Тромбоз центральной вены сетчатки

Тромбоз развивается несколько медленнее, чем острая непроходимость централь­ной артерии сетчатки, и тоже сопровождается резким безболезненным падением зрения до сотых долей.

На глазном дне (рисунок 18.7) определяются массивные крово­излияния («симптом раздавленного помидора»), ватообразные очаги в сетчатке.

Рис. 18.7 – Тромбоз ЦВС

Обратное развитие процесса происходит крайне медленно. При неполном вос­становлении венозного оттока могут развиться изменения сосудов (неоваскуляризация), сетчатки (макулодистрофия), вторичная атрофия зрительного нерва, вторичная неоваскулярная глаукома.

В лечении тромбоза центральной вены сетчатки применяются антикоагулянты, ферменты, ангиопротекторы, спазмолитики, кортикостероиды, препараты, улуч­шающие микроциркуляцию. Через 2-3 мес. после тромбоза с успехом применяет­ся аргонлазерная коагуляция сетчатки.

Стеноз сонной артерииможет проявляться эмболией центральных ретинальных сосудов сгустками фибрина или атероматозными бляшками, глазным ишемическим синдромом, ретинопатией, кратковременной монокулярной слепотой.

Сахарный диабет

В соответствии с международными статистическими исследованиями у больных са­харным диабетом риск слепоты увеличен в 10-20 раз.

Нечастые диабетические проявления в глазу заключаются в изменении реф­ракции, раннем развитии старческой катаракты, параличе глазодвигательного нерва, образовании гиалоидных мембран. Следствием сахарного диабета могут быть также передняя ишемическая нейропатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, паралич глазодвигательного нерва, редко – глазной ишемический синдром.

Основной клинической формой осложнений сахарного диабета в глазу, веду­щей к слепоте, является диабетическая ретинопатия (ДР). ДР отмечается у 90% больных сахарным диабетом с 30-летним стажем. К факторам риска развития ДР относятся: длительность заболевания диабетом, возраст пациента, краткосрочное повышение дозы инсулина, беременность, гиперлипидемия, нефропатия, никоти­новая зависимость, удаление катаракты.

Выделяются следующие клинические формы поражения глаза при сахарном диабете: диабетическая ангиопатия, непролиферативная ретинопатия (простая), препролиферативная ретинопатия, пролиферативная ретинопатия, диабетиче­ская макулопатия.

Диабетическая ангиопатия проявляется микроаневризмами, неравномер­ностью калибра вен.

Диабетическая ангиопатия сетчатки

При непролиферативной ДР к признакам ангиопатии (рисунок 18.8) присоединяются неравномерность калибра вен, интраретинальные микроциркуляторные аномалии, интраретинальные мелкие кровоизлияния, т.н. «ватные» и «твердые» экссудаты.

Рис. 18.8 – Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия

Препролиферативная стадия характеризуется усилением ишемии, появлением венозных аномалий, сосудистых шунтов, увеличением кровоизлияний в сетчатку.

Для пролиферативной ДР (рисунок 18.9) характерно наличие сосудистых новообразований в сетчатке, эпи- или препапиллярных неоваскуляризаций, эпиретинальных кровоизлияний и кровоизлияний в стекловидное тело.

Рис. 18.9 – Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия

Клинически значимый отек макулы, как правило, проявляется биомикроскопически обнаруженным утолщением сетчатки в пределах 500 мкм по радиусу от центра макулы.

Диабетическая макулопатия

Пациенты с диабетом I типа больше склонны к пролиферативной ДР, которая развивается у 50% больных через 10-15 лет от начала заболевания. У больных диа­бетом II типа чаще развивается макулопатия.

После появления пролиферации и кровоизлияний (эпиретинальных или в сте­кловидное тело) риск потери зрения у пациентов с ДР в ближайшие 5 лет состав­ляет 50%.

При ДР на фоне лечения, рекомендуемого эндокринологом, проводится симпто­матическая медикаментозная терапия, включающая ангиопротекторы, рассасываю­щие препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, белковый обмен и т.д.

Однако медикаментозная терапия носит поддерживающий характер. Единственным эффективным методом лечения, способствующим длительному сохранению зритель­ных функций у больных ДР, в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки.

Лазерное лечение проводится при клинически значимом отеке макулы, препролиферативной и пролиферативной ДР. Оно выполняется в виде прицельной коагуляции микроаневризм, обработки области отека, отграничения области кро­воизлияний, решетчатой коагуляции вокруг макулы и ДЗН, панретинальной коа­гуляции сетчатки.

Схема панретинальной коагуляции сетчатки

После лазерной панретинальной коагуляции вероятность развития пролифе­ративной ДР снижается как минимум на 50%. После проведения фокальной лазе­ротерапии при очаговой макулопатии риск ухудшения зрения также сокращается на 50%.

Криопексия выполняется при непрозрачности оптических сред глаза. При об­ширных гемофтальмах, когда консервативная терапия бесперспективна, произво­дится витрэктомия.

Огромное значение для успешного лечения больных с ДР имеет правильная организационная система лечения и наблюдения пациентов с сахарным диабетом. Со времени выявления заболевания они должны находиться под наблюдением не только эндокринолога, но и офтальмолога. При отсутствии признаков ретинопа­тии пациенты с сахарным диабетом должны обследоваться у офтальмолога еже­годно. При непролиферативной ДР – не реже 1 раза в 6 мес, при пролифератив­ной ДР и отеке макулы, не требующем лечения – не реже 1 раза в 3 месяца.

Болезни крови

При лейкозахофтальмоскопически выявляется бледный фон глазного дна с жел­товатым оттенком. ДЗН бледный, границы его стушеваны. В центральных отделах глазного дна и на периферии определяются кровоизлияния и серо-белые очажки.

При хронической миелоидной лейкемииофтальмологические изменения встре­чаются более чем у 80% больных. Они заключаются в наличии миелом (конгломера­ты из миелобластов и миелоцитов). На глазном дне видны желтовато-белые окру­глые образования, несколько проминирующие над уровнем сетчатки, окруженные кольцом кровоизлияний. Контуры ДЗН сливаются с окружающей сетчаткой, вены практически неотличимы от артерий. Вокруг сосудов белые муфты, морфологиче­ски представляющие собой лейкоцитарную перивазальную инфильтрацию и ин­фильтрацию стенок сосудов.

Глазное дно при миелоидной лейкемии

Зрение снижается в том случае, если изменения захва­тывают макулярную область.

При хронической лимфоидной лейкемииглазное дно также имеет бледно-желтоватый фон, по всему глазному дну, особенно по периферии, отмечаются мел­кие круглые кровоизлияния, а также небольшая стушеванность границ ДЗН, ин­фильтрация по ходу сосудов.

При анемиях различного генеза характерен бледный фон глазного дна, сосуды сетчатки и хориоидеи обесцвечены, сетчатка в области ДЗН и центральной зоне может быть отечна, отмечаются плазморрагии, кровоизлияния. Зрительные функ­ции зависят от локализации изменений на глазном дне.

Болезни почек

При почечной симптоматической гипертензии характерны резкое сужение ар­терий, расширение вен, появление светлых очажков в наружних слоях сетчатки. Возможно наличие плазморрагий, развитие нейроретинопатии с отеком вокруг ДЗН и в макулярной области.

Хронический нефрит, сморщенная почка могут привести к глазным проявле­ниям альбуминурической ретинопатии с типичными ватообразными очагами на глазном дне и фигурой звезды в центральных отделах сетчатки.

Почечная ретинопатия

Подобные глазные проявления у пациентов с почечной недостаточностью служат крайне неблагопри­ятным прогностическим признаком.

При токсикозах беременности,чаще второй половины, патологические измене­ния на глазном дне могут развиться очень быстро и проявляться ангиопатией, рети­нопатией, при тяжелых формах токсикозов – нейроретинопатией. Определяются резкое сужение артерий, их извитость, рыхлые ватообразные очаги в сетчатке, фи­гура звезды в области желтого пятна, кровоизлияния, отек в перипапиллярной об­ласти. Симптомы артериовенозного вдавления обычно отсутствуют или выражены незначительно. При выраженном отеке может развиться транссудативная отслойка сетчатки. Возможен тромбоз центральной вены или ее ветвей. При наличии тяже­лых проявлений токсикозов беременности со стороны сетчатки (транссудативная отслойка, тромбоз центральной вены, нейроретинопатия) в индивидуальном по­рядке может решаться вопрос о прерывании беременности или преждевременных родах.