Клинические проявления

Симптоматика сахарного диабета у больных варьирует. Чаще всего они обращаются к врачу по поводу нарушений, связанных с гипергликемией (полиурия, полидипсия, поли­фагия), но первым сигналом может быть и острая декомпенсация метаболизма, приводя­щая к диабетической коме. Иногда вначале проявляются дегенеративные осложнения, та­кие как нейропатия, а симптомы гипергликемии отсутствуют. Нарушения метаболизма обусловлены относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и относитель­ным или абсолютным избытком глюкагона. Обычно к декомпенсации метаболизма при­водит именно повышение молярного отношения глюкагон/инсулин. Это отношение мо­жет меняться вследствие как снижения уровня инсулина, так и возрастания концентрации глюкагона отдельно или вместе. Теоретически тот же эффект должно было бы давать изме­нение биологической реакции на любой из этих гормонов. Так, инсулинорезистентность могла бы вызывать метаболические эффекты, свойственные возрастанию отношения глю­кагон/инсулин, хотя бы это отношение, рассчитанное по результатам радиоиммунологи­ческого определения обоих гормонов в плазме, и не было бы значительно изменено или даже оказывалось бы сниженным (если глюкагон биологически активен, а инсулин отно­сительно неактивен). Связь между метаболическими нарушениями и дегенеративными ос­ложнениями обсуждается ниже. В типичных случаях клинические проявления ИЗСД и ИНЗСД различны (табл. 327-3).

Инсулинзависимый диабет. Инсулинзависимый диабет возникает, как правило, в воз­расте до 40 лет. В США наиболее часто заболевают лица в возрасте около 14 лет. Болезнь протекает остро. Жажда, чрезмерное мочеотделение, повышенный аппетит проявляются в течение нескольких дней, резко снижается масса тела. У некоторых больных наблюдается кетоацидоз, возникающий во время интеркуррентного заболевания или после хирургичес­кой операции. Больные диабетом I типа могут иметь нормальную массу тела или быть истощенными в зависимости от интервала времени между появлением симптомов и нача­лом лечения (см. табл. 327-3). В характерных случаях уровень инсулина в плазме низок или вообще не определяется. Уровень глюкагона повышен, но под действием инсулина снижа­ется. После появления симптомов необходима терапия инсулином. Иногда начальный эпи­зод кетоацидоза сменяется бессимптомным периодом (период «медового месяца»), когда лечения не требуется. Вероятное объяснение этого феномена дано на рис. 327-2.

Инсулиннезависимый диабет. Заболевание поражает обычно лиц среднего или пожи­лого возраста. В типичном случае больной страдает ожирением. Симптомы развиваются

Таблица 327-3. Общая характеристика ИЗСД и ИНЗСД

Рис. 327-2. Схематические изображение периода «медового месяца».

На рисунке показана постепенно снижающаяся способность к секреции инсулина у человека, который вскоре заболеет диабетом. В возрасте около 13,5 лет инсулина стало недостаточно, чтобы удерживать уровень глюкозы в плазме крови в нормальных пределах. В 12-летнем возрасте возник эпизод кетоаци­доза, например, в связи с острым аппендицитом. По-видимому, вызванный стрессом выброс адренали­на блокировал секрецию инсулина и вызвал этот синдром. У здорового человека запас инсулина таков, что обеспечивает адекватную секрецию инсулина, несмотря на стресс. После того, как стрессовое со­стояние было ликвидировано, способность секретировать инсулин возвратилась к исходному уровню и оставалась на достаточном уровне еще в течение 1 года, что изображено заштрихованной областью. Это и есть период «медового месяца».

медленнее, чем при ИЗСД, и диагноз часто ставят по повышенному уровню глюкозы, об­наруженному при лабораторном исследовании, у лица, не предъявляющего никаких жа­лоб. В отличие от инсулинзависимого диабета уровень инсулина в плазме в абсолютных единицах нормальный или повышен, хотя и ниже того, которого следовало бы ожидать, исходя из концентрации глюкозы в плазме, т. е. имеется относительная инсулиновая недо­статочность. Иначе говоря, у здоровых людей при повышении содержания глюкозы в плаз­ме до диабетического уровня концентрация инсулина должна была бы быть выше. Это свидетельствует об упомянутом ранее дефекте секреции инсулина при ИНЗСД. Метабо­лизм глюкагона при инсулиннезависимом диабете подчиняется сложным закономернос­тям. Хотя его повышенная концентрация в плазме натощак и может снижаться под влия­нием больших доз инсулина, усиленная реакция глюкагона на пищевые вещества оказы­вается неподавляемой, т. е. функция a-клеток нарушается. По неизвестным причинам у больных инсулиннезависимым диабетом кетоацидоз не развивается. При декомпенсации они впадают в гиперосмолярную некетозную кому. Одна из гипотез, объясняющих отсут­ствие кетоацидоза при стрессе, заключается в том, что печень таких больных резистентна к глюкагону и уровень малонил-КоА остается высоким, ингибируя окисление жирных кис­лот по кетогенному пути (см. ниже). Если удается снизить массу тела, больным не требует­ся иного лечения, кроме диетотерапии. Большинство больных, которым диетотерапии не­достаточно, реагируют на препараты сульфонилмочевины, но у многих из них гипергли­кемия и в этом случае снижается в меньшей степени, чем нужно для компенсации диабета. Именно поэтому многие больные с ИНЗСД получают инсулин.

Лечение

Диета. Вначале оценивают суточную потребность в количестве калорий, исходя из иде­альной массы тела (определяемой по таблицам страхования жизни). На основании этого рассчитывают необходимые количества углеводов, жиров и белка и составляют диету с учетом системы эквивалентов, разработанной Американской Диабетологической Ассоци­ацией. Рекомендации Совета по пищевым продуктам и питанию для взрослых лиц со сред­ней физической активностью с возрастом уменьшаются и колеблются от 42 ккал/кг массы тела для 18-летних юношей до 33 ккал/кг для 75-летних женщин. Как правило, следует потреблять несколько меньшее количество калорий, чем указано в официальных рекомен­дациях: мужчинам целесообразно начинать с 36 ккал/кг, женщинам с 34 ккал/кг. Но иног­да для достижения желаемой массы тела может потребоваться некоторое увеличение или уменьшение этих показателей.

Минимальная потребность в белке при хорошем питании составляет примерно 0,9 г/кг массы тела в день. Рекомендуемое содержание углеводов — 40—60% от общей калорийности диеты, но в отдельных случаях оно может быть увеличено до 85%. К белково-углеводной пище добавляют достаточное количество жиров, чтобы довести потребле­ние калорий до желаемого уровня. Хотя из диеты больных диабетом сахарозу обычно ис­ключают, но ряд исследований свидетельствует о том, что при умеренном потреблении са­хара гипергликемия после еды не усиливается. В настоящее время большинство диет для больных диабетом предусматривает включение полиненасыщенных жиров в качестве противоатерогенного средства. Часто также рекомендуют увеличить содержание пищевых во­локон.

После принятия решения относительно необходимого потребления калорий и их рас­пределения между жирами, белками и углеводами составляют диету с указанием конкрет­ных эквивалентов (табл. 327-4)'. Например, диета в 2200 ккал, в которой 50% калорийнос­ти составляют углеводы, а количество белка равно 1—1,5 г/кг массы тела, может включать 2 молочных, 7 фруктовых, 12 хлебных, 8 мясных, 4 жировых эквивалента и неограничен­ное количество овощей типа А (табл. 327-5). На практике обычно используют предвари­тельно рассчитанные диеты с определенным содержанием калорий, которые составлены Американской Диабетологической Ассоциацией. Особое внимание следует уделять тем про­дуктам, которые больной любит и которые ему доступны. Продукты целесообразно снача­ла взвесить и измерить. Диету для больных диабетом устанавливают надолго, поэтому необходимо учитывать все ее стороны. Однако разовые или двухразовые нарушения в приеме пищи возможны. Так, больным диабетом подросткам можно в качестве особого поощрения разрешить съесть обычно запрещаемый десерт, но они должны понимать, что завтра необходимо будет вернуться к диете. Даже у взрослых методика «поощрения» час­то обеспечивает лучшее соблюдение диеты, чем более жесткие требования. В идеальном случае больные должны пройти обучение у диетологов по определенной программе. Та­кие уроки можно организовать в крупных лечебных учреждениях. Если больной живет в небольшом селении, ему, вероятно, следует пройти начальное обучение в более круп­ном центре.

Для больных диабетом, получающих инсулин, также важно распределять калории, чтобы исключить гипогликемию. Типичная схема могла бы быть следующей: 20% от об­щей калорийности на завтрак, 35% — на ленч, 30% — на обед и 15% — на ужин. Иногда оказывается необходимым и полдник. При разном образе жизни необходимо по-разному распределять калории в течение дня: так, человек, работающий по вечерам или ночью, должен изменить время максимального приема пищи.

Определение реальных реакций гликемии на потребление пищи поставило под сомне­ние традиционный подход к диетотерапии. В настоящее время установлено, что продукты одного веса и содержащие одинаковое количество жиров, углеводов или белков могут обус­ловливать разный прирост глюкозы в плазме после еды. Для отражения этих различий введено понятий «гликемический индекс». При расчете гликемического индекса определя­ют средний уровень глюкозы в плазме на 2—3-часовой период после приема данного про­дукта и сравнивают этот уровень с таковым после приема стандартной пищи известного состава, например хлеба. В принципе такой подход оправдан, поскольку он дает представ­ление о реальной реакции гликемии на пищевые продукты. Однако применять его ко всем больным диабетом пока нельзя. Нужно проверить продукты и их возможные сочетания, прежде чем диеты, основанные на гликемических индексах, удастся сравнить с диетами, основанными на стандартных эквивалентах, в обычных условиях.

Значение диеты при лечении больных зависит от типа заболевания. У больных, нуж­дающихся в инсулине, особенно у тех, кто находится на интенсивном инсулиновом режи­ме, состав диеты не играет решающей роли, так как инсулинотерапию можно «подстро­ить» под широкие колебания рациона. Больные инсулиннезависимым диабетом, не полу­чающие экзогенного инсулина, должны более строго придерживаться назначенной диеты, поскольку эндогенные резервы инсулина у них ограничены. Такие больные могут реаги­ровать на возросшие потребности, создаваемые избытком калорий или большим потреблением легко всасывающихся углеводов. Таким образом, у лиц с инсулиннезависимым диабетом диета имеет первостепенное значение.

Таблица 327-4. Состав пищевых эквивалентов¹

¹ Приведен состав одного эквивалента.

² Овощи типа А содержат мало углеводов, жиров или белка, и их можно есть в любом ко­личестве. Приведены эквиваленты дня овощей типа Б.

³ Расчетная цифра для эквивалента хлеба—68 кал, а для эквивалента мяса—73 кал, исхо­дя из 4 ккал/г для углеводов и белка и 9 ккал/г для жира. Цифры 70 и 75 кал привены для облегчения расчетов.

Таблица 327-5. Диета для больных диабетом, рассчитанная на 2200 кал (50 % углево­дов)

¹ К овощам типа Б относятся свекла, морковь, лук, зеленый горошек, тыква, брюква, ка­бачки и репа. По желанию полчашки—чашку можно заменить на один фруктовый экви­валент. Потребление всех других распространенных овощей не ограничивается.

Инсулин. Инсулин необходим всем больным диабетом I типа и многим больным с ин­сулиннезависимым диабетом. Если врач не назначает лекарственные препараты перорально (см. ниже), то все больные с ИНЗСД, не реагирующие на диетотерапию, должны получать инсулин. Контролировать симптомы диабета с помощью инсулина очень легко, но даже при проведении множественных инъекций обычного инсулина или использовании инфу­зионных насосов трудно поддерживать нормальный уровень сахара крови круглосуточ­но. Еще труднее сделать это с помощью традиционной инсулинотерапии, предполагаю­щей одну или две инъекции гормона в сутки. У здорового человека концентрация глюко­зы в плазме постоянно сохраняется в узких пределах, несмотря на эпизодический характер приема пищи. Во время еды секреция инсулина быстро возрастает, и всасываемые углеводы быстро поступают в печень и другие ткани. В результате даже после еды содержание глюкозы в плазме у здорового человека не достигает гипергликемического или глюкозурического уровня. По мере того как концентрация глюкозы под действием инсулина пада­ет, секреция гормона тормозится и в кровь выделяются контррегуляторные гормоны, преду­преждающие возникновение гипогликемии. Так, обеспечивается плавная регуляция уров­ня глюкозы в плазме в ходе всего процесса всасывания пищи. У больных диабетом, полу­чающих инъекции инсулина, эти физиологические реакции не воспроизводятся. Если вво­дить такое количество инсулина, которое будет достаточно для сохранения нормального уровня глюкозы после еды, то по завершении процесса всасывания количество инсулина окажется слишком большим и возникнет гипогликемия. Та же проблема существует и при использовании инфузионных насосов или множественных инъекций инсулина с целью жес­ткого контроля за течением диабета.

Несмотря на эти трудности, интенсивную инсулинотерапию рекомендуют часто, пос­кольку считается, что при поддержании нормальной или почти нормальной концентра­ции глюкозы в плазме в течение суток можно предотвратить или частично снять некото­рые возникающие осложнения. Существ уют три режима инсулинотерапии: обычный, мно­жественные подкожные инъекции (МПИ) и постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Обычная инсулинотерапия предполагает одну или две инъекции в сутки инсулина промежуточного действия, такого как цинк-инсулин (инсулин ленте) или инсулин-изофан (NPH-инсулин) с добавлением небольших количеств обычного инсулина или без него. Если при постановке диагноза у больного нет других остро протекающих заболеваний, лечение можно начинать амбулаторно, обеспечив пациента инструкциями в отношении диеты, применения инсулина и оценки своего состояния, причем должна быть возможность телефонной консультации у врача. Лечение взрослых больных с нормальной массой тела можно начинать с дозы 15—20 ЕД в сутки (рассчитанная скорость продукции инсулина у лиц с нормальной массой тела без диабета составляет примерно 25 ЕД в сутки). При ожирении из-за инсулинорезистентности лечение можно начинать с 25—30 ЕД в сут­ки. Целесообразно в течение нескольких суток не менять дозу инсулина. Исключение со­ставляют случаи гипогликемии, когда дозу инсулина необходимо немедленно снизить, если только гипогликемия не носит случайного характера (например, чрезмерная физическая нагрузка). Как правило, при каждой смене дозы инсулина ее нельзя менять больше чем на 5—10 ЕД. Однократная инъекция инсулина в сутки, вероятно, бывает достаточной только у тех больных, у которых сохранилась остаточная способность к секреции инсулина. Если контролировать состояние больного не удается, дозу нужно дробить: примерно 2/3 общего количества инсулина вводить перед завтраком, а остальное — перед ужином. При общей дозе инсулина 50—60 ЕД в сутки почти всегда показаны две инъекции, но и при меньшей общей дозе предпочтительнее две инъекции, так как срок максимального действия проме­жуточных инсулинов, по-видимому, зависит от дозы т. е. в малой дозе максимальная ак­тивность инсулина проявляется быстрее, но и снижается раньше, чем в большой. Многие врачи даже в начале лечения добавляют обычный инсулин к препарату промежуточного действия. Таким образом, если схема лечения предполагает однократную дозу, можно на­чинать с 20 ЕД инсулина промежуточного действия и 5 ЕД обычного инсулина, а не с 25 ЕД только препарата промежуточного действия. Это обосновано тем, что обычный ин­сулин быстро снижает уровень глюкозы в плазме, после чего медленнее всасывающийся инсулин лишь поддерживает сниженный уровень. Большинство больных, находящихся на двух инъекциях инсулина в сутки, также получают смесь инсулинов обычного и промежу­точного действия, например 25 ЕД NPH плюс 10 ЕД обычного инсулина перед завтраком и 10 NPH плюс 5 ЕД обычного инсулина перед ужином. Все больные должны помнить о необходимости снижать дозу инсулина перед дополнительной физической активностью или работой. Степень такого снижения определяют методом проб и ошибок, хотя для на­чала целесообразно уменьшить дозу на 5—10 ЕД. Снижение уровня глюкозы в крови при физической нагрузке обусловлено главным образом ростом энергопотребностей ранее не сокращавшихся мышц. Более быстрое всасывание инсулина из мест введения играет мень­шую роль. И наоборот, перед приемом пищи, содержащей дополнительные калории, или потреблением обычно исключаемых из диеты продуктов (например, когда больной диабе­том должен быть на банкете или когда подросток позволяет себе лакомство) следует до­полнительно вводить некоторое количество обычного инсулина. Больным, желающим са­мостоятельно контролировать уровень глюкозы в плазме, можно предложить алгоритм изменения режима инсулинотерапии. Такого рода протокол приведен в табл. 327-6. Боль­ных, которым трудно контролировать свое состояние, нужно поместить в стационар, где с

Таблица 327-6. «Подстройка» доз инсулина при обычной инсулинотерапии¹

¹Если уровень сахара в крови больного находится в приемлемых границах (60—200 мг%), можно рекомендовать изменение доз обычного инсулина, как показано в таблице. Дан­ная схема принята для больного, достаточно компенсированного в условиях введения 25 ЕД NPH плюс 10 ЕД обычного инсулина перед завтраком и 10 ЕД NPH плюс 5 ЕД обычного инсулина перед ужином. Изменение метаболического состояния может потре­бовать как изменения доз инсулина промежуточного действия, так и использования сколь­зящей шкалы доз обычного инсулина.

помощью частых определений уровня глюкозы в плазме можно подобрать режим тера­пии.

Методика множественных подкожных инъекций инсулина предусматривает однократное введение промежуточного или долгодействующего инсули­на вечером и инъекции обычного инсулина перед каждым приемом пищи. Чтобы прове­рить эффективность этого метода и нормализовать уровень глюкозы в плазме, необходим самоконтроль гликемии в домашних условиях. Один из подходов к началу такой терапии заключается во введении перед сном 25% суточной дозы инсулина промежуточного дейст­вия (NPH или ленте), которую больной получал ранее, а остальные 75% в виде простого инсулина, разделенные на 40,30 и 30% за 30 мин до завтрака, ленча и ужина соответствен­но. Альтернативная схема предусматривает инъекции без введения инсулина промежуточ­ного действия ночью, но с применением долгодействующего инсулина [например, депо цинк-инсулина (ультраленте) или протамин-цннк-инсулина (ПЦИ)] перед ужином. Дозы «подстраивают» в соответствии с уровнем глюкозы в плазме. Применяют множество раз­ных схем, и все они представляют собой скользящие шкалы, учитывающие уровень глюко­зы в плазме. Типичная схема, базирующаяся на результатах определения уровня глюкозы в плазме в домашних условиях, показана в табл. 327-7. Некоторые больные нуждаются в иных дозировках. Конкретные детали можно найти в публикациях, посвященных данной методике (например, Schiffrin и Belmonte или монография Schade и соавт.).

МПИ могут оказаться эффективным средством нормализации гликемии и, по некото­рым данным, не уступают в этом отношении ППИИ.

Методика постоянной подкожной инфузии инсулина основана на использовании небольшого насоса на батарейках, который подает инсулин под кожу стенки живота обычно через иглу 27-го размера с лепестками. При ППИ инсулин поступа­ет с базальной скоростью непрерывно в течение суток, но существует программа увеличе­ния скорости его поступления перед приемом пищи. Дозировку меняют в соответствии с результатами определения глюкозы в капиллярной крови, как это делается и при МПИ. Как правило, с базальной скоростью вводят 40% общей суточной дозы инсулина, а осталь­ной — в виде разовых инъекций перед едой. Вряд ли можно сомневаться о том, что с по­мощью ППИ содержание сахара удается контролировать лучше, чем путем общепринятой терапии. По мере улучшения контроля улучшается и самочувствие большинства больных. Тем не менее, хотя инсулиновые инфузионные насосы привлекают внимание больных и многих врачей, их нельзя применять без разбора. У больных, которые постоянно поддерживают уровень глюкозы в плазме ниже 100 мг% (1000 мг/л), существует реальная опас­ность гипогликемии, особенно по ночам. Снижение уровня глюкозы в плазме на 50 мг% (500 мг/л) может и не иметь значения, когда исходный ее уровень равен 150 мг% (1500 мг/л), но если он составляет всего 60 мг% (600 мг/л), то такое снижение может оказаться смертель­ным. Среди больных, пользовавшихся насосами, имелось несколько смертельных случаев от гипогликемии. По мнению автора, насосы следует применять только у очень дисципли­нированных и стремящихся к этому больных, которые находятся под наблюдением вра­чей, имеющих большой опыт работы с такими аппаратами. Помимо опасности гипогли­кемии, могут наблюдаться местные реакции на инсулин и нагноения.

Таблица 327-7. «Подстройка» доз инсулина при методике множественных инъекций¹

I. Начало терапии

А. 0,6—0,7 ЕД инсулина на 1 кг массы тела Б. 25% NPH в 9 ч вечера; 75% — обычный инсулин в дробных дозах (40% перед завтраком, 30% перед ленчем, 30% перед ужином) В. Изменение дозы NPH каждые 48 ч, исходя из уровня глюкозы в крови натощак: менее 60 мг% — снять 2 ЕД более 90 мг% — прибавить 2 ЕД

Г. Изменение дозы обычного инсулина каждые 48 ч, исходя из гликемии через 1 ч после еды: менее 60 мг% — снять 2 ЕД более 140 мг% — прибавить 2 ЕД