Неспецифические инфекции кожи и мягких тканей

Инфекции кожи и мягких тканей разделяют на поверхностные (импетиго, фолликулит), при которых обычно не требуется системного применения ан-

478 <■ Клиническая фармакология и фармакотерапия «• Глава 26

тибиотиков, и инфекции с более глубоким и распространенным поражением кожи и мягких тканей, сопровождающимся некрозом, гнойным расплавлени­ем тканей, формированием абсцессов.

В отдельную нозологическую форму выделяют рожистое воспаление— ост­рое поверхностное эритематозное инфекционное поражение кожи с отеком и четкими границами, с вовлечением кожных лимфатических сосудов, вызывае­мое β-гемолитическим стрептококком серогруппы A (Streptococcus pyogenes). Диагностика рожистого воспаления основана на характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверх­ностью, горячий и болезненный при пальпации; могут быть пузырьки, иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, недомогание) клинических проявлениях. Возбудитель из очага поражения обычно выделить не удается, но иногда его обнаруживают в крови. При рожи­стом воспалении назначение антибактериальной терапии обязательно.

Локальное распространение инфекции обычно происходит по пути наи­меньшего сопротивления вдоль фасциальных¹ пространств. Распространение инфекции по лимфатическим путям может привести к лимфангиту, гнойному лимфадениту. Вид возбудителя и анатомия пораженного участка определяют особенности лечебной тактики, назначение местной или системной антибак­териальной терапии и исход заболевания.

Симптомы.Инфекции кожи и мягких тканей практически всегда сопро­вождаются классическими местными проявлениями воспаления: гиперемией, уплотнением и отеком, местным повышением температуры и болью. Полосы покраснения, идущие проксимально от места поражения и сопровождающие­ся уплотнением и увеличением регионарных лимфатических узлов, указывают на лимфангит². Выявление флюктуации³ является признаком гнойного рас­плавления тканей и образования абсцесса. Общие симптомы заболевания мо­гут отсутствовать или быть слабовыраженными либо включать в себя лихорад­ку, озноб, недомогание и т.д.

При поверхностных инфекциях, не требующих антибактериальной тера­пии, изменения в общем анализе крови не выявляются, при тяжелом течении отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.

Дополнительные методы исследования,например рентгенологические, мо­гут быть полезны для выявления или исключения поражения других структур (суставов, подлежащей кости).

Бактериологическое исследование,безусловно, важно для определения эти­ологии инфекций кожи и мягких тканей. Результат обязательного бактерио-скопического исследования окрашенных по Г р а м у мазков клинического мате­риала позволяет судить о вероятных возбудителях инфекции и служит основанием для назначения рациональной антимикробной терапии. Тяжелые инфекции кожи и мягких тканей могут сопровождаться бактериемией, поэто­му необходимо взять кровь для бактериологического исследования.

¹ Пространство между соединительнотканными оболочками, покрывающими мышцы, сухожи­
лия. сосудисто-нервные пучки.

² Воспаление лимфатических сосудов.

³ Размягчение мягких тканей, выявляемое при пальпации.

Кожные болезни «■ 479

Импетиго— контагиозная поверхностная везикулопустулезная¹ инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком серогруппы A (Streptococcus pyogenes), иногда в сочетании с золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus). Язвенная форма этой инфекции получила название эктима. Чаше все­го развивается у детей в теплое время года, а у взрослых служит наиболее частым инфекционным осложнением хронического дерматита. Предраспола­гающими факторами могут быть травмы с нарушением целостности кожных покровов, педикулез, чесотка, грибковые поражения кожи.

Клинически импетиго проявляется множественными эритематозными оча­гами с интенсивным зудом и образованием гнойных пузырьков (пустул). Об­щее состояние взрослых пациентов обычно не страдает. У детей импетиго может осложняться развитием метастатических абсцессов и острого гломеру-лонефрита, у взрослых распространение инфекции может приводить к регио­нарному лимфангиту, лимфадениту. При легких формах заболевания назначе­ния системных антибиотиков, как правило, не требуется, достаточно соблюдения правил гигиены и обработки антисептиками (хлоргексидином и др.). При более тяжелых, распространенных формах необходимо назначение антибиотиков, эффективных против S. pyogenes и S. aureus.

Фолликулит- поверхностная стафилококковая инфекция волосяных фол-ликулов², проявляющаяся мелкими эритематозными узелками без вовлечения в процесс окружающих участков кожи или глубоких тканей. Принципы лече­ния фолликулита те же, что и импетиго.

Более обширную и глубокую инфекцию фолликулов и сальных желез с частичным вовлечением в процесс подкожных тканей называют фурункулом. Вочаге поражения сначала появляются з у д и незначительная боль, з а т е м уси­ливаются отечность и эритема, при надавливании или при движении возника­ет острая боль. После самопроизвольного прорыва или хирургического вскры­тия боль быстро прекращается. Назначение антибиотиков необходимо при рецидивирующем фурункулезе, при выраженном нарушении общего состоя­ния, локализации процесса на липе.

Стафилококковые инфекции толстых, фиброзных, неэластичных кожных покровов задней поверхности шеи и верхней части спины сопровождаются образованием карбункула.Карбункул представляет собой большой плотный болезненный конгломерат, состоящий из многочисленных гнойных, с трудом дренирующихся ячеек. Формирование карбункула сопровождается гнойно-некротическим воспалением глубоких слоев кожи, часто с локальным оттор­жением некротических масс. Карбункул сопровождается выраженным нару­шением общего состояния, лихорадкой, лейкоцитозом, резкой болью в пораженном участке. Возможна бактериемия.

При стафилококковой инфекции потовых желез в подмышечных или па­ховых областях развивается г н о й н ы й гидраденит(«сучье вымя»).

Абсцессы и флегмоны м я г к и х тканейразличной локализации обычно разви­ваются вследствие травм, проникающих ранений, инородных тел, распростра­нения инфекции из других участков или гематогенной диссеминации. Основ-¹ Сопровождается образованием пузырьков и волдырей, заполненных гноем. ² Корни волос.

480 <- Клиническая фармакология и фармакотерапия «■ Глава 26

ные возбудители — стафилококки, стрептококки, анаэробы, грамотрицатель-ные бактерии. Обычно инфекция вызвана ассоциациями микроорганизмов. Выявляются обшие симптомы и местные признаки воспаления: боль, гипере­мия, гипертермия и отек кожи над местом поражения, при гнойном расплав­лении появляются очаги размягчения и флюктуации, что становится показа­нием к хирургическому вскрытию.

Некротизирующий фасцит и мионекроз(газовая гангрена) — инфекционные поражения кожи, подкожной клетчатки, фасций, а также мышц (мионекроз), сопровождающиеся некрозом тканей. В этиологии важную роль играют анаэ­робы, а также ассоциации анаэробных и аэробных бактерий. Мионекроз (га­зовая гангрена) - анаэробная раневая инфекция, развивающаяся после трав­мы или хирургического вмешательства. Основные возбудители: Clostridium perfringens, другие клостридии, ассоциации анаэробных и аэробных бактерий. Типичный признак газовой гангрены - внезапное появление сильной боли в области раны. В очаге поражения отмечаются отечность, серозное, иногда ге­моррагическое и пенистое отделяемое со специфическим сладковатым запа­хом. Кожа напряженная, бледная, иногда «мраморная» и синюшная. При паль­пации очага поражения можно ощутить крепитацию из-за скопления газа в подкожной клетчатке и мышцах. Резко нарастают признаки интоксикации и гемодинамические нарушения (тахикардия, снижение АД), появляются симп­томы острой почечной недостаточности (снижение диуреза).

В окрашенных по Граму мазках раневого отделяемого выявляют множе­ство грамположительных палочковидных бактерий.

Лечение заключается в неотложном хирургическом вмешательстве ина­значении парентеральной антибиотикотерапии.

Клинико-фармакологические подходы к в ы б о р у ЛС для лечения инфекций кожиприведены в табл. 26.3.

Оценка эффективности и безопасности лечениясм. главу 31.