Диагностика и экстренная врачебная помощь при угрожающих состояниях у детей

Угрожающее состояние — это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

казанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стациона­ров. Перед врачом-педиатром, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

1. Диагностика угрожающего состояния.

2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

3. Принятие тактического решения о необходимости и месте гос­питализации.

Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выяв­лению прогностически более неблагоприятных симптомов, объеди­нению их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических меропри­ятий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному.

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать очень трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те све­дения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно

получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребен­ка; сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем неблагоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.

В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, ле­карственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации долж­но быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, крово­обращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, бра-дипное или патологические типы дыхания. Центральную гемодинами­ку отражает характеристика пульса при пальпации и непосредствен­ное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50—60 мм рт. ст., на сонной артерии — ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сме­няется брадикардией, аритмией. Может оказаться полезным расчет «шокового индекса» — соотношение частоты пульса и уровня систо­лического АД. У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет — более 1. На нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные призна­ки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

У детей старше года определение степени утраты сознания тру­да не представляет. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания — реакции сосредоточения на звуковые, зритель­ные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и от­рицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, — один из симптомов глубо­кого угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учи-

тывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышеч­ного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонен­та). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

После первичной оценки состояния дыхания, кровообращения, нервной системы и оказания, при необходимости, реанимационного пособия следует детально осмотреть ребенка по органам и системам, при этом больной должен быть полностью раздет. Чем тяжелее состо­яние ребенка, тем больше необходимость первоочередного осмотра места (области) повреждения (заболевания). Физикальное обсле­дование должно завершиться выявлением ведущего патологическо­го синдрома и/или постановкой нозологического диагноза. Тяжесть угрожающего состояния диктует необходимость принятия экстренных лечебно-тактических решений, а тяжесть ведущего патологического синдрома — содержание мероприятий первой помощи.

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой, при примене­нии лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств на­значаемых препаратов, так и от состояния больного.

Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение

К ошибкой при оказании неотложной помощи относят­ся неправильные действия или бездействие медперсо­нала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. Диагностические ошибки проявля­ются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной пе-

диатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, отсутствием условий, а главное — времени для обследования, ди­намического наблюдения и консультаций специалистов.

К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы.

1. Незнание.

2. Недостаточное обследование вследствие:

— недостаточных возможностей;

— недостатка времени;

— плохой техники.

3. Ошибки в суждении вследствие:

— нетипичного течения заболевания;

— сложившихся стереотипов;

— установки на безошибочность своего диагноза;

— предвзятости мнения;

— самолюбия и тщеславия;

— нелогичности выводов;

— нерешительности характера;

— стремления ставить особо «интересные» диагнозы;

— стремления не выходить за рамки «избитых» диагнозов и др.

Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:

— не назначены лекарственные препараты и лечебные ма­
нипуляции, которые показаны;

— показанные лекарственные средства или лечебные ма­нипуляции применены неверно (несвоевременно, непра­вильные доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

— назначены противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;

— использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций и др.

Основные причины ошибок в неотложном лечении — субъектив­ные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Самыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: на-

12 13

значение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, полипрагмазия, использование пресловутых лекарственных «коктейлей», чрезмерно быстрое внутривенное вли­вание сильнодействующих препаратов.

Тактические ошибки при оказании неотложной помощи — это ошибки определения преемственности лечения, т. е. несвоевремен­ная или неправильная передача больного специалистам на месте оказания Помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.

Деонтологические ошибки заключаются в неумении врача найти контакт с больным ребенком, его родителями и близкими, недооцен­ке значение психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.

С целью предупреждения ошибок, каждый раз оказывая неот­ложную помощь следует учитывать:

- тяжесть достояния больного;

— вероятное возникновения опасных для жизни осложнений;

— основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;
_ непосредственную причину и механизм возникновения неот­ложного стояния;

— возраст больного ребенка;

— предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом.

Чтобы не повторить одни и те же оши6ки, важно проводить анализ случаев оказания неотложной помощи, по возможности отслеживать отдаленные результаты лечения. Гиппократ утверждал: «Если мы будем требовательны I* ^се^^е'^{то не} только успехи, но и ошибки станут источ­ником знаний». 0дним из методов предупреждения диагностических и лечебных ошибок в условиях жесткого дефицита времени является ра­зумное использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Однако их применение ограничено ввиду многообразия клинических проявлений заболева­ния и реакции организма больного ребенка на проводимую терапию. Поэтому в экстренных случаях лечение должно основываться на кли­ническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

ЧАСТЬ II