Заболевания придаточных пазух носа

Воспалительные заболевания слизистой оболочки око­лоносовых пазух называются синуитами. При одновре­менном воспалении всех пазух говорят о пансинуите, при одностороннем воспалении — о гемисинуите. Поражение каждой пазухи имеет соответствующее название: максиллит (гайморит) — воспаление верхнечелюстной пазухи, фронтит — лобной пазухи, этмоидит — решетчатого лабиринта, сфеноидит — клиновидной пазухи.

По течению синуиты делятся на следующие формы:

- острые с длительностью заболевания до 3-х месяцев;

- рецидивирующие — наличие острых синуитов больше 2-х раз в год;

- хронические — с длительностью заболевания больше 3-х месяцев.

Выделяют особую форму внутрибольничных синуитов, развивающихся, как правило, у детей после 3-х суток пребывания в стационаре.

Наиболее частые причины развития острого воспаления околоносовых пазух следующие:

- многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе, высокая влажность, низкая температура;

- воздействие вирусной инфекции;

- активизация кокковой флоры полости носа, спровоци­рованная переохлаждением, перенесенным простудным заболеванием;

- острые инфекционные заболевания — скарлатина, диф­терия, корь;

- аденоидные вегетации у детей;

- травмы, длительное пребывание инородных тел в по­лости носа.

Патологические изменения при остром процессе ха­рактеризуются отеком слизистой, гиперемией и экссуда­цией. Сужение просвета пазух еще больше затрудняет отток секрета, что вызывает ухудшение общего состоя­ния, головную боль. Воспалительный процесс может рас­пространяться на надкостницу и кость, вызывая развитие орбитальных и внутричерепных осложнений. Хроничес­кие воспалительные процессы проявляют себя по-разно­му: от слабо выраженных до деструктивных изменений, образования полипов и т.д.

Диагноз устанавливается на основании данных анам­неза, передней и задней риноскопии и рентгенологичес­кого обследования, диафаноскопии. Пункция и зондиро­вание пазух дают ценные диагностические сведения.

Острый максиллит (гайморит) является наиболее час­то встречающимся синуитом, что объясняется особеннос­тями анатомического строения пазухи и близостью к ней корней задних зубов.

Местными симптомами заболевания являются:

- боль в области пазухи (собачьей ямки), лба, корня носа, иррадиирующая в зубы и висок, иногда разлитая го­ловная боль;

- затруднение носового дыхания на стороне поражения;

- выделения из носа обычно односторонние вначале жид­кие, затем становятся вязкими и гнойными;

- умеренное нарушение обоняния.

Общие симптомы проявляются в виде озноба, повы­шения температуры, ухудшения общего самочувствия, слабости.

Передняя риноскопия позволяет увидеть гиперемию и отечность слизистой, особенно в области среднего носово­го хода и скопление там же густого секрета в виде «полос­ки гноя».

Рентгенография выявляет интенсивное затемнение вер­хнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами.

Диафаноскопия демонстрирует отсутствие свечения зрачка на стороне поражения.

Диагностическая пункция дает возможность получить содержимое пазухи, определить его характер, провести бактериологическое исследование.

Острый этмоидит стоит на втором месте по частоте по­ражения пазух и периодически сочетается с поражением верхнечелюстной и лобной пазух.

Местными симптомами заболевания являются:

- боль давящего характера в области корня и спинки носа;

- затруднение носового дыхания на стороне поражения;

- выделения из носа серозные, слизисто-гнойные и в даль­нейшем гнойные;

- значительно выраженное нарушение обоняния;

- отек и гиперемия внутреннего угла глаза и конъюнкти­вит, часто встречающиеся в детском возрасте, что может быть начальным признаком орбитального осложнения;

- отек век, выпячивание глазного яблока и отклонение его кнаружи являются признаками флегмоны орбиты.

Общие симптомы заболевания выражены в значительной степени.

Передняя риноскопия обнаруживает:

- катаральные изменения слизистой оболочки в основ­ном в области средних носовых ходов при воспалении передних клеток решетчатого лабиринта;

- полоску гноя под средней носовой раковиной.

- гиперемия и отек слизистой оболочки в области верх­него носового хода при воспалении задних клеток ре­шетчатого лабиринта.

Рентгенологическое исследование воспалительного про­цесса в пазухах решетчатой кости проводится в опреде­ленных проекциях, позволяющих выявить понижение пневматизации передних, средних и задних клеток решетчатого лабиринта. В последнее время применяется методика контрастного исследования состояния пазух ре­шетчатой кости с применением специальных укладок и модифицированной иглы Куликовского.

Острый фронтитзанимает третье место по частоте, но во многих случаях протекает значительно тяжелее, чем воспаление других пазух.

Местные симптомы заболевания:

- боль распирающего характера в области лба, глазниц, усиливающаяся при наклоне головы вниз, иррадиирующая в височную и затылочную область;

- затруднение носового дыхания одностороннее;

- выраженное снижение обоняния;

- отек мягких тканей лба, верхнего века, внутреннего угла глаза.

Общие симптомы заболевания выражены достаточно резко:

- повышение температуры до фебрильных цифр;

- сильная головная боль;

- слабость, ухудшение самочувствия. При риноскопии обнаруживается:

- утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее в обла­сти переднего конца средней носовой раковины;

- гнойное содержимое в среднем носовом ходе.

Трепанопункция лобной пазухи производится с диагностической и лечебной целью. После исследования со­стояния пазухи через образованное отверстие вводят ме­таллическую канюлю, через которую осуществляют промывание пазухи и введение лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование производится в пря­мой и боковой проекции и определяет затемнение пора­женной пазухи.

Острый сфеноидит обычно сочетается с воспалением задних клеток решетчатого лабиринта.

Местные симптомы заболевания следующие:

- головная боль в области затылка, иногда в глазнице, темени;

- затруднение носового дыхания, выраженное непостоянно;

- выделения из носа обычно отсутствуют, так как стека­ют в носоглотку, скапливаются там по утрам и удаля­ются с большим трудом;

- нарушение обоняния выражено значительно — до аносмии.

Общие признаки заболевания:

- температура субфебрильная;

- общее состояние относительно удовлетворительное;

- отмечается слабость, раздражительность, снижение работоспособности.

При передней и задней риноскопии определяется скоп­ление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование там корок.

Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологического исследования с применением специ­альной аксиальной укладки, зондирования и пункции кли­новидной пазухи. В последнее время используется эндос­копическое обследование и компьютерная томография.

Лечение синуитов

Общее лечение включает:

- современную ступенчатую антибиотикотерапию моно­препаратом;

- десенсибилизирующее лечение при наличии аллергичес­кого фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и др.)

- иммуномодулирующие препараты для ускорения про­цесса выздоровления и предупреждения рецидивов за­болевания;

- симптоматическое лечение;

- витаминотерапия.

Местное лечение должно быть направлено на эвакуа­цию гноя из околоносовых пазух. Для этого предвари­тельно необходимо провести анемизацию слизистой обо­лочки носа, особенно среднего носового хода, куда откры­вается большинство пазух. С этой целью в область средне­го носового хода вводят ватный тампон на металлическом зонде или турунду, пропитанную препаратами сосудосу­живающего действия: ОД адреналина, 0,05-0,1% нафти­зина и др. В результате происходит сокращение слизис­той в области устья протока, восстанавливается дренаж и аэрация пазухи. Эвакуацию содержимого пазухи можно выполнить с помощью отсмаркивания, электроотсоса и пункции с промыванием полости.

Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещения лекарств в околоносовые пазухи и выполняется в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой для обеспечения попадания лекарственного вещества в протоки носовых пазух. При проведении процедуры просят пациента произносить сло­ги «ку-ку», что способствует временному отделению но­соглотки от ротоглотки и созданию отрицательного дав­ления в полости носа с помощью электроотсоса.

К местному лечению относится зондирование и про­мывание лекарственными препаратами лобной, решетча­той и клиновидной пазух.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диатер­мия, УФО эндонозально, электрофорез, фонофорез, апп­ликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, возникновении осложнений пациенты нуждаются в опе­ративном лечении.

Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:

- несвоевременная диагностика и неадекватность прово­димой терапии;

- переход воспалительного процесса с других пазух;

- наличие препятствий для оттока содержимого — по­липы, искривление носовой перегородки, аденоиды;

- воспалительный процесс корней зубов;

- снижение иммунитета, аллергизация организма.

Различают следующие формы хронического воспалительного процесса:

- экссудативная — катаральная, серозная, гнойная;

- продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;

- алътеративная форма — атрофические изменения;

- смешанные формы;

- аллергические риносинусопатии.

Основные симптомы хронических синуитов вне обо­стрения:

- местные, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом.

- общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, слабость, повышенная утомляемость.

- наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хронических заболеваний желудка.

По данным некоторых авторов аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические рино­синусопатии рассматриваются как одна из форм хронического воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровож­дается другими этиологически связанными заболевания­ми (крапивница, бронхиальная астма, экзема).

При риноскопии наблюдаются характерные изменения: слизистая оболочка носа приобретает синюшный оттенок с белыми участками.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.

Лечение хронического синуита должно предусматривать:

- устранение причины, вызвавшей заболевание;

- эвакуацию воспалительного экссудата путем анемиза-ции выводных протоков, пункции или зондирования;

- назначение общей противовоспалительной терапии;

- применение иммуностимулирующих препаратов;

- проведение физиотерапевтичеких процедур.

При лечении риносинусопатий в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится спе­цифическая гипосенсибилизация.

Хирургическое лечение хронических синуитов прово­дится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом максиллите обычно проводится ра­дикальная операция по Колдуэлл — Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии производят разрез в преддверии поло­сти под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода де­лают отверстие размером 2-3 см для сообщения с полос­тью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта.

При хроническом воспалении лобной пазухи с диагно­стической и лечебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепана, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего обследования и лечения.

Вскрытие лобной пазухи производят различными спо­собами. Целью операции является удаление патологичес­кого содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является опе­рация по методу Киллиана.

Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе про­изводят эндонозальным и наружным способом. Однако, применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства, позво­ляют реже прибегать к вскрытию этих пазух.