Показания к применению НПВС

• Ревматические заболевания. Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный, подагрический и псориатический артриты, анкилозируюший спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

• Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата. Осте-оартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная).

• Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люм­баго.

• Почечная, печеночная колика.

• Головная и зубная боль, послеоперационные боли.

• Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5 °С).

• Профилактика артериальных тромбозов.

• Дисменорея (купирование болевого синдрома, связанного с повыше­нием тонуса матки вследствие гиперпродукции простагландина F₂a; помимо аналгезирующего действия, уменьшается кровопотеря).

Противопоказания

НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости применения наиболее безопасны (но не перед родами!) небольшие дозы аспирина.

НЛР.Основное негативное свойство НПВС - высокий риск развития не­желательных реакций желудочно-кишечного тракта. У 30—40% больных, по-

424 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 24

лучающих НПВС, отмечаются диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота и др.), у 10-20% - эрозии и язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, у 2—5% - кровотечения и перфорации.

Ульцерогенный эффект лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС и в основном обусловлен ингибированием ЦОГ-1 в резуль­тате системного действия. Клинические симптомы почти у 60% больных, осо­бенно у пожилых, отсутствуют и диагноз во многих случаях устанавливают при ЭГДС. Незначительно, но постоянно кровоточащие эрозии и язвы могут вести к систематической потере крови со стулом (2—5 мл/сут) и развитию железодефицитной анемии. Несколько меньшую гастротоксичность имеют лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием.

Факторы риска гастротоксичности: женский пол, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутству­ющие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глю-кокортикостероидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная те­рапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух НПВС или более. Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин и пироксикам.

Методы улучшения переносимости НПВС:

• одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую обо­лочку желудочно-кишечного тракта. По данным контролируемых клиничес­ких исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог простагландина Е₂ мизопростол, позволяющий предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно такую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится;

• изменение тактики применения НПВС:

- снижение дозы,

- переход на парентеральное, ректальное или местное введение,

- назначение кишечно-растворимых лекарственных форм. Однако от­рицательное влияние на желудочно-кишечный тракт является не столько местной, сколько системной реакцией;

• применение НПВС, проявляющих селективность в отношении ЦОГ-2,
особенно у пациентов группы риска.

Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и проведения спе­цифического лечения. Продолжение приема НПВС, например, при ревматоид­ном артрите, возможно только при назначении мизопростола или омепразола и регулярном эндоскопическом контроле.

Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки:

• вследствие блокады синтеза простагландинов в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведет к развитию ише-мических изменений в почках и нарушению их функции. В результате возника­ют отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке, повышение АД. Наиболее сильно влияют на почечный кровоток индометацин и фенилбутазон;

• прямое воздействие на паренхиму почек с развитием интерстициаль-ного нефрита (так называемая аналгетическая нефропатия) и тяжелой почеч­ной недостаточности;

Заболевания соединительной ткани <• 425

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей кро­ви, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.

Гематотоксичность наиболее характерна для НПВС группы пиразолидинов и пиразолонов, особенно для фенилбутазона. Самые грозные осложнения при их применении — апластическая анемия и агранулоцитоз. Фенилбутазон следует использовать только как препарат резерва и по возможности коротким курсом.

Гепатотоксичность состоит в основном в изменении активности транса-миназ и других ферментов. В тяжелых случаях бывают желтуха, лекарствен­ный гепатит.

Реакции гиперчувствительности - сыпь, отек Квинке, анафилактический шок (см. главу 18), бронхоспазм (см. главу 19). Описана аспириновая триада: сочетание полипоза носа и/или придаточных пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Желательно избегать назначения аспири­на больным бронхиальной астмой.

Нейротоксичность проявляется головной болью, головокружением, нару­шением рефлекторных реакций, наиболее свойственна индометацину.

Синдром Рея развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени без желтухи, но с высоким уровнем холе­стерина и печеночных ферментов. Летальность очень высокая (до 80%). Не следует применять аспирин при вирусных инфекциях у детей до 12 лет.

Правила назначения и дозирования.Для каждого больного следует подби­рать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Чувстви­тельность больных к НПВС даже одной химической группы может сильно различаться, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

Лечение следует начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимо­сти через 2—3 дня ее можно повышать. В последние годы наметилась тенден­ция к увеличению разовых и суточных доз хорошо переносимых препаратов (ибупрофен) при сохранении ограничений для максимальных доз аспирина, инлометаиина, пироксикама. Следует учитывать, что противовоспалительный эффект аспирина проявляется только в дозах выше 4 г/сут.

При длительном курсовом лечении НПВС надо принимать после еды. Для получения быстрого аналгезируюшего или жаропонижающего эффекта пред­почтительнее назначать их натощак, запивая стаканом воды. Наиболее быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, дают более бы­стрый эффект напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимые (ши­пучие) формы аспирина и парацетамола. Для быстрого купирования болевого синдрома можно использовать также парентеральные лекарственные формы НПВС (диклофенак, кеторолак и др.).

Момент приема НПВС может определяться максимальной выраженнос­тью симптомов заболевания (боль, скованность в суставах). Можно отходить от общепринятых схем (прием 2—3 раза в день), что нередко позволяет дос­тичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.

Одновременное применение двух НПВС или более нецелесообразно, по­скольку эффективность таких комбинаций объективно не доказана (исключе-

426 -*■ Клиническая фармакология и фармакотерапия -О- Глава 24

нием может быть назначение парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления аналгезирующего эффекта) и возрастает риск развития нежелательных реакций.

Лекарственные взаимодействия. При назначении в один и тот же срок НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипоглике-мических средств. Однако они ослабляют эффект антигипертензивных препара­тов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и неко-т о р ы х д р у г и х ЛС, что имеет существенное клиническое значение (табл. 24.3).

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:

• алюминийсодержашие антациды (алмагель, маалокс и др.) и холести-рамин снижают всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте;

• глюкокортикостероиды и медленно действующие (базисные) противо­воспалительные средства (препараты золота и др.) усиливают противовоспа­лительное действие НПВС;

• наркотические анальгетики и седативные препараты усиливают обез­боливающий эффект НПВС.