Клинические проявления сепсиса

Первые проявления сепсиса, независимо от его формы, сущест­венно не отличаются. Начало септического процесса характеризу­ется повышением температуры тела, чаще до 38-39 °С и более. Иногда температурная реакция с самого начала носит гектический характер. Суточный размах составляет обычно не менее 1 С. Из­редка, особенно у ослабленных больных с пониженной реактивнос-

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

тью, температура повышается выше 38,5 °С лишь в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Одновременно с подъемом температу­ры появляются ознобы, частота и длительность которых в опреде­ленной мере соответствуют тяжести состояния больной.

При сепсисе отмечаются выраженные симптомы раздражения ЦНС: головокружение, головная боль; нередко наблюдается повы­шенная возбудимость, иногда — ступорозное состояние. Больные предъявляют жалобы на чувство страха, общую слабость.

Характерное лицо (facies hippocratica) у больных сепсисом на­блюдается только в предагональной стадии. Обычно же кожа у них бледная, покрыта холодным потом, имеет сероватый оттенок, сли­зистые синюшны. Изредка на конъюнктиве нижних век появляет­ся петехиальная сыпь. На лице сыпь имеет форму бабочки, на коже живота, спины, груди и конечностей носит мелкоточечный характер.

В последние годы у септических больных на фоне интоксикации отмечаются уплотнения кожи по наружной поверхности бедер, от тазобедренного до коленного суставов, по внешнему виду напоми­нающие лимонную корочку. Нередко в подобных случаях ставится диагноз флегмоны и производятся безрезультатные пункции и раз­резы. По мере улучшения состояния эти уплотнения уменьшаются и полностью исчезают.

Для сепсиса характерны выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия (частота пульса дости­гает 120 ударов в минуту и более). При отсутствии локальных пора­жений сердца отмечается ослабление его тонов и появление шумов, в первую очередь — систолического на верхушке сердца, а при ане-мизации — так называемого «хлопающего тона». У 15% больных отмечается расширение границ сердца.

При этом над легкими прослушивается жесткое дыхание, кото­рое учащается до 20-30 дыханий в минуту.

Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричне­вым налетом.

Живот мягкий, не вздут, при пальпации почти всегда безболез­ненный. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксика­ции нередко появляется профузный понос. У таких больных при глубокой пальпации кишечника определяется болезненность. У 30-40% больных отмечается увеличение печени, и у 15-20% — се­лезенки. Мочевыделительная система, как правило, не страдает.

Описанная выше клиническая картина обычно наблюдается при грам(+) сепсисе, вызванном кокковой флорой. При выражен-

--------------------------------------- Глава 10 --------------------------------------------

ной интоксикации грамнегативными бактериями на фоне описан­ной картины отмечается снижение артериального давления вплоть до развития септического шока.

Сепсис, вызванный анаэробной флорой, характеризуется ран­ним и бурным развитием заболевания. Учитывая, что при этом воз­будителями становятся неклостридиальные неспорообразующие бактерии, являющиеся в большинстве случаев представителями нормальной микрофлоры половых путей женщины, характерных симптомов perfringens-сепсиса (гемолиза, блокады почек вплоть до развития анурии, желтухи) не наблюдается. Течение, как правило, тяжелое. Выделение возбудителя производится в специальных бактериологических анаэробных лабораториях. Диагноз ставится, как правило, на основании клиники и отсутствия эффекта от обще­принятой антибиотикотерапии.

В случае тяжелого сепсиса при генерализации инфекционного процесса наблюдается возникновение локальных гнойных очагов в легких (95%), почках (60%), сердце (20%), головном мозге (20%).

Клиническая картина складывается из проявлений общей ин­токсикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов, свой­ственных локальным поражениям. Например, при локализации гнойного очага в легких, кроме картины общей интоксикации, имеет место дыхательная недостаточность, выслушиваются влаж­ные разнокалиберные хрипы, при перкуссии отмечается притупле­ние перкуторного звука, при плевропневмонии — нарастающее скопление жидкости в плевре. Соответственно выглядит и рентге­нологическая картина. При поражении миокарда, и особенно — эндокарда, появляются шумы, изменяются сердечные тоны, сгла­живается талия сердца, увеличивается его объем. Тяжесть заболе­вания нарастает при септическом эндокардите.

При поражении почек с развитием локальных гнойных очагов, вовлечением в процесс околопочечной клетчатки появляются ло­кальная болезненность, положительный симптом Пастернацкого, уменьшается диурез, наблюдаются пиурия, протеинурия и бакте-риурия.

Учитывая тяжесть течения сепсиса и нередко — летальные ис­ходы, большое внимание следует уделять профилактике этого грозного осложнения. С этой точки зрения важны ранняя диагнос­тика локальных проявлений инфекции и назначение адекватной терапии.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------