О.Н, Роговая, ОМ, Бабенко

Несомненно, одним из основных специфических методов лече­ния и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве является антибактериальная терапия.

Однако акушерство предъявляет к антибиотикам свои, весьма строгие требования. Это объясняется, во-первых, наличием плода в полости матки у беременных либо наличием грудного молока у ро­дильниц, что может способствовать поступлению лекарственного препарата из организма матери в организм плода или новорожден­ного; во-вторых, высоким процентом инфицированности родовых путей беременных и наличием у большинства женщин еще и экс-трагенитальных очагов инфекции; в-третьих, характерным для бе­ременности состоянием физиологической иммуносупрессии.

Немаловажную роль в успехе терапии и профилактики ГВЗ у бе­ременных и родильниц играет та антибактериальная политика, ко­торая существует в каждом конкретном акушерском стационаре, те общепринятые подходы и правила назначения антибиотиков, которыми руководствуются врачи данного лечебного учреждения.

По мнению О.В. Грищенко и соавт. (2003),использование анти­бактериальных препаратов в акушерстве (в частности, у беремен­ных) встречает ряд ограничений: введение антибактериальных

---------------------------- ------------------ Глава 11 ----------------------------------------

средств в антенатальном периоде ведет к угнетению жизнедеятель­ности нормальной микрофлоры кишечника у плода, способствует возникновению антибиотикорезистентных форм микроорганиз­мов, блокирует своевременное включение механизмов иммуноло­гической защиты плода. У беременных с наличием хронической инфекции в связи с развитием вторичного плацентита изменяется фармакокинетика антибактериальных препаратов — они накапли­ваются в тканях плаценты, крови и органах плода. Учитывая, что гипоксия снижает метаболическую функцию печени и выдели­тельную функцию почек, высокая концентрация препаратов мо­жет вызвать эмбрио- или фетотоксический эффект.

Поэтому антибиотики, применяемые в акушерстве, должны от­вечать следующим требованиям:

1) прежде всего они должны быть эффективными по отношению к большинству патогенных возбудителей;

2) должны создавать высокую концентрацию в органах — оча­гах инфекции;

3) должны иметь длительный период полувыведения, достаточ­ный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови;

4) отсутствие токсичности, аллергического и тератогенного дей­ствия;

5) хорошая переносимость пациентками;

6) безвредность для матери и плода.

Итак, безвредность для матери и плода должна быть главным, определяющим критерием выбора антибиотика для беременной.

Основной постулат фармакотерапии при беременности: если это не диктуется крайней необходимостью, следует избегать назначе­ния любых медикаментов в первом триместре беременности и на протяжении всей беременности использовать минимум лекарст­венных средств.

Главная проблема фармакотерапии при беременности и лакта­ции — это четкое определение соотношения степени риска с потен­циальной пользой.

Прежде чем назначить какой-либо антибактериальный препа­рат, нужно знать, какие группы антибиотиков и других антимик­робных препаратов разрешены к применению у беременных.

Применение лекарственных препаратов во время лактации так­же не лишено определенных проблем. Так, например, период ново-рожденности характеризуется функциональной и морфологической незрелостью, ребенок грудного возраста отличается быстрым нара­станием массы и длины тела, повышенным содержанием воды в ор-

--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------

ганизме, преходящим синдромом недостаточности антител и уси­ленным обменом веществ и т.д. Поэтому назначение лекарств кор­мящим женщинам непременно должно предусматривать возможно более полную безопасность для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Основными препаратами, которые используются для терапии любой инфекции, являются противомикробные средства. Их мож­но разделить на несколько групп: антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, производные нафтиридина, нитрофура-ны, противотуберкулезные, противопротозойные, противогрибко­вые и противовирусные средства.

Следует использовать лекарственные средства только с надежно установленной безопасностью применения во время беременности и лактации, с известными путями метаболизма, чтобы предусмот­реть и, по возможности, корригировать и нивелировать побочные эффекты. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода (новорожденного).

Адекватное использование антибиотиков в лечении акушер­ских инфекций требует понимания не только микробиологии и ми­кробной патофизиологии этих инфекций, но и спектра активности, периода полувыведения и токсичности разных антибиотиков.

Антибиотикотерапия обычно начинается эмпирически до иден­тификации возбудителя и его чувствительности к препаратам и ве­дет к использованию антибиотиков широкого спектра.

Общие принципы применения антибиотиков у беременных те же, что и у небеременных: назначать нужный препарат в нужной дозе, использовать соответствующий путь введения, достигать наи­высшей концентрации в органе-мишени, выбирать оптимальную продолжительность лечения. Однако во время беременности в пер­вую очередь необходимо учитывать принадлежность средства к оп­ределенной категории риска.

Недопустимо использование при беременности тетрациклинов (нарушают остеогенез, откладываются в зубах и костях и обладают гепатотоксическими свойствами, могут привести к повышению внутричерепного давления у плода), хлорамфеникола (левомице-тина) (риск угнетения функции костного мозга и развития «серого синдрома» у новорожденного), фторхинолонов и хинолонов (ока­зывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного), аминогликозидов I, IIи IIIпоколе­ния (очень высок риск ото- и нефротоксического действия), суль­фаниламидных препаратов, комбинированных с триметопримом (значительно повышают риск врожденных аномалий). Особенно

--------------------------------------- Глава 11 -------------------------------------------

опасны пролонгированные сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфален), а также комбинированные препараты (бисептол, бакт-рим). Назначение сульфаниламидных препаратов коротким кур­сом и в средних терапевтических дозах возможно только во втором триместре беременности. В третьем триместре препараты данной группы противопоказаны, поскольку способны интенсивно вытес­нять билирубин из его связи сальбуминами плазмы крови и приводить к появлению желтухи у плода или усилению ее у ново­рожденного, усиливая опасность билирубиновой энцефалопатии.

Наиболее безопасными для плодаявляются пенициллин, ампи­циллин, цефалоспорины. Пенициллин легко проходит через пла­центу и быстро проникает в органы и ткани плода. Проходимость плаценты для пенициллина в конце беременности выше, чем в ее начале. Это дает возможность применять его для лечения внутриут­робной инфекции плода. Пенициллин не оказывает тератогенного действия. Природные пенициллины — пенициллин, феноксиме-тилпенициллин и бициллин — имеют узкий спектр, и в связи с многолетним применением и развитием к ним резистентности тре­буется применение больших доз.

Ампициллин способен накапливаться в плаценте, амниотичес-кой жидкости в высоких концентрациях. Проникая к плоду, он в основном накапливается в его легких и почках. Не обладает ни те­ратогенным, ни эмбриотоксическим свойствами. Назначать его беременным следует в средних терапевтических дозах. В случае применения в конце беременности ампициллин может вызвать усиление желтухи новорожденного.

Оксациллин и диклоксациллин, а также новые полусинтетичес­кие антибиотики пенициллинового ряда плохопроникают через плаценту и мало эффективны при лечении инфекций плода и пла­центы, но в связи с этим могут использоваться при инфекционных заболеваниях беременной.

Цефалоспорины имеют различные фармакокинетические характеристики. Цефалоридин (цепорин) и цефалотин быстро про­ходят через плаценту и обнаруживаются в крови плода и амниоти-ческой жидкости в тех же концентрациях, что и в крови матери. Цефалоспорины в больших дозах могут привести к гипопротромби-немии в результате снижения обмена витамина К в печени и повы­шению риска кровотечений.

Как было сказано выше, аминогликозиды при беременности не используются,за исключением жизненно опасных ситуаций. Не­которые авторы рекомендуют однократное введение суточной дозы для повышения безопасности терапии. Некоторые аминогликози-

--------------------------------------- Глава 11 ----------------------------------- ——

ды (амикин) в период лактации могут стать альтернативой в лече­нии тяжелых инфекций, поскольку практически не проникают в грудное молоко.

Нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин, фуразоли-дон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплод­ной жидкости. Могут вызвать гемолиз у плода. Применение их вконце беременности нежелательно.

Метронидазол оказывает эмбриотоксическое действие в первом триместре беременности. По данным одних авторов, допустимо использовать противопротозойные препараты (метронидазол, ор-нидазол и тинидазол) во время беременности (особенно в первом триместре) только по жизненным показаниям. Хотя в других ис­точниках говорится о допустимости использования их во время бе­ременности.

Из противогрибковых препаратов наиболее широко использу­ются натамицин и клотримазол. Амфотерицин В и флуконазол применяют при беременности только по жизненным показаниям. В отношении других противогрибковых препаратов либо нет опре­деленных данных, либо рекомендуется их не применять (особенно в первом триместре), либо применять только местно.

Большинство противовирусных препаратов следует применять во время беременности не иначе, как по жизненным показаниям. Исключение составляет ацикловир, по применению которого во время беременности накоплен определенный опыт.

Противотуберкулезные препараты вызывают значительные повреждения у плода. При использовании в первом триместре бере­менности тубазида, изониазида чаще возникают грубые аномалии развития плода. Эти препараты вызывают гемиплегию, замедление психомоторного развития, судорожный синдром. В отдаленные сроки могут развиться опухоли. Часть перечисленных осложнений связана с развитием дефицита пиридоксина, который регулирует обмен триптофана.