей и пальцев рук.

Все движения тренируются сначала пассивно (педагогом), затем пассивно-активно и, наконец, постепенно переводятся в активную форму на специальных занятиях логопеда-дефектолога, педагога-воспитателя, а также во время бодрствования ребенка — при одевании, приеме пищи, купании.

Развитию опорной функции рук способствуют медленные перекатывания ребенка в положении на животе вперед на большом мяче. При этом ребенку легче расположить пальцы на выпуклой стороне мяча, чем на горизонтальной поверхности; также легче производить отведение большого пальца.

Функцию хватания начинают тренировать следующим образом. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. При этом предметы должны быть различными по форме, величине, весу, фактуре, температуре. Это способствует узнаванию их на ощупь. Игрушки должны быть удобны для захвата и удержания. Затем ребенка поощряют тянуться к лицу и висящим в кроватке или на груди взрослого ярким предметам. Ребенок может ощупывать их сначала пассивно (с помощью рук взрослого), а затем - активно. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Важно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а с участием большого, указательного и среднего пальцев.

Ребенка следует обучать не только захвату предмета, но и его высвобождению (отпусканию). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца поворотом руки ладонью вверх, а также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку.

Дальнейшее развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук предполагает формирование манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук. Ребенка побуждают брать (хватать) игрушки из разных положений - снизу, сверху, сбоку от него. Педагог помогает рассмотреть ее, ощупать, погладить, переложить из руки в руку, взять в рот. Вслед за этим развивают простые предметные действия, при необходимости, выполняющиеся пассивно или пассивно-активно. Можно предлагать выполнение следующих действий:

– произвольное отпускание игрушки из руки (в руку взрослого или в ведро, коробку);

– вынимание и перекладывание игрушек из одного места в другое;

– открывание и закрывание коробки;

– снимание и надевание колец пирамиды;

– катание мяча, машины;

– постройка башни из кубиков;

– хватание больших предметов всей кистью (одной и двумя руками);

– собирание мелких предметов двумя и тремя пальцами.

Методика коррекции речедвигательных (дизартрических) расстройств.При проведении коррекционно-логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата с детьми с двигательными нарушениями можно использовать следующие методы логопедического воздействия:

– дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий или стимулирующий),

– точечный, мануальный, зондовый, щеточный массаж,

– пассивная и активная артикуляционная гимнастика,

– искусственная локальная контрастотермия (сочетание гипо- и гипертермии).

Дифференцированный логопедический массаж. Логопедический массаж – это одна из логопедических технологий, активный метод механического воздействия. Массаж применяется в тех случаях, когда имеют место нарушения тонуса артикуляционных мышц. Изменяя состояние мышц периферического речевого аппарата, он в конечном счете опосредованно способствует улучшению произносительной стороны речи. Массаж проводится на всех этапах коррекционно-логопедического воздействия. Но особенно значимо его использование на начальных этапах работы, когда у ребенка еще нет принципиальной возможности выполнить определенные артикуляционные движения.

Дифференцированный логопедический массаж осуществляется (логопедом-дефектологом) после прохождения специальной подготовки (курсов повышения квалификации). По возможности мать ребенка обучают элементарным приемам массажа и пассивной артикуляционной гимнастики.

Задачи, показания, противопоказания и условия проведения логопедического массажа.

Основные задачи логопедического массажа:

1. Нормализация тонуса мышц артикуляционного аппарата (в более тяжелых случаях – уменьшение степени проявления двигательных дефектов артикуляционной мускулатуры: спастического пареза, гиперкинезов, атаксии, синкинезий).

2. Активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, в которых была недостаточная сократительная способность (или включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих).

3. Стимуляция проприоцептивных ощущений.

4. Подготовка условий к формированию произвольных, координированных движений органов артикуляции.

5. Уменьшение гиперсаливации.

6. Укрепление глоточного рефлекса.

7. Афферентация в речевые зоны коры головного мозга (для стимуляции речевого развития при задержке формирования речи).

Логопедический массаж оказывает общее положительное воздействие на организм в целом, вызывая благоприятные изменения в мышечной и нервной системах, играющих основную роль в речедвигательном процессе. Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных волокон, сила и объем их сократительной функции, работоспособность мышц.

Сущность массажа состоит в нанесении механических раздражений в виде поглаживания, пощипывания, растирания, разминания, поколачивания и вибрации. При легком, медленном поглаживании снижается возбудимость массируемых тканей, что оказывает успокаивающее, расслабляющее воздействие. Энергичные и быстрые движения при массаже повышают раздражимость массируемых тканей, сокращают мышцы. Дифференцированное применение различных приемов массажа позволяет понизить мышечный тонус при спастичности мышц и, напротив, повысить его при гипотонии артикуляционной мускулатуры. Дифференцированный массаж помогает в дальнейшем формированию и осуществлению произвольных (активных), координированных движений органов артикуляции.

Логопедический массаж выполняется в области мышц головы, лица, шеи, а также верхнего плечевого пояса. Особое внимание уделяется мышцам периферического речевого аппарата, к которым относятся, прежде всего, мышцы языка и губ; а также щек и мягкого неба. Именно эти мышцы, прежде всего, обеспечивают речепроизводство.

Логопедический массаж применяется по рекомендации врача, который проводил медицинскую диагностику. Медицинское заключение содержит указание на наличие неврологической симптоматики в артикуляционной мускулатуре, а также форму и степень проявления неврологического синдрома (спастический парез, гиперкинетический, атаксический, спастико-ригидный). Но, даже имея заключение невропатолога, логопедом самостоятельно проводится обследование состояния мышечного тонуса, подвижности и строения органов артикуляции.

Логопед определяет состояние тонуса следующих мышц: языка, губ, лица, шеи, верхнего плечевого пояса.

У детей с церебральным параличом отмечается смешанный вариативный характер нарушений мышечного тонуса, в связи с этим в одних случаях будет необходим расслабляющий массаж (при спапстичности мышц), а в других — стимулирующий (при гипотонии).

Противопоказаниями для проведения массажа являются инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ, грипп), заболевания кожи, герпес на губе, стоматит, конъюктивит. С большой осторожностью массаж применяется у детей с эписиндромом (судорогами), особенно, если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, у него «синеет» носогубный «треугольник» или отмечается тремор подбородка.

Логопедический массаж проводится в теплом, хорошо проветренном помещении, циклами по 10-15-20 сеансов, каждый день или через день. После перерыва от 1-2 до 5-6 месяцев (при амбулаторном лечении) цикл повторяется. При определенных обстоятельствах, когда массаж невозможно делать часто и регулярно, допускается его проведение в течении более длительного времени, но реже. При выраженных нарушениях мышечного тонуса массаж проводится в течение нескольких лет (с небольшими перерывами). Длительность одной процедуры варьируется в зависимости от возраста ребенка, тяжести речедвигательного нарушения, индивидуальных особенностей. Начальная длительность первых сеансов составляет от 1-2 минут до 5-6 минут, а конечная – от 15 до 20 минут. В раннем возрасте массаж не превышает 10 минут (а в последующей работе в младшем дошкольном возрасте — 15 минут, в старшем дошкольном возрасте — 20 минут).

Во время массажа ребенок не испытывает боли и насилия. Однако у некоторых детей отмечается повышенная чувствительность всех или отдельных артикуляционных мышц. Одни дети испытывают неприятные ощущения в язычной мускулатуре (особенно под языком), другие — в лицевой мускулатуре или внутренней поверхности щек. Большинство детей достаточно быстро привыкают к процедуре массажа, неприятные ощущения при этом постепенно проходят.

Если ребенок негативно настроен или испуган, первые сеансы массажа могут быть очень короткими и ограничиваться только массажем кистей и пальцев рук или легким поглаживанием лицевой мускулатуры.

Соблюдаются следующие требования: руки логопеда во время проведения массажа должны быть чистыми, теплыми, без воспалительных процессов, с коротко остриженными ногтями, без украшений (колец и браслетов), мешающих проведению массажа. Кожа лица и губ ребенка так же должна быть чистой, а рот — свободным от крошек или остатков пищи. Массаж проводится не раньше, чем через 2 часа после последнего приема пищи (особенно при повышенном глоточном рефлексе).

Логопедическая работа начинается с ослабления проявлений расстройств иннервации речевого аппарата. Расширяя возможности движений речевых мышц, мы рассчитываем на их лучшее спонтанное включение в артикуляционный процесс. Средства, приемы дифференцированного логопедического массажа (расслабляющего или стимулирующего) используются с учетом характера нарушения тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата у данного ребенка. В зависимости от состояния мышечного тонуса проводится расслабляющий массаж (при спастичности мышц - с целью расслабления) или стимулирующий массаж (при гипотонии - с целью активизации мышечного тонуса).

Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры. Применяется в случае повышения мышечного тонуса речевых мышц (в лицевой, губной, язычной мускулатуре). При расслабляющем массаже очень важен выбор позы для занятий с ребенком. Ребенку придают положение, в котором патологические тонические рефлексы проявляются минимально или не проявляются вовсе («рефлекс-запрещающие позиции»). Тонус мышц лица, шеи, языка при этом несколько понижается.

1. "Поза эмбриона" — в положении на спине приподнимают и опускают голову ребенка на грудь, руки и колени сгибают и приводят к животу. В этой позе производят плавные покачивания до 6-10 раз, направленные на достижение максимального мышечного расслабления (метод Бобат-терапии).

2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, позволяющий несколько приподнять плечи и откинуть назад голову; ноги при этом согнуты в коленях.

3. В положении на спине голова с обеих сторон фиксируется валиками, позволяющими удерживать ее по средней линии.

Расслабление мышц шеи (пассивные движения головы). Перед началом расслабляющего массажа артикуляционной мускулатуры, особенно в случае повышения мышечного тонуса верхнего плечевого пояса и шеи, добиваются расслабления этих мышц. Логопед совершает пассивные движения головой ребенка. Положение ребенка - на спине, голова несколько свешивается назад: а) одной рукой логопед поддерживает шею ребенка сзади, другой производит круговые движения головой, сначала по часовой, затем против часовой стрелки; б) медленными, плавными движениями логопед поворачивает голову ребенка в одну и в другую сторону (3-5 раз). Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка.

Расслабление оральной мускулатуры достигается легким поглаживанием, похлопыванием мышц лица, губ, шеи, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Движения должны быть легкими, скользящими, слегка прижимающими, но не растягивающими кожу. Каждое движение повторяется 5-8 раз.

Расслабление лицевой мускулатуры:

– поглаживание от середины лба к вискам;

– от бровей к волосистой части головы;

– от линии лба вокруг глаз;

– поглаживание бровей от переносицы в стороны до края волос, продолжая линию бровей;

– от линии лба вниз через все лицо по щекам, подбородку и шее;

– от нижнего края ушной раковины (от мочек уха) по щекам к крыльям носа;

– легкие пощипывающие движения по краю нижней челюсти;

– надавливающий массаж лица от корней волос вниз.

Расслабление губной мускулатуры:

– поглаживание верхней губы от углов рта к центру;

– поглаживание нижней губы от углов рта к центру;

– поглаживание верхней губы (движение сверху вниз);

– поглаживание нижней губы (движение снизу вверх);

– поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ;

– точечный массаж губ (легкие вращательные движения по часовой стрелке);

– легкое постукивание губ пальцами.

При асимметрии лицевой мускулатуры артикуляционный массаж проводится с гиперкоррекцией пораженной стороны, то есть на ней осуществлялось большее число массажных движений.

Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры осуществляется при гипотонии мышц (с целью укрепления мышечного тонуса). Массажные движения проводятся от центра к периферии. Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем поглаживания, растирания, разминания, пощипывания, вибрации. После 4-5 легких движений их сила нарастает, они становятся надавливающими, но не болезненными. Движения повторялись 8-10 раз.

Укрепление лицевой мускулатуры:

– поглаживание лба от середины к вискам;

– поглаживание лба от бровей к волосам;

– поглаживание бровей;

– поглаживание по векам от внутренних к внешним углам глаз и в стороны;

– поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам;

– сжимание подбородка ритмичными движениями;

– разминание скуловой и щечной мышцы (спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам);

– перетирание щечной мышцы (указательный палец во рту, остальные снаружи);

– пощипывание щек.

Укрепление губной мускулатуры:

– поглаживание от середины верхней губы к углам;

– от середины нижней губы к углам;

– поглаживание носогубных складок от углов губ к крыльям носа;

– пощипывание губ;

– покалывание губ.

Массаж язычной мускулатуры.

При спастичности языка производится расслабляющий массаж, при гипотонии языка — укрепляющий массаж. Спастичность язычной мускулатуры отмечается значительно чаще у детей с ДЦП, чем гипотония языка. При гипотонии приемы массажа могут быть более активные, интенсивные, чем при спастичности.

Массаж языка осуществляется различными способами:

1) массаж зубными щетками (различными по материалу, форме, жесткости щетины, размеру). При массаже используется как щетина, так и палочка щетки;

2) мануальный массаж (в напальчнике или через марлевую салфетку);

3) массаж деревянным или металлическим шпателем;

4) зондовый массаж.

Перед началом массажа языка важно выяснить степень и границу глоточного (рвотного) рефлекса. В случае его повышения во время каждого последующего массажа необходимо понемногу заходить за границу глоточного рефлекса. Массаж языка никогда не проводится после кормления ребенка. Во время массажа языка рот ребенка должен быть приоткрыт. Логопед сначала делает массаж в полости рта, затем - вне ее.

Приемы массажа языка (направление массажных движений):

– поглаживание языка в различных направлениях: - от корня языка к кончику (воздействие на продольные мышцы); от центра языка к боковым краям (поперечные мышцы); круговые, спиралевидные движения;

– похлопывание языка (начиная с кончика, продвигаясь постепенно к корню и обратно (ритмичные надавливания воздействуют на вертикальные мышцы);

– легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через зонд, щетку или шпатель;

– покалывание языка (игольчатым зондом);

– массаж верхнего подъема языка, растягивая уздечку (движение снизу вверх под языком);

– "перетирание" языка марлевой салфеткой или чистым носовым платком (в случае повышенной чувствительности ребенка к марле);

– распластывание языка маленькой клизмой-спринцовкой (сложенная два раза большая часть клизмы - во рту; кончик - снаружи).

Артикуляционная гимнастика с детьми проводится в пассивной, затем в пассивно-активной и, наконец, в активной форме.

Пассивная артикуляционная гимнастика. Пассивная артикуляционная гимнастика проводится после массажа. Логопед выполняет пассивные движения органов артикуляции с целью включения в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих, или увеличения активности ранее включенных мышц. Это создает условия для формирования произвольных движений речевой мускулатуры. Направление, объем и траектория пассивных движений те же, что и активных. Но они отличаются от активных движений тем, что время включения и выключения из движения, фиксация определяется логопедом. Логопед оформляет схему артикуляционного движения, проходя 3 стадии каждого движения: вход, фиксация, выход. Пассивные упражнения осуществляются сериями по 3-5 движений.

Пассивная гимнастика языка:

– выведение языка из ротовой полости вперед;

– втягивание языка назад;

– опускание языка вниз (к нижней губе);

– поднимание языка вверх (к верхней губе);

– боковые отведения языка (влево и вправо);

– придавливание кончика языка ко дну ротовой полости;

– приподнимание кончика языка к твердому небу;

– легкие плавные покачивающие движения языка в стороны.

Пассивная гимнастика губ:

– собирание верхней губы (поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, проводят движение к средней линии);

– собирание нижней губы (тем же приемом);

– собирание губ в трубочку ("хоботок"), производя движение к средней линии;

– растягивание губ в "улыбку", фиксируя пальцами в углах рта;

– поднимание верхней губы;

– опускание нижней губы;

– смыкание губ для выработки кинестетического ощущения закрытого рта;

– создание различных укладов губ, необходимых для произнесения гласных звуков (а, о, у, и, ы, э).

Для стимулирования большей иннервационной активности, повышения степени кинестетического чувства речевого аппарата, для увеличения объема артикуляционных движений используются следующие упражнения:

· выталкивание языком марлевой салфетки, засунутой за щеку (попеременно слева и справа);

· удерживание губами различных предметов (пробка, марля).

Искусственная локальная контрастотермия. Метод искусственной локальной контрастотермии (ИЛК) применяется для уменьшения спастичности мышц артикуляционного аппарата, гиперкинезов язычной и мимической мускулатуры, а также при артикуляционной апраксии. Этот метод заключается в контрастном воздействии низкотемпературных (криомассаж) и высокотемпературных агентов (термомассаж). В качестве низкотемпературных агентов выступают ледяная крошка или очень холодная вода, а высокотемпературных - горячая вода или настой трав. Гипотермию (криомассаж) и гипертермию (тепломассаж) применяют поочередно или избирательно. Можно использовать различные варианты их применения:

– Только гипотермия (криомассаж).

– Только гипертермия (тепломассаж).

– Гипотермия, затем гипертермия.

– Попеременное использование крио- и теплоаппликаций.

Искусственная локальная гипотермия осуществляется следующим образом: ледяную крошку в марле накладывают поочередно на мышцы артикуляционного аппарата (круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, подбородок в области подчелюстной ямки, язычную мускулатуру). При ИЛГ на мышцы языка логопед удерживает язык марлевой салфеткой (обязательно воздействуя на корень, спинку, кончик, боковые края языка).

Продолжительность экспозиции ледяной аппликации во время одного сеанса суммарно составляет от 2 до 7 минут (время экспозиции увеличиваем постепенно). Одномоментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия длится от 5 до 20 секунд. Курс лечения составляет 15-20 сеансов, проводимых ежедневно.

Аналогично проводится гипертермия (тепломассаж артикуляционной мускулатуры).

Для активизации центральных отделов речедвигательного анализатора, речевой афферентации контрастотермальное воздействие оказывается не только на артикуляционную мускулатуру, но и на мышцы верхних конечностей (особенно кисти правой руки).

Развитие дыхания и коррекция его нарушений (дыхательная гимнастика). Важным разделом логопедической работы является развитие дыхания и коррекция его нарушений. Коррекция нарушений дыхания начинается с общих дыхательных упражнений, целью которых является увеличение объема, силы и глубины вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и нормализация ритма дыхания. Логопед проводит с ребенком пассивные дыхательные упражнения. Во время проведения дыхательной гимнастики включают записанную на магнитофон (или напевали) тихую плавную мелодию, или спокойно, ласково рассказывают что-либо ребенку. Гимнастика проводится в различных положениях ребенка: лежа на спине, сидя, стоя. Дыхательные упражнения необходимо проводить в положении на спине — в «рефлекс-запрещающих позициях». Можно использовать следующие дыхательные упражнения:

– В положении на спине путем легкого поглаживания тела и, прежде всего, верхнего плечевого пояса, потряхивания конечностей ребенка, достигают некоторого расслабления скелетной мускулатуры. Захватив кисти рук ребенка и слегка потряхивая ими, логопед разводит руки в стороны, поднимает их вверх (вдох), затем опускает вперед, прижимая руки к туловищу, и легко надавливает на грудную клетку (выдох).

– В положении на спине в ритме дыхания, осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают (при этом происходит вдох), а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает и удлиняет выдох. Для активизации работы диафрагмы это упражнение проводят при заведении рук ребенка под голову.

– Одновременно с поворотом головы ребенка в сторону логопед отводит в соответствующую сторону и его руку (вдох). Слегка потряхивая руку, возвращает руку и голову в исходное положение (выдох). Это упражнение способствует выработке ритмичности движения и дыхания.

– Ребенок лежит на животе, руки под грудью, опираются на твердую поверхность, голова опущена. Логопед поднимает голову и плечи при опоре на руки (вдох), затем опускает их (выдох). Необходимо стремиться к активному включению ребенка в упражнение с помощью игры («Вот наш малыш! Ку-ку, наш малыш спрятался»).

– В положении ребенка лежа или сидя, логопед кладет свои руки на грудные мышцы ребенка, прислушивается к ритму дыхания. В момент выдоха нажимает на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху (в течение нескольких секунд). Это упражнение способствует более глубокому и быстрому вдоху и удлиненному выдоху.

С учетом необходимости реализации комплексного междисциплинарного подхода при коррекции нарушений развития у детей с ДЦП, реабилитационная работа включает также мероприятия медицинской реабилитации (приём медикаментозных средств, массаж, ЛФК, физиотерапия и т.д.).

Важным направлением работы является раннее включение семьи ребенка с ДЦП в реабилитационный процесс и поэтапное обучение родителей коррекционно-развивающим технологиям. Необходимо знакомить родителей с особенностями развития детей, формировать у них адекватные способы взаимодействия с ребенком, помогать организовывать среду (быт, воспитание), которая максимальным образом стимулировала бы развитие ребенка, сглаживала негативное влияние заболевания на его психическое развитие. Обязательным условием является присутствие матери ребенка или лица, ее заменяющего, на всех педагогических занятиях. Все родители должны проходить специальное обучение элементам логопедического массажа, артикуляционной и дыхательной гимнастики; они получают различные задания для закрепления результатов, полученных на занятиях. При этом у родителей постепенно формируется система, как теоретических знаний, так и практических умений и навыков общения, обучения и воспитания детей, адекватная оценка возможностей и перспектив развития ребенка.