Биологическое значение и классификация боли

Боль-это реакция бодрствующего организма на воздействия, повреждающие ткани или создающие угрозу повреждения. Боль-это очень ценное эволюционное приобретение, поскольку сигнализирует организму об опасности и позволяет избежать ее. Чем выше уровень развития организма, тем больше он ощущает боль.

Мы привычно отождествляем понятия «боль» и «болезнь». А между тем древнегреческие врачи называли боль «сторожевым псом здоровья». Действительно, боль возникает при повреждении и способствует мобилизации защитных и компенсаторных реакций, в том числе и поведенческих (например, при ранении ноги боль «не дает» наступать на нее, а иммобилизация создает условия для скорейшего заживления). Боль позволяет человеку и животным накапливать в процессе жизни информацию о возможных опасностях, и впоследствии избегать их, а это повышает шансы на выживание. При некоторых заболеваниях человек не чувствует боли (сирингомиелия – врожденное заболевание спинного мозга). У таких людей очень часто возникают травмы и заживают дольше. Но не всякая боль имеет такую защитную функцию: при тяжелых хронических заболеваниях сильная постоянная боль доставляет страдания человеку и осложняет течение заболевания, а при тяжелых травмах может развиться болевой шок – смертельно опасное состояние запредельного торможения нервной системы. Боль, особенно хроническая, неизбежно влияет на психологическое состояние человека, разрушая его психологический и социальный комфорт. Психологические факторы, в свою очередь, могут стать причиной боли.

Боль разнообразна по длительности, локализации, механизмам возникновения. Соответственно, классифицируется по различным признакам. По длительности она разделяется на фазную, острую и хроническую. Фазная– кратковременная, возникает в момент повреждения, имеет выраженной сигнальное значение. Острая – включает фазный компонент (связанный с повреждением) и тонический (во время заживления). Хроническая – длительная, обусловлена затянувшимся заживлением или постоянным патологическим процессом. Ее интенсивность может не соответствовать тяжести повреждения. Хроническая боль утрачивает сигнальное значение, но может приобретать психологические или социальные функции – например, стать средством привлечь внимание окружающих, вызвать сочувствие, являться поводом для поддержания определенной социальной роли, или восприниматься болеющим человеком как заслуженное наказание за какую-либо вину. Эти и другие психологические факторы могут поддерживать и усиливать боль, даже если причина, ее вызвавшая, уже устранена. Иногда фазную и острую боль называют физиологической, т.е. «нормальной» (имеющей сигнальное значение, прямую связь интенсивности боли со степенью повреждения), а хроническую – патологической.

В зависимости от локализации боль разделяют на соматическую (кожа, мышцы, кости) и висцеральную (внутренние органы).

Иногда выделяют особые виды боли в зависимости от механизма возникновения – отраженные, проецируемые, психогенные, фантомные. При всех этих болях болит не там, где действует раздражитель. Отраженными называют болевые ощущения на коже и в мышцах при патологии внутренних органов, иннервируемых из тех же сегментов спинного мозга или ствола (зоны Захарьина-Геда). Механизм возникновения – иррадиация возбуждения. Проецируемые возникают при воздействии на проводящие пути боли. Например, сильный удар по локтю вызывает боль в кисти так как ветви локтевого нерва иннервируют кисть. Психогенные – возникают вообще без болевого раздражителя и связаны с возбуждением корковых центров боли. Фантомные боли возникают в отсутствующем органе, например, в ампутированной конечности. Механизм таких болей сложный: сдавление нерва рубцовой тканью, память о боли.

Компоненты боли

Боль – это не только ощущение, но комплексная реакция организма. Выделяют несколько компонентов боли, которые представлены на схеме.

Рецепция болевых сигналов. Болевые рецепторы (ноцирецепторы) – первичные. Это свободные нервные окончания, находящиеся во всех тканях организма, кроме мозговой ткани. Раньше их считали мультимодальными рецепторами с высоким порогом возбуждения, поскольку их возбуждение вызывают любые стимулы большой интенсивности. Но оказалось, что эти рецепторы хемочувствительны – они реагируют на особые биологически активные вещества, образующиеся в тканях при повреждении (механическом, воспалении, ишемии), выделяющиеся из плазмы крови, из нервных окончаний. Эти вещества называют алгогенными (от греч. аlgesis - боль). К нм относятся субстанция Р, брадикинины, гистамин, простагландины и др.

Сенсорный компонент – это болевые ощущения. Формирование болевых ощущений происходит по тем же закономерностям, что и в других сенсорных системах. Поток импульсов от болевых рецепторов попадает в ЦНС по чувствительным волокнам спинномозговых и черепно-мозговых нервов, по проводящим путям спинного и головного мозга следует в таламус, а оттуда – в постцентральную извилину КБП. В спинном мозге найдено 6 путей болевой чувствительности, которые разделяются на палеоспинноталамические и неоспиноталамические. Первые связаны с протопатической болью – грубой, плохо локализуемой, мучительной, с сильными негативными эмоциями. Неоспиноталамические пути связаны с локализованной, «сигнальной» болью.

Аффективный компонент - эмоции при боли. В норме эти эмоции всегда отрицательны. Другие ощущения (зрительное, слуховое, вкусовое и пр.) могут сопровождаться разными эмоциями, и в этом заключается особенность боли. Отрицательные эмоции побуждают организм избегать повреждающего воздействия, а это уменьшает вероятность повреждения и гибели. Сознательное или неосознаваемое стремление к боли – это патология (мазохизм). Морфологическим субстратом данного компонента является лимбическая система.

Вегетативный компонент – обязательное сопровождение боли. Вегетативные реакции при острой соматической боли имеют обычно симпатический характер, при висцеральных болях симпатические реакции часто сочетаются с парасимпатическими. Выраженность вегетативного компонента тесно взаимосвязана с интенсивностью эмоций при боли.

Двигательный компонент – безусловные защитные рефлексы. Морфологический субстрат – рефлекторные дуги, замыкающиеся на уровне сегментарных двигательных центров.

Все эти компоненты боли могут быть выражены по-разному, и даже возникать независимо друг от друга. Например, у спящего человека при небольшом болевом раздражении могут наблюдаться двигательный и вегетативный компоненты при отсутствии сенсорного и эмоционального.

Когнитивный компонент – «распознающий». Это оценка боли на основании сравнения данной боли с прошлым опытом (своим или чужим). Результатом такой оценки является субъективное восприятие боли как острой, тупой, невыносимой, слабой и т.д. На когнитивную оценку значительно влияют обстоятельства подобной боли, возникавшей раньше. Например, если человек перенес тяжелый инфаркт, то любая боль в области сердца воспринимается как сильная и смертельно опасная, а если такая боль возникла впервые, то человек может не обратить на нее внимание.

Психомоторный компонент – поведение при боли. Определяется в основном эмоциональным, двигательным и когнитивным компонентами. Это мимика, жесты, голосовые реакции и пр.

Несмотря на то, что боль – это полезная адаптивная реакция, при чрезмерной выраженности боли она оказывает повреждающее действие на ЦНС вплоть до развития болевого шока. Поэтому в процессе эволюции наряду с болевой системой сформировалась и система ограничения боли. В эту систему входят гипоталамус, ретикулярные ядра ствола, в спинном мозге - желатинозная субстанция задних рогов, где находятся тормозные нейроны, «перекрывающие» путь болевым импульсам. Структуры противоболевой системы при боли выделяют особые вещества - эндогенные опиоиды, вазопрессин, окситоцин, серотонин, дофамин, норадреналин. Интересно, что некоторые из этих веществ (например, серотонин) на периферии действуют как медиаторы боли, а в ЦНС – как болеутоляющие.

Болевая чувствительность зависит от многих факторов: пола, возраста, индивидуальных свойств нервной системы, включая особенности противоболевых систем, функционального состояния организма, времени суток. У мужчин болевая чувствительность выше, чем у женщин, у детей и пожилых – ниже, чем у людей зрелого возраста, у лиц со слабым типом нервной системы – выше, чем у «сильных». Болевая чувствительность снижается во время стрессовых реакций, при сильных положительных эмоциях, при некоторых измененных состояниях сознания (экстаз, гипноз, медитация). При усталости, недосыпании, страхе, ожидании боли, при умеренном охлаждении болевая чувствительность повышается.

Когнитивный и психомоторный компоненты существенно зависят от индивидуальных психологических особенностей и социо-культурных факторов.