Классификация диабета

Классификация диабета приведена в табл. 327-1. Основные критерии соответствуют рекомендованным Группой Национальных данных по Диабету, за исключением деления на первичные и вторичные типы. Первичный тип означает отсутствие других заболева­ний, вызывающих диабет, а вторичный—наличие таких заболеваний или состояний, слу­жащих причиной или способствующих развитию диабетического синдрома. По этой клас­сификации понятие инсулинозависимость не эквивалентно инсулинотерапии, а означает, что при отсутствии инсулина у больного возможно появление кетоацидоза. Многие боль­ные, которых относят к группе инсулиннезависимого диабета, для снижения гиперглике­мии нуждаются в инсулине, хотя при отмене последнего кетоацидоз у них и не развивается.

Термин «тип I» часто используют как синоним инсулинзависимого диабета (ИЗСД), а «тип II» считают эквивалентом инсулиннезависимого заболевания (ИНЗСД). По-ви­димому, это не совсем правильно, поскольку некоторые больные с явным инсулиннезави­симым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склон­ность к развитию кетоацидоза. В эту группу входят больные без ожирения, имеющие фе­нотип HLA DR3/DR4, в крови которых присутствуют антитела к островковым клеткам (см. ниже раздел «Патогенез»). На этом основании приведенную в табл. 327-1 классифика­цию следовало бы изменить так, чтобы термины «инсулинзависимый» и «инсулиинезависимый» означали физиологические состояния (соответственно склонность и резистентность к кетоацидозу), а термины «тип I» и «тип II» указывали на патоге­нетические механизмы (соответственно опосредованные и не опосредованные иммунны­ми реакциями). При такой классификации нужно было бы выделять три основные формы первичного диабета: I) инсулинзависимый диабет 1 типа; 2) инсулиннезависимый диабет I типа; 3) инсулиннезависимый диабет II типа. Вторую форму можно рассматривать как одну из стадий эволюции инсулинзависимого диабета I типа, при которой аутоиммунная деструкция b-клеток происходит медленно, и в результате кетоацидотический порог инсу­линовой недостаточности достигается позднее.

Вторичные формы диабета охватывают множество состояний. Частой причиной слу­жат болезни поджелудочной железы, особенно хронический панкреатит при алкоголизме. В данном случае диабет обусловливается массивным разрушением b-клеток.

Таблица 327-1. Классификация диабета

Первичный

1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, тип I)

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, тип II) а) ИНЗСД без ожирения (стадия развития ИЗСД, тип I?) б) ИНЗСД с ожирением в) диабет взрослого типа у детей (МОД — maturity-onset diabetes of the youg)

Вторичный

1. Обусловленный заболеваниями поджелудочной железы

2. Обусловленный гормональными нарушениями

3. Обусловленный фармакологическими средствами или вызванный химически

4. Обусловленный аномалией рецепторов инсулина

5. Связанный с генетическими синдромами

6. Обусловленный другими причинами

Гормональные нарушения, приводящие к диабету, включают феохромоцито­му, акромегалию, синдром Кушинга, а также последствия введения с лечебной целью сте­роидных гормонов. «Стрессорная гипергликемия», сопровождающая тяжелые ожоги, ост­рый инфаркт миокарда и другие угрожающие жизни заболевания, возникает вследствие эндогенного выброса глюкагона и катехоламинов. Механизм возникновения гормональ­ной гипергликемии заключается в нарушении секреции инсулина в сочетании с индукцией инсулинорезистентности. Гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе (гораздо чаще) может спровоцировать большое число лекарственных веществ. Гипер­гликемия и даже кетоацидоз могут быть вызваны изменением инсулиновых рецеп­торов. Эти изменения могут быть количественными или качественными, а также обус­ловливаться наличием антител к рецепторам. В таких случаях диабет возникает из-за ин­сулинорезистентности. Нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией сопро­вождаются и некоторые генетические синдромы, среди которых наиболее час­ты липодистрофии, миотоническая дистрофия и атаксия-телеангиэктазия.

Последняя группа —другие причины. Она плохо охарактеризована и включа­ет любое состояние, которое не входит в остальные категории этиологической схемы. На­рушение углеводного обмена при наличии любой из причин вторичного диабета необяза­тельно указывает на исходную неполноценность b-клеток, хотя в некоторых случаях вто­ричные заболевания действительно делают явным легко протекающий бессимптомный первичный диабет.

Распространенность

Распространенность диабета определить трудно, поскольку его диагностика склады­вается из огромного числа критериев, многие из которых в настоящее время не рекоменду­ются. В западных странах больных диабетом насчитывается примерно 1%. Причем диаг­ностировать инсулинзависимый диабет проще, так как диагноз у большинства больных устанавливают после острого проявления клинических симптомов. В Англии заболевание 1 типа диагностируют у 0,22% лиц в возрасте до 16 лет, а в США среди лиц в возрасте до 20 лет эта цифра равна 0,26%. Если распространенность диабета составляет 1%, то примерно четверть его случаев — это инсулинзависимый, а три четверти — инсулиннезависимый диабет. Причем частота случаев инсулинзависимого диабета по отношению к инсулинне­зависимому колеблется с возрастом: у молодых чаще диагностируют инсулинзависимый диабет.