Синдром системного воспалительного ответа

Ответ организма на инфекцию может быть местным и системным. Напри­мер, кариес сопровождается выраженным локальным воспачением и местны-

¹ Выделяют также МИК*. и МИК,,. т.е. минимальные иигибируюшие концентрации для 50% и 90% ипаммов данною чикроортнюма, соответственно.

564 * Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 31

ми симптомами (боль, чувствительность к сладкой или холодной пище и т.п.). Но при этом общая реакция организма на инфекцию отсутствует: не повыша­ется температура тела, нет изменений в активности иммунной системы и в анализах крови.

При более тяжелом проявлении инфекционного процесса в инфекцион­ное воспаление вовлекается иммунная система и весь организм больного: в крови увеличивается число и активность иммунокомпетентных клеток, появ­ляются специфические антитела, повышается температура тела, возникает та­хикардия, гипотензия, гипервентиляция. В крови в большом количестве цир­кулируют токсины и медиаторы воспаления.

Очень тяжелая инфекция (сепсис) сопровождается развитием так называ­емого синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Диагноз ССВО ставится при наличии любых двух и более критериев из представленных ниже:

• температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;

• ЧСС больше 90 в мин;

• число дыхательных движений больше 20 в мин и РаС0₂ менее 32 мм рт.ст.;

• число лейкоцитов больше 12,0-Ш'/л или меньше 4,0-10⁹/л, или доля не­зрелых форм нейтрофилов больше 10%.

Прогрессирование ССВО может приводить к появлению повреждений далеко за пределами очага инфекции. Например, циркуляция медиаторов воспаления при­водит к нарушению системы гемостаза и появлению микротромбов в жизненно важных органах. Нарушается адекватная регуляция сосудистого тонуса, что приво­дит к развитию шока. Развивается полиорганная недостаточность: нарушаются функции почек, печени, ЦНС. Развитие сепсиса раньше связывали и объясняли циркуляцией возбудителя в крови (бактериемия). В последние годы было доказа­но, что бактериемия не является обязательной для больных в септическом состоя­нии. Согласно современным представлениям, в роли главного повреждающего агента при ССВО выступают не микроорганизмы, а медиаторы воспаления.

Этиология.Из грамположительных микроорганизмов сепсис наиболее ча­сто вызывают Staphylococcus aureur, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus pneumoniae; среди грамотрицательных палочек основными возбу­дителями являются Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

Диагностика.Диагноз базируется на критериях ССВО, которые были при­ведены выше. Большое значение для дальнейшего лечения имеет микробио­логическая диагностика возбудителя инфекции. С этой целью производят посев крови из двух разных вен, а также бактериоскопию и посев других биологических жидкостей, полученных из очагов инфекции. Отсутствие ро­ста микроорганизмов при посеве крови (бактериемии) не должно влиять на постановку диагноза при наличии приведенных выше критериев сепсиса.

Лечениебольных с ССВО должно быть незамедлительным, интенсивным и комплексным. Терапия таких больных включает в себя санацию очага инфек­ции, парентеральное применение антибиотиков с бактерицидным действием, инфузионную терапию, симптоматическое лечение, направленное на предуп­реждение и компенсацию полиорганной недостаточности (респираторная под­держка, коррекция гемодинамических расстройств и т.д.).

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛСдля лечения сепсиса.Вы­бор антибактериальных ЛС зависит от основного заболевания, а также от функ-

Фармакотерапия бактериальных инфекций ♦ 565

ционального состояния печени ипочек. Предпочтение отдают цефалоспори-нам IIIи IV поколения, аминогликозидам 111поколения и карбапенемам. Оценка эффективности и безопасности лечениясм. раздел 31.3.

31.3. Общие принципы выбора ЛС для фармакотерапии
инфекционно-воспалительных заболеваний

Антимикробная терапия может быть этиотропной и эмпирической. Этиот-ропная терапиянаиболее рациональная — это целенаправленное применение ан­тимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекционного процесса. Эмпирическая терапия— это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к тем или иным препаратам. Эмпирическую терапию проводят с учетом наиболее вероятных воз­будителей данной инфекции и наиболее вероятной их чувствительности к дос­тупным антимикробным препаратам. По возможности следует учитывать локаль­ные данные по антибиотикорезистентности возбудителей.

Для повышения эффективности лечения антибиотиками необходимы:

• точный диагноз, который позволяет определить, с одной стороны, лока­лизацию воспалительного процесса, с другой — предполагаемый возбудитель;

• обоснованность применения тех или иных антибактериальных препара­тов, При острых вирусных заболеваниях дыхательных путей (неосложненных) антибиотики применять не следует, так как они не оказывают противовирус­ного действия и не предотвращают развития бактериальных осложнений. В то же время их применение может привести к появлению резистентных штаммов и/или вызвать НЛР у пациентов;

• выбор оптимального препарата в соответствии с инфекционно-воспали-тельным процессом, его локализацией и тяжестью:

♦ использование для эмпирической терапии нетяжелых или среднетяжелых заболеваний препаратов с узким спектром действия, при тяжелом течении — или препаратов более широкого спектра действия, или комбинированной терапии;

♦ учет особенностей фармакокипетики препаратов (биодоступность, рас­пределение, проникновение через физиологические барьеры, концентрация в жидкостях и тканях организма, метаболизм, скорость выведения);

♦ учет особенностей организма больного (возраст, масса тела, анамнез, сопутствующая патология, функция печени и почек, прием других ЛС, бере­менность или кормление грудью);

• выбор оптимальной дозы (с учетом правил дозирования отдельных пре­
паратов), кратности (исходя из функции почек или печени) и пути введения (с
учетом тяжести состояния).

31.4. Основные методы оценки эффективности и
безопасности антимикробных ЛС

Оценка эффективности выбранной терапии, как правило, складывается из оценки клинической и микробиологической эффективности как во время те­рапии (3-5-е сутки), так и после ее завершения.

566 * Клиническая фармакология и фармакотерапия о Глава 31

К критериям клинической зфектнвностиотносят нормализацию температу­ры тела, исчезновение обших и местных симптомов инфекции. Из лаборатор­ных показателей об эффективном лечении свидетельствует снижение чиста лейкоцитов (в первую очерель нейтрофилов), уменьшение уровня СРВ и сни­жение скорости оседания эритроцитов. При ряде инфекций важную инфор­мацию об эффективности лечения можно получить при рентгенологическом исследовании пораженных органов или с помощью других методов визуализа­ции (УЧИ, компьютерная гомофафия. эндоскопическое исследование и т.д.).

При опенке микробиологической эффективностинеобходимо учитывать воз­можность:

• эрадикании возбудителя — исчезновения первоначального возбудителя;

• суперинфекции — появления в ходе лечения нового возбудителя;

• рецидива — повторного появления возбудителя;

• рсинфекнии - появления нового вила, нового ссротипа или нового био­типа возбудителя после эратикаиии первоначального возбудителя;

• колонизации - присутствия микроорганизмов в месте локализации ин­фекции без признаков активного инфекционного процесса.