Клиническая диагностика. У ребенка с установленным диагнозом острой пневмонии важно выявить наличие или отсутствие признаков инфекционного токси­коза и оценить степень его тяжести.

У ребенка с установленным диагнозом острой пневмонии важно выявить наличие или отсутствие признаков инфекционного токси­коза и оценить степень его тяжести.

Диагностика токсикоза, как неспецифической системной реак­ции организма на внедрение инфекционного возбудителя, включа­ет комплексную оценку: тяжести поражения ЦНС (нейротоксикоз); выраженности гемодинамических нарушений; степени дыхательной недостаточности (см. таблицу 7); гемокоагуляционных нарушений — фазы ДВС-синдрома (таблица 10).

Выделяют три степени тяжести токсикоза при пневмонии.

Для токсикоза I степени характерно тяжелое состояние ребен­ка. Со стороны ЦНС — снижение эмоционального тонуса, мышечная гипотония, у части детей двигательное возбуждение и гипересте­зия. Температура тела от субфебрильной до фебрильной. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком или гиперемированы, периоральный цианоз. Проявления дыхательной недостаточности I степени — учащенное дыхание и тахикардия при физической на­грузке. Гемокоагуляционные нарушения характеризуются гиперкоа­гуляцией — I фаза ДВС-синдрома.

Токсикоз II степени характеризуется крайне тяжелым состояни­ем ребенка. Отмечаются общая вялость, сомнолентность, мышеч­ный тонус снижен, гипертермия или гипотермия, нарастает цианоз. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, симптом «бело­го пятна» 3 с и более. Признаки дыхательной недостаточности II степени — одышка смешанного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание. Гемодинамические нарушения — выраженная тахикардия, тоны сердца приглушены, ге-патоспленомегалия, пастозность тканей, снижение АД, олигоанурия. Живот вздут, увеличен в объеме, снижение кишечной перистальтики (парез кишечника). Гемокоагуляционные нарушения соответствуют II фазе (переходной) ДВС-синдрома.

При токсикозе III степени состояние ребенка крайней степени тяжести. Сознание нарушено от сопора до комы, резкая мышечная гипотония, возможны судороги, гипотермия. Кожные покровы серые, мраморный рисунок, разлитой цианоз, геморрагическая сыпь. Сим­птомы дыхательной недостаточности III степени с брадипное, пато­логическими типами дыхания. Со стороны сердца — брадиаритмия, глухость тонов, застойные явления в малом круге кровообращения

(увеличение количества влажных мелкопузырчатых хрипов в легких, акцент II тона над легочной артерией), гепатоспленомегалия, на­растание периферических отеков, низкое АД, олигоанурия. Парез кишечника. Выражен геморрагический синдром — III фаза ДВС-синдрома (коагулопатия потребления).

У детей с токсической формой пневмонии возможно развитие та­кого грозного осложнения, как респираторный дистресс-синдром по взрослому типу (РДСВ) — тяжелая форма острой дыхательной недо­статочности с характерными изменениями в легких в виде диффузной инфильтрации и интерстициального отека, протекающая с выраженной гипоксемией, рефрактерной к оксигенотерапии, проявлениями полиорганной недостаточности с неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения геморрагиче­ским синдромом и с нарушением азотовыделительной функции почек. На развитие РДСВ указывает резистентность проявлений дыхательной недостаточности к традиционной оксигенотерапии со снижением Ра0₂ менее 60 мм рт. ст. и коэффициента оксигенации (Pa0₂/Fi0₂) менее 120 мм рт. ст. При рентгенографии легких — диффузные легочные инфильтраты, признаки интерстициального отека.

Неотложная помощь

Принципы терапии при токсических формах пневмоний:

1. Срочная госпитализация в отделение интенсивного лечения или реанимационное.

2. Этиотропное лечение эмпирически на основе представлений о вероятном возбудителе (таблицы 11 и 12) после забора био­логического материала — мокроты на микроскопию, крови на гемокультуру.

Клинические критерии правильного подбора антибиотиков:

— снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, положительная динамика основных клинических симптомов в течение 48—72 часов;

— положительная динамика общего анализа крови (уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза).

3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и восполнения
ОЦК по следующим принципам:

— суточный объем не должен превышать 30—50 мл/кг;

— соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2; коллоиды — рео-полиглюкин, свежезамороженная плазма, 10% альбумин; кристаллоиды — 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении: у детей в возрасте до 2 мес — 4:1, 3 _Мес — 1 год 3:1,1—3 года — 2:1, старше 3 лет — 1:1;

— скорость инфузии 10—15 капель в мин;

— инфузии под контролем диуреза: при снижении объема мочи
1% раствор лазикса в дозе 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/в
струйно.

4. Коррекция острой дыхательной недостаточности:

— поддержание свободной проходимости дыхательных путей;

— оксигенотерапия увлажненным кислородом;

— с целью улучшения бронхиальной проходимости 2,4% эуфил-лин в разовой дозе 4 мг/кг в/в капельно (до 3 раз в сутки);

— ингаляционная терапия с мукорегуляторами (лазолван, аце-тилцистеин), с раствором эуфиллина, с физиологическим рас­твором натрия хлорида и др.;

— при дыхательной недостаточности III степени перевод на ИВЛ; при РДСВ показано применение специального режима венти­ляции — положительного давления в конце выдоха.

5. Проведение симптоматической терапии:

а) при симптомах нейротоксикоза (злокачественная гипертермия,
судороги) проведение нейровегетативной блокады препаратами:
0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м,
2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1—0,15 мл/год жизни в/м,
0,25% раствор дроперидола в дозе 0,05—0,1 мл/кг в/м;

б) при недостаточности кровообращения:

сердечные гликозиды ультракороткого действия 0,05% стро­фантин или 0,06% коргликон в разовой дозе у детей до года 0,1 мл, прибавляя на каждый последующий год жизни по 0,05 мл (не превышая дозы 0,5 мл) в/в струйно медленно на 10% растворе глюкозы до 3 раз в сут;

— допамин в кардиотонической дозе 3—5 мкг/кг в мин в/в тит-рованно;

— реполяризующая смесь в/в капельно: 10% раствор глюкозы в дозе 10—15 мл/кг + инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы + калия хлорид в дозе 1—2 ммоль/кг (доза калия хлорида рас­считывается следующим образом: 1 мл 7,5% раствора содер­жит 1 ммоль калия, следовательно в 1 мл 4% раствора калия хлорида содержится 0,5 ммоль калия).

Противопоказанием для введения сердечных гликозидов и калий-содержащих растворов является брадикардия и олигоанурия!

в) с противовоспалительной целью в/в капельно ингибиторы
протеолиза: контрикал в дозе 1000 ЕД/кг в сут или гордокс
(трасилол) в дозе 5000 ЕД/кг в сут;

г) для профилактики ДВС-синдрома: гепарин 100 ЕД/кг в сут в/в
струйно через 4—6 часов и дезагреганты (трентал 1 2 мг/кг
в сут или курантил в дозе 2—5 мг/кг в сут);

д) при развитии ДВС-синдрома: в фазу гиперкоагуляции доза
гепарина увеличивается до 200 ЕД/кг в сут; в фазу гипокоагу-
ляции (коагулопатия потребления) дозу гепарина уменьшают
до 50 ЕД/кг в сут и сочетают с трансфузиями свежезаморо­
женной плазмы под контролем коагулограммы и клинических
проявлений;

е) с заместительной целью по показаниям назначение преднизо-
лона без учета суточного ритма в дозе 1 мг/кг в сут.

Таблица 10