Патологическая физиология сахарного диабета

Недостаточность инсулина при сахарном диабете приводит в первую оче­редь к снижению поглощения глюкозы клетками и гипергликемии. Особенно высокое содержание глюкозы в плазме крови наблюдается вскоре после еды (так называемая постпрандиальная гипергликемия).

В норме почечные клубочки непроницаемы для глюкозы, но при уровне в плазме выше 9—10 ммоль/л она начинает активно выделяться с мочой (глюкозу-рия). Это в свою очередь приводит к повышению осмотического давления мочи, замедлению реабсорбции почками воды и электролитов. Количество суточной мочи увеличивается до 3-5 л (7-8 л в тяжелых случаях), т.е. развивается поли-урия и как следствие обезвоживание (гипогидратация) организма (рис. 27.1), что

Рис. 27.1. Патофизиология недостаточности инсулина.

Рис. 27.1. Патофизиология

сопровождается сильной жаждой. В отсутствие инсулина происходит избыточ­ное расщепление белков и жиров, которые используются клетками в качестве источников энергии. С одной стороны, организм теряет азот (в виде мочевины) и аминокислот, а с другой — в нем накапливаются токсичные продукты липо-лиза — кетоны¹. Последние играют очень важную роль в патофизиологии сахар­ного диабета: выведение из организма сильных кислот, которыми являются аце-тоуксусная и р-гидроксимасляная кислоты, приводит к потере буферных катионов, истошению щелочного резерва и кетоацидозу. Особенно чувствительны к изменению осмотического давления крови и параметров кислотно-основного равновесия ткани головного мозга. Нарастание кетоацидоза может приводить к кетоацидотической коме, а позднее к необратимым повреждениям нейронов и смерти больного.

Сахарный диабет вызывает ряд осложнений, причем некоторые из них протекают более тяжело, чем собственно диабет, и могут приводить к инва­лидности и смерти. В основе большинства осложнений лежит повреждение кровеносных сосудов вследствие атеросклероза и гликозилирования белков (т.е. присоединения глюкозы к молекулам белков).

Основные осложнения сахарного диабета:

• атеросклероз, который в свою очередь приводит к развитию макросо-судистых осложнений: инфаркта миокарда и инсульта. Атеросклероз стано­вится непосредственной причиной смерти 65% больных сахарным диабетом;

• нефропатия (повреждение почек) с прогрессированием хронической почечной недостаточности (у 9—18% больных);

¹ Ацетил-КоА, образующийся в печени в процессе быстрого окисления жирных кислот, превра­щается в дальнейшем в ацетоуксусную кислоту, которая перехолит в β-гилроксимасляную кисло­ту, а затем декарбоксилируется до ацетона. Продукты липолиза можно обнаружить в крови и моче больных (так называемые кетоны или кетоновые тела).

Сахарный диабет -о 485

• нейропатия (поражаются преимущественно периферические нервы);

• ретинопатия (повреждение сетчатки, приводящее к слепоте) и ката­ракта (уменьшение прозрачности хрусталика);

• снижение резистентности организма к инфекции;

• трофические нарушения кожных покровов (с образованием длительно не заживающих язв). Отдельно выделяют синдром диабетической стопы (ин­фекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы), который связан с неврологическими нарушениями (нейропатия) и снижением магистрального кровотока (ангиопатия) в артериях нижних конечностей. Синдром диабети­ческой стопы является наиболее частым осложнением диабета.