Патологическая анатомия. Под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило

Лекция ЭТИОЛОГИЯ

Под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности (постановление правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967 «Об утверждении положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний»).

Острые профессиональные поражения органов дыхания веществами раздражающего действия развиваются при попадании больших количеств токсических веществ через органы дыхания вследствие несчастных случаев на производстве, при аварийных ситуациях на производстве, грубых нарушениях технологического процесса.

К химическим веществами раздражающего действия, относятся:

Хлор и его соединения: хлористый водород, соляная кислота, хлорная известь, хлорпикрин, фосген, хлорокись фосгена, треххлористый фосфор, четыреххлористый кремний, тиофосген, фторфосген.

Хлор (Cl) используется в производстве поливинилхлорида, пластикатов, синтетического каучука, отбеливания тканей, бумаги, картона. Значительная часть производимого хлора расходуется на получение средств защиты растений, в частности гексахлорана. Хлор использовался как боевое отравляющее вещество, а также для производства других боевых отравляющих веществ (иприт, фосген). Способность свободного хлора угнетать ферментные системы микроорганизмов, катализирующие окислительно-восстановительные процессы, позволила использовать его для обеззараживания воды – «хлорирования».

Соединения хлора широко применяются во многих отраслях промышленности при изготовлении хлора и хлорной извести, при экстрагировании золота, в металлургической, нефтяной, текстильной, целлюлозно-бумажной промышленности, резиновой промышленности, в сельском хозяйстве (хлорпикрин), для дезинфекции (хлорная известь), при пайке (соляная кислота) и т.д.

Соединения серы: диоксид серы, триоксид серы, сероводород, диметилсульфат, серная кислота, сернистая кислота, хлорангидриды серы – хлористый сульфурил, хлористый пиросульфурил.

Большая часть диоксида (SO₂) и триоксида серы (SO₃) используется для производства концентрированной сернистой кислоты и сульфида натрия. Также он применяется в виноделии в качестве консерванта (пищевая добавка E220) и для окуривания овощехранилища и складов. Диоксид серы используется для отбеливания соломы, шелка и шерсти, то есть материалов, которые нельзя отбеливать хлором. Сернистый газ (диоксид серы) может встречаться при обжиге и плавке сернистых руд на медеплавильных и никелевых заводах.

Сероводород (H₂S) и сероводородная вода используются в аналитической химии как реагенты для осаждения тяжёлых металлов, сульфиды которых слабо растворимы, а также для получения серной кислоты, элементной серы, сульфидов, тиофена и меркаптанов.

Диметилсульфат (CH₃)₂SO₄ широко применяется в органическом синтезе для метилирования различных веществ: фенолов, аминов, некоторых гетероциклических соединений пуринового ряда, таких как мочевая кислота и других, а так же нитрометана.

Серную кислоту (H₂SO₄) применяют в производстве минеральных удобрений, как электролит в свинцовых аккумуляторах, для получения различных минеральных кислот и солей, в производстве химических волокон, красителей, дымообразующих и взрывчатых веществ, а также в нефтяной, металлообрабатывающей, текстильной, кожевенной и др. отраслях промышленности.

Сернистую кислоту (H₂SO₃) и её соли применяют как восстановители, для беления шерсти, шелка и других материалов, которые не выдерживают отбеливания с помощью сильных окислителей (хлора). Часто сернистую кислоту используют для консервировании плодов и овощей.

Соединения азота: аммиак, азотная кислота, хлористый азот, гидразин, оксиды азота (нитрогазы): окислы азота, диоксид азота, пятиокись азота.

Аммиак (NH₃) в основном используется для производства азотных удобрений (нитрат и сульфат аммония, мочевина), взрывчатых веществ и полимеров, азотной кислоты, соды (по аммиачному методу) и других продуктов химической промышленности. Жидкий аммиак применяют в качестве растворителя. В холодильной технике используется в качестве холодильного агента. В медицине 10% раствор аммиака, чаще называемый нашатырным спиртом, применяется при обморочных состояниях (для возбуждения дыхания), для стимуляции рвоты, а также наружно при невралгиях, миозитах и укусах насекомых.

Азотная кислота (HNO₃) широко применяются в производстве взрывчатых веществ, лаков, красок, искусственного шелка, искусственных удобрений, при травлении металлов.

Гидразин (N₂H₄) применяют в органическом синтезе, в производстве пластмасс, резины, инсектицидов, взрывчатых веществ. Гидразин и его производные (метилгидразин, несимметричный диметилгидразин и их смеси) используются в качестве компонента ракетного топлива.

Из окислов азота в медицине нашел применение оксид азота (N₂O) – «веселящий газ» как слабое средство для наркоза. Окислы азота (N₂O, NO, N₂O₃, NO₂, N₂O₅) входят в состав выхлопных газов автотранспорта, образуются при сгорании различных видов топлива, взрывных работах, электросварке.

Соединения фтора: фтористый водород, плавиковая кислота, соли плавиковой кислоты (фториды), префторизобутилен, соединения фтора с бериллием – фтористый бериллий, фтороксид бериллия.

Фтористый водород (HF) применяют для получения криолита, фтористых производных урана, фреонов, фторорганических веществ, матового травления силикатного стекла.

Основной потребитель фтороводородной (плавиковой) кислоты – алюминиевая промышленность. Получаемый из плавиковой кислоты криолит (Na₂AlF₆) служит для растворения глинозема (Al₂O₃), при электролизе которого происходит разложение оксида алюминия, криолит остается в расплаве, а на катоде образуется расплавленный алюминий. В связи с этим, фтор является ведущим вредным фактором при производстве алюминия электролитическим способом.

Раствор фтороводорода применяется для прозрачного травления силикатного стекла (например, нанесения надписей, когда стекло покрывают парафином, прорезая отверстия для травления), кремния в полупроводниковой промышленности. Плавиковую кислоту вносят в состав травильных, травильно-полировальных смесей, растворов для электрохимической обработки нержавеющей стали и специальных сплавов. Также она используется для получение фторидов, кремнефторидов и борфторидов, фторорганических соединений, а также соответствующих кислот (кремнефтороводородная кислота и борфтороводородная кислота), синтетических смазочных масел и пластических масс.

Фториды используются как исходные вещества для получения термо- и хемостойких пластмасс, каучуков, в качестве теплоносителей и хладоагентов для изготовления теплостойких красок и смазок, в служат наполнителями в огнетушителях, применяются для изготовления лекарственных веществ, чаще в стоматологии.

Соединения хрома: хромовый ангидрид, окись хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы.

Хромовый ангидрид (CrO₃) используется для получения хрома электролизом, электролитического хромирования, хроматирования оцинкованных деталей, в качестве сильного окислителя, изредка в пиросоставах. Применяют также как окислитель в органической химии (в производстве изатина, индиго и т. д.). Растворы хромового ангидрида (или, чаще, дихромата калия) в серной кислоте широко используются в лабораторной практике для очистки посуды от органических загрязнений (хромовая смесь).

Окись хрома (Cr₂O₃) – основной пигмент для зелёной краски в текстильной, полиграфической, кожевенной промышленности. Абразивные свойства окиси хрома нашли применение в получении полировальных паст (например, ГОИ).

Бихроматы (K₂Cr₂O₇, Na₂Cr₂O₇) и хромовые квасцы (KCr (SO₄)₂^․12H₂O и др.) применяются для дублении кожи и как протрава в текстильной промышленности, для борьбы с вредителями в сельском хозяйстве.

Карбонильные соединения металлов: карбонил никеля, хрома, кобальта, пентакарбонил железа.

Карбонил никеля (C₄NiO₄) применяют для получения чистого металла, образующегося при его термическом разложении. Термическое разложение карбонила никеля, хрома используется для нанесения металлических покрытий, особенно на поверхности сложной формы. Карбонилы кобальта (Со₂(СО)₈) и никеля применяются в качестве катализаторов важных химических процессов, используют при синтезе карбоновых кислот и их производных из олефинов, акриловой кислоты из ацетилена, при гидроформилировании.

Пентакарбонил железа (Fe(CO)₅) используется для получения порошка железа и в качестве катализатора.

Растворимые соединения бериллия: фторид бериллия, фтороксид бериллия, хлорид бериллия, сульфат бериллия.

Смесь сульфатов бериллия (BeSO₄) и радия (RaSO₄) используется как источник нейтронов в атомных реакторах. Хлорид (BeCl₂) и фторид бериллия (BeF₂) используется как сырье для получения бериллия электролизом или путем взаимодействия с металлическим магнием, а также как катализатор.

Соединения селена: селенистый ангидрид, селенистый водород, шестифтористый селен.

Селенистый ангидрид (SeO₂) образуется при получении чистого селена гидрометаллургическим способом. Селенистый водород (H₂Se) используется в полупроводниковой технологии, производстве выпрямителей и фотоэлементов, термоэлементов, катодолюминофоров. Селен и его соединения применяется также в качестве неорганического красителя для стекла, в копировальных устройствах. В химической промышленности селен используется в качестве катализатора в процессах гидрогенизации-дегидрогенизации, добавок к пластмассам; в резиновой – как вулканизатор резины; в металлургии — для создания мелкозернистой структуры стали.

Органические кислоты и их ангидриды: муравьиная, уксусная, масляная кислоты, малеиновый ангидрид, фталевый ангидрид, изоцианаты (эфирные кислоты, десмодур Н, десмодур Т, фенилизоцианат).

Муравьиная кислота (HCOOH) используется как консервирующий и антибактериальный агент при заготовке кормов. Муравьиная кислота замедляет процессы гниения и распада, поэтому сено и силос, обработанные муравьиной кислотой, дольше сохраняются. Муравьиная кислота также используется в протравном крашении шерсти, для борьбы с паразитами в пчеловодстве, как растворитель в некоторых химических реакциях, как отбеливатель при дублении кожи.

Водные растворы уксусной кислоты (CH₃COOH) широко используются в пищевой промышленности (пищевая добавка E260) и бытовой кулинарии, а также в консервировании. Уксусную кислоту применяют для получения лекарственных и душистых веществ, как растворитель (например, в производстве ацетилцеллюлозы, ацетона). Она используется в книгопечатании и крашении.

Масляная кислота (C₃H₇COOH) используется в производстве ацетобутиратов целлюлозы, пищевых и кормовых добавок в животноводстве и птицеводстве.

Большая часть производимого малеинового ангидрида (C₄H₂O₃) используется для получения ненасыщенных полиэфирных смол. Его используют также для синтеза фумаровой и яблочной кислот, гидразида малеиновой кислоты (регулятор роста растений), дефолиантов (например, эндоталя), фунгицидов (кантона и др.), инсектицидов (карбофоса), как модификатор алкидных смол, добавку к смазочным маслам для изменения внутреннего трения.

Фталевый ангидрид (C₈H₄O₃) – важный исходный продукт в производстве различных производных фталевой кислоты: сложных эфиров, фталимида, фталонитрила и др. Конденсацией фталевого ангидрида с фенолами получают красители, например фенолфталеин. Значительное количество фталевого ангидрида используется в производстве глифталевых и пентафталевых смол, промежуточных продуктов и красителей – производных флуоресцеина, родамина и антрахинона. В фармацевтической промышленности фталевый ангидрид применяется в производстве лекарственных средств, например фталазола и фенилина. Также он применяется производстве пластификаторов, эмалей, красок, алкидных смол, инсектицидов.

Основное промышленное применение изоцианатов (CH₃NCO и др.) – использование их в сочетании с многоатомными спиртами для дальнейшего синтеза полиуретанов. Метилизоцианат используется в синтезе пестицидов.

Ангидриды органических кислот служат исходными продуктами для изготовления пластмасс, поролона и т.п.

Большинство из перечисленных соединений представляют собой газы. Основной путь их возможного попадания в организм – ингаляционный, поэтому поражения органов дыхания являются ведущими. Токсическое действие этих веществ может проявляться и при их попадании на кожу или в глаза. В ряде случаев могут иметь место комбинированные формы с одновременным поражением органов дыхания, кожи и глаз. Эти интоксикации имеют наиболее тяжелые течения.

Патогенез

При контакте токсического вещества раздражающего и удушающего действия с клетками возникает реактивное асептическое воспаление на уровне верхних дыхательных путей, бронхов, бронхиол, альвеолярных пространств с развитием гиперемии, транссудации, отека слизистых, гиперсекреции слизи.

Снижается чувствительность обонятельного анализатора, усиливается миграция клеточных элементов на поверхность слизистой, деструктивные изменения клеток и десквамация эпителия. Биосигналы повреждения мембран апикальной части эпителиальных клеток приводят к выходу воспалительных медиаторов, лейкотриенов, происходит нарушение в системе оксиданты-антиоксиданты. Развивается катаральное воспаление конъюнктивы глаз, глотки, гортани, трахеи и бронхов, пролиферативная гистиоцитарная и лимфоцитарная реакция в легких. В последствии, после перенесенной острой интоксикации, идет плоскоклеточная метаплазия и атрофия слизистой оболочки воздухопроводящих путей, периваскулярно и перибронхиально появляются коллагеновые волокна, начинается формирование фиброза легких.

Значительно выражены явления бронхиальной обструкции. Повышенная реактивность бронхиального дерева обусловлена непосредственным раздражением ирритантных рецепторов слизистой и развитием дисбаланса холин- и адренергических рецепторов.

В тяжелейших случаях может наступить рефлекторная остановка дыхания.

Возникают нарушения активности и структуры сурфактанта вследствие перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот в его составе.

Нарушение морфологической целостности слизистых оболочек дыхательных путей, изменение местного лимфо- и кровообращения, снижение общей иммунобиологической резистентности под влиянием токсических веществ обусловливают активацию инфекции.

Без активации микрофлоры возможно благоприятное течение и полное выздоровление. Активация микрофлоры затягивает течение воспалительного процесса, а в ряде случаев приводит к хронизации и развитию склеротических изменений в легких.

Воздействие очень высоких концентраций может вызвать поражение паренхимы легких.

Паренхима лёгких образована огромным количеством альвеол. В альвеолах осуществляется газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Барьер на пути диффундирующих газов образует мембрана, состоящие из слоя альвеолярного эпителия, промежуточного вещества и эндотелиальных клеток капилляров. Альвеолярный эпителий образуется клетками трёх типов. Клетки первого типа представляют собой сильно уплощенные структуры, выстилающие полость альвеолы. Именно через эти клетки осуществляется диффузия газов. Клетки второго типа имеют кубовидную форму. Их поверхность покрыта микроворсинками, а цитоплазма богата ламеллярными телами. Эти клетки участвуют в обмене сурфактанта – поверхностно-активного вещества сложной липопротеидной природы, содержащегося в тонкой пленке жидкости, выстилающей внутреннюю поверхность альвеол.

Клетки третьего типа, это легочные макрофаги, фагоцитирующие чужеродные частицы, попавшие в альвеолы, и участвующие в формировании иммунологических реакций в лёгочной ткани. Макрофаги способны к миграции по дыхательным путям, лимфатическим и кровеносным сосудам.

Интерстициальное вещество обычно представлено несколькими эластическими и коллагеновыми волокнами, фибробластами, иногда клетками других типов.

При патологических процессах в паренхиме легких нарушается основная их функция – газообмен. Газообмен в лёгких затрудняется при повреждении любого элемента альвеолярно-капиллярного барьера - эпителия (пневматоцитов), эндотелия, интерстиция. Повреждение эпителия приводит к нарушению синтеза, выделения и депонирования сурфактанта, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера, усилению экссудации отечной жидкости в просвет альвеолы. Повреждение эндотелия усиливает проницаемость альвеолярно-капиллярного барьера, вызывает гемодинамические нарушения в легких, изменяет нормальное соотношение объема вентиляции и гемоперфузии легких и т.д.

Важным фактором, определяющим характер поражения органов дыхания, является тип клеток, преобладающих в области преимущественного воздействия токсиканта. В тканях лёгких и бронхов обнаружено более 40 типов клеток, каждый из которых обладает существенными морфо-функциональными особенностями и особой чувствительностью к действию токсикантов (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Чувствительность основных типов клеток легких к некоторым веществам раздражающего действия

Примечание:"-" – нечувствительны; "+" – слабая чувствительность;"++" – средняя степень чувствительности; "+++" – выраженная чувствительность.

Сущность отека легких заключается в том, что легочные альвеолы заполняются отечной жидкостью (транссудатом) за счет выпотевания плазмы крови, в результате чего нарушается легочный газообмен и развивается острое кислородное голодание, легочная гипоксия с резким нарушением всех функций организма.

Отек легких - проявление нарушения водного баланса в ткани легких (соотношения содержания жидкости внутри сосудов, в интерстициальном пространстве и внутри альвеол). В норме, приток крови к легким уравновешивается ее оттоком по венозным и лимфатическим сосудам (скорость лимфооттока - около 7 мл/час).

Водный баланс жидкости в легких обеспечивается:

– регуляцией давления в малом круге кровообращения (в норме 7-9 мм Hg; критическое давление - более 30 мм Hg; скорость кровотока - 2,1 л/мин).

– барьерными функциями альвеолярно-капиллярной мембраны, отделяющей воздух, находящийся в альвеолах, от крови, протекающей по капиллярам.

Большинство исследователей считают основной причиной токсического отека легких повышение проницаемости легочных капилляров и эпителия альвеол, нарушение их микроструктуры, что теперь доказано с помощью электронной микроскопии.

Выдвинуто множество теорий, играющих различную роль в освещении патогенетических механизмов развития токсического отека легких, в том числе, такие теории как биохимическая, нервно-рефлекторная и гормональная.

Биохимическая.В отеке легких определенную роль играет инактивация сурфактантной системы легких. Сурфактант легких представляет собой комплекс фосфолипидных веществ, обладающих поверхностной активностью, располагающихся в виде субмикроскопической толщины пленки на внутренней поверхности альвеол. Сурфактант снижает силы поверхностного натяжения в альвеолах на границе воздух-вода, таким образом, препятствует ателектазу альвеол и выпотеванию жидкости в альвеолы.

При отеке легких сначала повышается проницаемость капилляров, появляется отечность и утолщение альвеолярного интерстиция, затем наступает повышение проницаемости альвеолярных стенок и альвеолярный отек легких.

Нервно-рефлекторная. В основе токсического отека легких лежит нервно-рефлекторный механизм, афферентный путь которого – чувствительные волокна блуждающего нерва, с центром, находящимся в стволовой части головного мозга; эфферентный путь - симпатический отдел нервной системы. При этом отек легких рассматривается как защитная физиологическая реакция, направленная на смывание раздражающею агента.

При действии фосгена нервно-рефлекторный механизм патогенеза представляется в следующем виде. Афферентным звеном нейровегетативной дуги являются тройничный нерв и вагус, рецепторные окончания которых проявляют высокую чувствительность к парам фосгена и других веществ данной группы.

Возбуждение эфферентным путем распространяется на симпатические ветви легких, в результате нарушения трофической функции симпатической нервной системы и местного повреждающего действия фосгена возникает набухание и воспаление легочной мембраны и патологическое повышение проницаемости в сосудистой мембране легких. Таким образом, возникают два основных звена в патогенезе отека легких:

1) повышение проницаемости легочных капилляров

2) набухание, воспаление межальвеолярных перегородок. Эти два фактора и обуславливают скопление отечной жидкости в легочных альвеолах, т.е. приводит к отеку легких.

Гормональная. Кроме нервно-рефлекторного механизма важное значение имеют нейроэндокринные рефлексы, среди которых антинатрийурический и антидиуретический рефлексы занимают особое место. Под влиянием ацидоза и гипоксемии раздражаются хеморецепторы. Замедление тока крови в малом кругу способствует расширению просвета вен и раздражению волюменрецепторов, реагирующих на изменение объема сосудистого русла. Импульсы с хеморецепторов и волюменрецторов достигают среднего мозга, ответной реакцией которого является выделение в кровь альдостеронтропного фактора – нейросекретат. В ответ на его появление в крови возбуждается секреция альдостерона в коре надпочечных желез. Минералкортикоид альдостерон, как известно, способствует задержанию в организме ионов натрия и усиливает воспалительные реакции. Эти свойства альдостерону легче всего проявить в «месте наименьшего сопротивления», а именно в легких, поврежденных токсическим веществом. В результате ионы натрия, задерживаясь в легочной ткани, вызывают нарушение осмотического равновесия. Эта первая фаза нейроэндокринных реакций, которая называется антинатрийурическим рефлексом.

Вторая фаза нейроэдокринных реакций начинается с возбуждения осморецепторов легких. Импульсы, посылаемые ими, достигают гипоталамуса. В ответ на это задняя доля гипофиза начинает продуцировать антидиуретический гормон, «противопожарная функция» которого заключается в экстренном перераспределении водных ресурсов организма в целях восстановления осмотического равновесия. Это достигается за счет олигурии и даже анурии. В результате приток жидкости к легким еще более усиливается. Такова вторая фаза нейроэндокринных реакций при отеке легких, которая носит название антидиуретического рефлекса.

Таким образом, можно выделить следующие основные звенья патогенетической цепи при отеке легких:

1) нарушение основных нервных процессов в нейровегетативной дуге: легочные ветви вагуса, мозговой ствол, симпатические ветки легких;

2) деструктивные изменения альвеолярно-капиллярной мембраны, набухание и воспаление межальвеолярных перегородок вследствие нарушения обмена веществ;

3) повышение сосудистой проницаемости в легких, гемодинамические расстройства и застой крови малом кругу кровообращения;

4) кислородное голодание по синему и серому типу.

Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны связывается с усилением продукции перекисного окисления липидов, образованием свободных радикалов, подавлением антиоксидантной защиты в ответ на действие раздражающего газа. Субстратами свободно радикального окисления становятся белки и липиды липопротеиновой основы мембранных структур клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров. Повреждение лизосомальной мембраны сопровождается выходом из лизосом протеолитических ферментов – катепсинов.

В основе гемодинамических расстройств лежит усиление продукции и нарушение баланса вазоактивных веществ. Органические перекиси, образующиеся при развитии перекисного окисления липидов, активируют ферменты арахидонового каскада, в результате образуется целая серия вазоактивных соединений: простагландины, лейкотриены, тромбоксаны. Нарушение их физиологического баланса приводит к гемодинамическим расстройствам, которые усиливают транссудацию жидкости в интерстиций, а затем и в альвеолы через поврежденные токсическим агентом капиллярно-альвеолярные мембраны. Кроме того, за счет избыточного выброса катехоламина, происходит активация кининовой системы. Образуются вазоактивные кинины: брадикинин и каллидин. Кинины повышают проницаемость капилляров, вызывают увеличение кровенаполнения легких, задержку жидкостей в тканях и усиливают развитие отека легких. Кинины также активирует ферменты арахидонового каскада. Кроме того, в условиях действия токсических веществ угнетается активность цитохрома Р₄₅₀, в результате блокируется биотрансформация (метаболизм) простаноидов.

Способствуют развитию отека легких также повышение фильтрационной поверхности сосудов малого круга, повышение давления в капиллярах легких, нарушение лимфооттока и повышение гидрофильности легочной ткани.

Вследствие нарушения диффузии газов наблюдается умеренное снижение насыщения артериальной крови кислородом и повышение давления углекислого газа. По мере развития респираторного ацидоза, через хеморецепторы каротидных клубочков стимулируется дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции, повышенному выделению СО₂ из организма и уменьшению давления СО₂ в крови. Гипокапния сопровождается сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону дыхательного алкалоза. По мере снижения содержания СО₂ ритмичное возбуждение дыхательного центра постепенно ослабевает, дыхание становится аритмичным или полностью прекращается. Снижение концентрации СО₂ в крови вызывает нарушение сосудистого тонуса, понижается тонус периферических сосудов, снижается кровяное давление и уменьшается минутный объем сердца. Развивается сосудистый коллапс. В результате системной гипоксии развивается метаболический ацидоз.

Основной патологический процесс разыгрывается на системе органов дыхания, однако возможно общетоксическое действие, которое проявляется в поражении других органов и систем (нервной системы, сердца, печени, иногда желудка). Механизмы общетоксического действия разнообразны. Они вовлекают в патологический процесс рефлекторные, гуморальные и тканевые реакции. Инактивируются сукцинатдегидрогеназа лактатдегидрогеназа, ферменты, участвующие в дыхании тканей, что приводит к гипоксии.

Возникает ряд общих типовых ответных реакций организма на повреждение. Наиболее важным моментом является увеличение активности фосфолипаз, высвобождение из фосфолипидов арахидоновой и других жирных кислот, повышение образования эндопероксидов с активацией каскада окисления жирных кислот до таких промежуточных продуктов, как простагландины, простациклины и тромбоксаны, лейкотриены, продукты перекисного окисления липидов.

Дальнейшее развитие интоксикации обусловлено токсическим влиянием указанных метаболитов. Так, высокие концентрации арахидоновой кислоты оказывают выраженное токсическое влияние на нормальный и ишемизированный миокард, вызывают разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях вследствие деградации фосфолипидов митохондриальных мембран. А даже незначительное повышение уровня свободных жирных кислот в условиях сопровождающегося разобщения окисления и фосфорилирования приводит к снижению эффективности фосфорилирования и накоплению кислых валентностей, что является дополнительным фактором, поддерживающим развитие проявлений стресс-реакции и токсическое действие диоксида серы. Кроме того, токсическим эффектом в повышенных концентрациях обладают простагландины, тромбоксан В₂, лейкотриены, продукты перекисного окисления. В свою очередь, разрушение фосфолипидов сопровождается снижением анаэробного ресинтеза АТФ (снижениеактивности цитохром-С-редуктазы, AD-дегидрогеназыи сукцинатдегидрогеназы). Существенные сдвиги обмена фосфолипидов усугубляют патологию на различных уровнях, и, прежде всего, на уровне клеточных мембран, повреждение которых является маркером развивающейся патологии.

Патологическая анатомия

(в остром и подостром периоде)

Легкие увеличены в объеме и не спадаются. Поверхность их пестрая вследствие чередования участков острой эмфиземы, ателектазов, отека и геморрагий. С поверхности разреза легкого стекает большое количество пенистой жидкости. Трахея наполнена бесцветной или желтоватой пенистой жидкостью. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов легко отслаивается.

Подслизистая ткань утолщена вследствие пропитывания отечной жидкостью, полнокровна и покрыта кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании выявляется, что слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов некротизирована. В тканях легких наряду с явлениями эмфиземы и ателектаза отмечается отек. Альвеолы наполнены серозной жидкостью. Межальвеолярные перегородки утолщены, местами изменения носят характер некробиоза.

При поражении веществами удушающего действия почти отсутствую изменения трахеи и крупных бронхов. В них иногда отмечается только умеренная гиперемия слизистой оболочки. Выраженные изменения происходят в слизистой оболочке бронхов среднего и мелкого калибров.

При отеке легких жидкость чаще желтоватого цвета, мутная, содержится в большом количестве не только в трахее, но и во всех разветвлениях бронхиального дерева и пропитывает легочную ткань. При микроскопии легочной паренхимы видно огромное скопление жидкости, наполняющей и растягивающей альвеолы. Экссудат, почти не содержащий фибрина и клеточных элементов, не только заполняет альвеолы, но и скапливается в большом количестве в периваскулярных пространствах. Межальвеолярные перегородки местами утончены, растянуты и даже разорваны.

Клиника

Степень поражения при острых отравлениях веществами раздражающего действия определяется несколькими факторами: концентрацией яда в воздухе, продолжительностью его действия, общей реактивностью организма, а также особенностями действия самого токсического вещества. Глубина поражения дыхательных путей во многом зависит от степени растворимости яда в воде. Легкорастворимые в воде (группа хлора и серы) действуют преимущественно на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, и действие этих веществ наступает сразу после контакта, без какого-либо скрытого периода.

Вещества труднорастворимые в воде (группа азота, альдегиды) поражают преимущественно глубокие отделы дыхательных путей и клинические проявления развиваются после латентного периода различной продолжительности.

При острой интоксикации возможно развитие нескольких основных клинических синдромов:

1) острый токсический конъюнктивит икератоконъюнктивит;

2) острый токсический ринофаринголаринготрахеит;

3) острый токсический бронхит – характеризуется диффузным поражением бронхов крупного и среднего калибра;

4) острый токсический бронхиолит;

5) острый токсический отек легких;

6) острая токсическая пневмония (пневмонит).

В зависимости от выраженности выделяют три степени тяжести острых интоксикаций: легкую, средней тяжести и тяжелую форму.

При легкой степени острой интоксикации наблюдаются острый кератоконъюнктивит, ринофаринголаринготрахеит; при средней – дополнительно в клинической картине отмечается острый бронхит; при тяжелой – острый бронхиолит, пневмония, токсический отек легких.