ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Кандидоз

Канлидозы обычно поражают слизистые оболочки (полость рта, пищевода, влагалища) и кожу. В редких случаях, как правило, на фоне иммунодефицита или при лечении иммуносупрессивными препаратами, инфекция может перейти в сисгемную форму с поражением внут­ренних органов и тяжелым, угрожающим жизни течени­ем. Самой тяжелой формой этого заболевания является кандидозный сепсис.

Этиология. Возбудители кандидозов сапрофитные дрожжевые грибы Candida albicans, которые становятся патогенными при снижении иммунитета.

Сишггомокомплекс.Возникновению кандидоза час­то предшествуют длительный прием антибактериальных Л С, заболевания с нарушением иммунитета (сахарный диабет, диффузные заболевания соеданительной ткани, опухоли, цирроз печени) или прием иммуноеупрессив-ных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатики). Симптомы кандидоза варьируют в зависимости от ло­кализации инфекции. Местные поражения имеют вид мелких, четко очерченных эритематозных пятен. Неред­ко в пораженной облаети возникает зуд.

Кандидозный вульвовагинит вызывает белые или жел­товатые выделения из влагалища, воспаление стенок влагалища и наружных половых ортнов. зуд и жжение.

Кандидозный стоматит проявляется белыми пятна­ми на поверхности воспаленного языка и внутренней поверхности щек.

Системное распространение инфекции может сопро­вождаться поражением легких (пневмония), почек, кла­панов сердца (кандидозный эндокардит), мозговых обо­лочек (кандидозный менингит) и часто приводи! к смерти.

Методы обследования и диагностика.Дрожжевые клет­ки и нити выявляются в окрашенных мазках отделяе-

624 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ->■ Глава 33

мою или соекобов кожи. При системном кандидозе возбудитель обнаружива­ют в моче, мокроте и крови больного.

Клиннко-фармакологические подходы к выборуЛС для лечения кандндоза.

При хроническом поражении кожных покровов показано лдтельное (3 мес) лечение кетоконазолом (внутрь).

Для лечения кандидоза полости рга и глотки применяют флуконазол (внутрь в течение 1—2 пел) или таблетки нистатина (больной должен рассасывать их. чтобы препарат действовал местно; лечение продолжается до 2 нед).

Препаратом выбора при лечении кандилозного вагинита являются препа­раты группы азолов для приема внутрь, например флуконаюл, в качестве аль­тернативы возможно применение препаратов этой группы местно. в виде ва­гинальных свечей (свечи с клотримазолом, миконазолом). Местное назначение нистатина значительно уступает по эффективности лечению современными противогрибковыми ЛС. При частых (4 раза в год и более) рецидивах показа­но длительное. 6-месячное лечение: флуконазол внутрь 4 раза в неделю или свечи с клотримазолом также 4 раза в неделю.

При системном кандидозе с кандидоемией (присутствие фибов в крови) внут­ривенно в течение 7-14 дней вводят флуконазол и амфогершшн В. В случаях эндокардита, вызванного Candida albicans, применяют высокие лозы амфотери-цина В в комбинации с флуцитозином. Продолжительность лечения 6 10 нед.

Дерматофитии

Дерматофитии - грибковые инфекпии. вызываемые дерматофитами - гри­бами. которые размножаются только в поверхность!* слоях кожи и ее при­датков (роговой стой, ногти, волосы).

Этиология.Возбудителями дермагофитий чаше всего являются грибы се­мейств Trichophyton (трихофития и руброфигия), Lpidcrmophyton (микоз стою и Micmsporum (микроспория). Основным возбудителем в настоящее время стат Trichophyton ruhrum. который выделяется в 60—90% случаев.

Снмптомокочплекс.Дерматофития, вызванная грибами семейства Trichophyton impux<xfmmitH), вызывает папулезные кольцевидные высыпания от розового до красноватого цвета. Но мере увеличения таких высыпаний кожа в середине постепенно очищается.

Эпшкрммрития стоп также бывает вызвана грибами семейства Trichophyton. В межпальцевых складках отмечается мацерация эпителия, а но краям высы­паний происходит шелушение. Инфицированные ногти утолщаются и де<|юр-мируютея. Болезнь может сопровождаться зудом, болью, появлением воспале­ния и трещин на коже. На фоне эпидермофитии часто развивается вторичная инфекция.

OhuxoMUKOi (возбудитель - грибы семейства Trichophyton) заключается в поражении шитей на пальцах ног и (реже) рук.

Дерматомикол волосистой части головы (возбудители грибы семейств Trichophyton и Mkrosporum) — высокозаразное заболевание, поражае! ыавныч образом детей. Высыпания с нечеткими границами, на их поверхности иилны характерные темные точки на местах обломанных ваше,

Фармакотерапия грибковых инфекций ♦ 625

Нахшш тидерлняритией страдают главным образом мужчины, кольцевид­ное поражение маховых склалок переходит на прилетающую часть бедра.

Диагностика опирается на данные осмотра, микроскопическою исследова­ния. В отличие от ранюнвепюго лишая пораженные участки кожи не флюо­ресцируют в ультрафиолетовых лучах.

Клннико-фармакологнческне подходы к выбору ЛС ия лечения дерматофи-тии. Оптимальным метолом лечения является местное применение противо­грибковых ЛС в виде кремов, мазей или спрея. Альтернативным способом терапии служит прием кетоконаюла (можно применять также флуконазол или гербннафнн. но ли ВС менее :зффективны) или гризеофудьвина внутрь. Од­новременное местное применение противогрибковых средств из труппы аю-лов ускоряет выздоровление. При назначении кетоконаюла внутрь следует помнить, что применение этого препарата ограничено из-»за риска его гокси-ческого воздействия № печень.

33.3. Разноцветный (отрубевидный) лишай

Разноцветный лишай вызывается лрожже подобны ми грибами и сопровож­дается появлением па коже множественных пятен, цвет которых варьирует от белого ло бурого.

Этиология. Дрожжеполобпые грибы Pityrosptmim nbiculare.

Сичптомочкочнлекс. Заболевают, как правило, липа молодого возраста. Высыпания чаше возникают на труди, шее и животе в виде желтовато-корич­невых или белых слабо шелушащихся пятен. Летом пораженные участки не загорают и полому лучше заметны. Зуд бывает редко и возникает только в жаркие дни.

Методы обследования и диагностика. Диагностика опирается на данные осмотра и обнаружение нитей мицелия в соскобах кожи. В ультрафиолетовых лучах появляется .золотистая флюоресценция.

Клинико-фармакатогичсскне подходы к выбору ЛС для лечения разноцветно­го лишая. Применяют имидазолы - сульфид селена (честно) и кетоконаюл (внутрь). При любом лечении практически всегда бывают рецидивы, так как возбудитель присугствует на нормальной коже.

33.4. Клиническая фармакология противогрибковых ЛС

Противогрибковые препараты в зависимости от химической структуры разделяются на несколько групп, ра:зличаюшихся по спектру активности, фармакокинетике, переносимости и показаниям к применению (табл. 33.1).

Полненовые противогрибковые средства

Пнстатнн

Нистатин - препарат ужого спектра действия, атияюший на дрожжеио-добные грибы рода Candida.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Глава 33

Таблица 33.1.Классификация противогрибковых ЛС

Фармакокинетика.Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, с поверхности кожи и при интравагинальном применении. Эффект проявляется только при непосредственном контакте с грибами. Неэффекти­вен для профилактики кандидоза.

НЛР.Диспепсические расстройства.

Показания.Кандидозы полости рта, пищевода, кишечника, кожи и слизи­стых оболочек. Кандидозный вульвовагинит.

Натамицин

Натамицин по сравнению с нистатином имеет более широкий спектр ак­тивности: грибы Candida, фузарии, трихомонады. Применяется местно и внутрь. Показан при кандидозах полости носа, рта, кандидозах кишечника и кожи. Другие показания: кандидозный и трихомонадный вульвовагинит, кандидоз-ный баланопостит и глазные грибковые инфекции - конъюнктивит, блефа­рит, кератит (кандидозной или фузариозной природы).

Амфотерицин В

Амфотерицин В имеет более широкий спектр противогрибковой активно­сти и является единственным полиеновым антибиотиком для внутривенного введения.

Эффективен в отношении кандид (С. albicans), аспергилл, гистоплазм, бла-стомицет, мукора, криптококка, кокцидиоида, паракокцидиоида, споротрик-са. Не действует на дерматофиты.

Фармакокинетика.Практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Вводят только внутривенно капельно. Проникает во многие органы и ткани, но плохо проходит через гематоэнцефалический барьер. Выделяется почками. Т_1/2 24—48 ч, но при систематическом применении может возрастать до 15 дней вследствие кумуляции в тканях.

НЛР. Амфотерицин В может вызывать аллергические реакции; диспепси­ческие расстройства, лихорадку, озноб, гипотензию, проявляет нейротоксич-ность {парезы, тремор, судороги), нефротоксичность (гипокалиемия, гипо-

Фармакотерапия грибковых инфекций ■*• 627

магниемия), гематотоксичность (анемия), оказывает местнораздражающее дей­ствие (флебиты).

Взаимодействие с другимиЛС. При взаимодействии с аминогликозидами, полимиксином, цитостатиками, диуретиками возможна нефротоксичность (аль­буминурия, цилиндрурия, повышение остаточного азота), с парацетамолом, ибупрофеном - анемия, с дифен гидрами ном - нейротоксичность.

Показания.Тяжелые формы системных микозов, практически всегда при­меняется только по жизненным показаниям, кандидоз, аспергиллез, бласто-микоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз, споротрихоз, мукор-микоз.

Противопоказания.Нарушения функции печени и почек, сахарный диабет.

Амфотерицин В липосомальныи(амбизом)

Амфотерицин В липосомальныи представляет собой новую лекарственную форму препарата на основе липидных носителей.

Встроенный в мембраны липосом (жировые пузырьки, получаемые при диспергировании фосфолипидов в воде), амфотерицин В интактен по отно­шению к нормальным тканям и высвобождается в активной форме только при контакте липосомы с грибковой клеткой. Главным преимуществом липосо-мального амфотеришша В является улучшенная переносимость.

В отличие от обычного амфотерицина В он практически не проникает вткань почек, поэтому значительно менее нефротоксичен (показан прежде все­го пациентам с нарушением функции почек); реже вызывает лихорадку, оз­ноб, гипотензию, анемию.