Основные осложнения тиреотоксикоза

Тиреотоксическое сердце. Тиреотоксикоз оказывает серьезное влияние на деятельность сердца. Гиперметаболизм в периферических тканях увеличивает как метаболическую, так и неметаболическую (теплоотдача) нагрузку на систему кровообращения, а непосредствен­ное влияние тиреоидных гормонов на миокард повышает силу, скорость и частоту сокра­щений желудочков. В результате возрастают работа сердца и минутный объем. Кроме того, увеличивается возбудимость предсердий, что приводит к тахиаритмиям, наиболее тяже­лая среди которых — мерцание предсердий. В норме сердце справляется со всеми этими нагрузками. Однако при сердечной патологии может развиться или усилиться сердечная недостаточность. Как и следовало ожидать, это осложнение чаще встречается у больных пожилого возраста и пациентов с токсическим многоузловым зобом, будучи иногда на­иболее ярким проявлением тиреотоксического состояния. У больных с сердечной недоста­точностью на наличие тиреотоксикоза указывают мерцание предсердий, относительно короткое время кровотока, повышение минутного объема (недостаточность с высоким минутным объемом) и резистентность к обычным терапевтическим дозам препаратов на­перстянки.

Лечение направлено на быструю ликвидацию тиреотоксикоза и компенсацию деятель­ности сердечно-сосудистой системы. Для достижения первой цели лечение больных следу­ет начинать большими дозами антитиреоидных средств с последующим введением йода в неотложной клинической ситуации. В менее тяжелых случаях радиойодтерапии предшес­твует лечение только антитиреоидными средствами. Декомпенсацию сердечной деятель­ности корригируют обычными мерами, применяя повышенные дозы препаратов напер­стянки, но тщательно следя за тем, чтобы по мере смягчения тиреотоксикоза не было дигиталисной интоксикации. При наличии сердечной недостаточности адренергические анта­гонисты применять не следует, если только эта недостаточность не обусловлена главным образом нарушением частоты или ритма сердечных сокращений.

Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз, или шторм, представляет собой взрывообразное нарастание признаков и симптомов тиреотоксикоза. Раньше это состояние на­иболее часто наблюдалось после операции у лиц, плохо к ней подготовленных. С началом использования в предоперационной подготовке антитиреоидных средств и йодида и с улуч­шением мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, массы тела и питания, послеоперационный тиреотоксический криз практически перестал встречаться. В настоящее время чаще наблюдается так называемый медицинский криз, развивающийся у нелеченых или неадекватно леченных больных. Его могут спровоцировать неотложные хирургические вмешательства или присоединяющаяся патология, обычно сепсис. Синд­ром характеризуется крайним возбуждением, делирием или комой, подъемом температу­ры до 41 "С или выше, тахикардией, беспокойством, гипотензией, рвотой и поносом. Реже картина бывает менее яркой и включает апатичность, прострацию и кому с небольшим повышением температуры. Имитировать тиреотоксический криз могут такие послеопера­ционные осложнения, как сепсис, септицемия, кровотечение, а также реакции на перелива­ние крови и лекарственные вещества. Физиологические факторы, вызывающие возникно­вение тиреотоксического криза, неизвестны. По-видимому, это не острое повышение сте­пени гиперфункции щитовидной железы.

Лечение сводится к принятию поддерживающих мер, пока предпринимаются усилия для максимально быстрого уменьшения тяжести тиреотоксикоза. Поддерживающая тера­пия включает регидратацию с внутривенным введением глюкозы и солевого раствора, комплекса витаминов В и глюкокортикоидов. Последние показаны не только потому, что тиреотоксикоз повышает потребность в них, но и из-за снижения резервов коры надпочеч­ников при этом состоянии. Больных следует помещать в прохладную палатку, снабжае­мую увлажненным кислородом, и при наличии гиперпирексии применять охлаждающие обертывания. Больным с мерцанием предсердий для поддержания ритма желудочков не­обходимо вводить препараты наперстянки. При шоке следует внутривенно вводить прес­сорные вещества. Лечение при гипертиреозе сводится к блокированию синтеза гормонов путем быстрого и длительного введения больших доз антитиреоидного средства (напри­мер, 100 мг пропилтиоурацнла.каждые 2 ч). Если больной не может проглотить лекарство, а парентеральные средства отсутствуют, таблетки нужно размельчать и вводить через но­совой зонд в желудок. После начала антитиреоидной терапии путем внутривенного или перорального введения больших доз йода добиваются торможения секреции гормонов. Вместо йода можно вводить рентгеноконтрастное средство — иподат натрия, который обладает и дополнительным действием, ингибируя периферическую конверсию Т4 в Т3. Эффективная доза — 1 г в сутки. Адренергические антагонисты — важная и, вероятно, совершенно необходимая часть лечебных мероприятий в отсутствие сердечной недоста­точности. b-Адреноблокатор пропранолол можно вводить в дозах 40—80 мг каждые 6 ч. Если лекарство нельзя давать через рот, 2 мг пропранолола следует вводить внутривенно при тщательном электрокардиографическом контроле. Необходимы также большие дозы дексаметазона (например, по 2 мг каждые 6 ч), поскольку они тормозят секрецию тиреоид­ных гормонов, нарушают периферическое образование Т3 из Т4 и обеспечивают активность надпочечников. Действительно, при сочетанном применении пропилтиоурацила, йода и дексаметазона концентрация Т3 в сыворотке крови нормализуется обычно уже в течение 24—48 ч. Антитиреоидные средства, йод и дексаметазон нужно вводить, пока не будет до­стигнуто нормальное метаболическое состояние. Начиная с этого времени, йод постепен­но отменяют и разрабатывают планы радикального лечения.

Тиреоидит

Термин «тиреоидита охватывает заболевания с различной этнологией. Два из них встре­чаются крайне редко: гнойный тиреоидит и хронический фиброзный тиреоидит (Риделя). Гнойному тиреоидиту обычно предшествует пиогенная инфек­ция других тканей. Он характеризуется размягчением и опуханием щитовидной железы, покраснением и повышением температуры кожи над ней, а также другими признаками инфекционного процесса. Лечение сводится к применению антибиотиков и, если в железе появляется флюктуирующий участок, разрезу с дренированием содержимого. Тиреоидит Риделя — это редкое заболевание, при котором интенсивный фиброз щитовидной железы и окружающих структур, приводящий к индурации тканей шеи, может сопровождаться фиброзом средостения и забрюшинного пространства. Основное значение этого заболева­ния заключается в том, что его нужно дифференцировать от новообразований в щитовид­ной железе.

Другие формы тиреоидита — подострый тиреоидит, хронический тиреоидит с транзи­торным тиреотоксикозом (ХТ/ТТ) и тиреоидит Хашимото — встречаются чаще. Их осо­бенностью является своеобразное клиническое течение и то обстоятельство, что каждый из них в то или иное время может сопровождаться эутиреоидным, тиреотоксическим или ги­потиреоидным состоянием.

Подострый тиреоидит. Это заболевание, называемое также гранулематозным, гигантоклеточным тиреоидитом, или тиреоидитом Де Кервена, имеет, по-видимому, вирусную этиологию. Симптомы тиреоидита возникают обычно после инфекции верхних дыхательных путей и включают выраженную астению, недомогание и ощущения, связанные с растяжением капсулы щитовидной железы, главным образом боль в надтиреоидной области, иррадиирующую в нижнюю челюсть, ухо или затылок, которая может преобладать над местной. Эти симптомы иногда существуют в течение педель, пре­жде чем будет заподозрен истинный диагноз. Реже начало бывает острым, с тяжелыми болями в области над щитовидной железой, сопровождающимися лихорадкой и иногда симптомами тиреотоксикоза. При обследовании обнаруживают размягчение и бугристость щитовидной железы, которые могут ограничиваться одной долей, но обычно распростра­няются и на другие. Хотя локальная или отраженная боль являются самым частым симпто­мом, у отдельных больных при наличии других типичных признаков подострого тиреои­дита боль отсутствует.

Для подострого тиреоидита характерны высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и сниженный ЗРЙ. Значения других лабораторных показателей зависят от стадии заболе­вания, в которой они получены. Вначале у многих больные имеются легкие признаки ти­реотоксикоза, обусловленные «утечкой» гормонов из железы. Содержание Т4 и Т3 в сыво­ротке крови высокое. Позднее, по мере истощения запасов гормонов в железе, наступает гипотиреоидная фаза, при которой уровни Т4 и Т3 в сыворотке падают ниже нормы, а со­держание ТТГ возрастает. Диагностика во время тиреотоксической фазы затруднена в ред­ких случаях безболевого варианта заболевания, так как его можно спутать с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом и назначить неадекватное для подострого тирео­идита лечение. Дифференцировать подострый тиреоидит от прочих причин гипертиреоза можно на основании низких показателей ЗРЙ. Отличия безболевого подострого тиреои­дита от синдрома хронического тиреоидита с транзиторным тиреотоксикозом обсуждают­ся ниже.

Заболевание может продолжаться месяцами, но в конце концов стихает с восстановле­нием нормальной функции щитовидной железы. В легких случаях симптомы купируются ацетилсалициловой кислотой (аспирин), в более тяжелых эффективны глюкокортикоиды (преднизон в дозе 20—40 мг в день). Для купирования симптомов сопутствующего тирео­токсикоза применяют пропранолол. После нормализации ЗРЙ лечение можно отменить без опасения рецидива болезни.

Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом. Этим термином обознача­ют синдром, при котором самопроизвольно исчезающие эпизоды тиреотоксикоза регис­трируются на фоне гистологической картины хронического лимфоцитарного тиреоидита, отличающегося от болезни Хашимото. Данный синдром называют по-разному: безболез­ненный тиреоидит, скрытый тиреоидит, гипертиреоидит, хронический тиреоидит со спон­танно разрешающимся гипертиреозом или, как предлагает автор, хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом (ХТ/ТТ). Термины, которые предполагают наличие ги­пертиреоза, неверны, ибо продукция тиреоидных гормонов в данном случае крайне мала, а ЗРИ снижен.

Заболеванию подвержены лица любого возраста, чаще женщины, хотя соотношение пораженных женщин и мужчин не столь велико, как при болезни Грейвса. Проявления тиреотоксикоза обычно слабы, но могут быть и выраженными. Щитовидная железа не размягчена, симметрична и увеличена лишь в легкой или умеренной степени. При лабора­торных исследованиях выявляют повышенную концентрацию Т4 и Т3 в сыворотке, соот­ветствующую тиреотоксикозу, и отчетливо сниженный ЗРЙ. СОЭ нормальна или лишь слегка повышена, редко более 50 мм/ч, а титр антитиреоидных антител, если они есть, не­высок.

Этиология, патогенез и патофизиология этого заболевания неясны. Титры противо­вирусных антител не обнаруживают характерных особенностей. Предполагается, что ти­реотоксикоз связан с «утечкой» гормонов из щитовидной железы, как при подостром ти­реоидите. Низкие показатели ЗРЙ в свою очередь отражают угнетение секреции ТТГ, так как выведение йода с мочой возрастает лишь незначительно. О каком-то нарушении фун­кции щитовидной железы свидетельствует отсутствие четкой реакции ЗРЙ на стимуляцию экзогенным ТТГ.

Тиреотоксикоз при ХТ/ТТ проходит обычно за 2—5 мес. У многих больных возника­ют рецидивы тиреотоксикоза той же природы. Иногда это происходит на фоне беремен­ности. Тиреотоксическую фазу через несколько месяцев может сменить фаза самоизлечи­вающегося гипотиреоза. Гипотиреоз, выявляемый чаще всего в послеродовой период, мо­жет быть единственным диагностируемым компонентом заболевания. В Японии этот син­дром обнаруживается почти у 5% женщин после родов.

Тиреотоксическую стадию данного синдрома следует дифференцировать прежде все­го от болезни Грейвса; это удается сделать по снижению ЗРЙ и отсутствию повышенной экскреции йода с мочой. Последнее позволяет исключить и синдром «йод-базедов». При получении таких данных возникает необходимость дифференцировать ХТ/ТТ от других причин тиреотоксикоза с низким ЗРЙ, особенно от подострого тиреоидита. Отвергнуть последний диагноз позволяют отсутствие размягчения и бугристости щитовидной железы, а также существенного повышения СОЭ. Больных с функционирующей эктопической ти­реоидной тканью или искусственным тиреотоксикозом характеризует отчетливая реакция ЗРЙ на стимуляцию экзогенным ТТГ. Окончательный диагноз ХТ/ТТ требует биопсии щитовидной железы.

Поскольку для данного заболевания нехарактерна гиперфункция щитовидной желе­зы, меры по лечению гипертиреоза оказываются бесполезными. До исчезновения тирео­токсикоза рекомендуется симптоматическое лечение пропранололом или легкими седатив­ными средствами. При частых рецидивах тиреотоксикоза некоторые авторы считают це­лесообразным разрушение щитовидной железы с помощью ¹³¹I (в период ремиссии) и пос­ледующую долговременную заместительную терапию.

Тиреоидит Хашимото. Это заболевание, называемое также лимфаденоидным зобом, представляет собой хронический воспалительный процесс в щитовидной железе, при котором важнейшую роль играют аутоиммунные факторы. Болеют чаще женщины среднего возраста. Заболевание служит также наиболее распространенной причиной спо­радического зоба у детей. Роль аутоиммунных факторов находит отражение в лимфоци­тарной инфильтрации железы и присутствии в сыворотке в высокой концентрации имму­ноглобулинов и антител против ряда компонентов тиреоидной ткани. Среди этих антител с клинической точки зрения наиболее важны антитела к тиреоглобулину, выявляемые ме­тодом агглютинации таннизированных эритроцитов, и антитела к микросомальному ан­тигену, выявляемые с помощью иммунофлюоресценции или методом фиксации компле­мента. В большинстве случаев тиреоидит Хашимото сосуществует с другими предположи­тельно аутоиммунными нарушениями, включая пернициозную анемию, синдром Шегре­на, хронический активный гепатит, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, аддисонову болезнь нетуберкулезной этиологии, сахарный диабет и болезнь Грейвса (см. гл. 334). Все эти патологические процессы, как и саму болезнь Хашимото, часто диагнос­тируют и среди членов семьи больных тиреоидитом Хашимото.

Наиболее яркое проявление болезни — зоб. Он распространяется на всю железу, но не­обязательно симметрично. В типичных случаях щитовидная железа упругой консистен­ции с острыми краями; общие ее контуры сохранены. Может прощупываться пирамидаль­ная доля. На ранних стадиях заболевания пациент находится в эуметаболическом состоя­нии, однако затем резервы щитовидной железы истощаются, что проявляется повышени­ем уровня ТТГ в сыворотке крови. ЗРИ может быть повышен, отражая секрецию калоригенно неактивных йодпротеинов, но содержание Т4 и Т3 в сыворотке остается нормаль­ным, а больной — эутиреоидным. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается субклиническая недостаточность щитовидной железы. Это происходит вследствие все большего замещения тиреоидной паренхимы лимфоцитами или фиброзной тканью. Недостаточность щитовидной железы вначале проявляется повышением концентрации ТТГ в сыворотке крови. Со временем снижается и содержание Т4 в сыворотке, хотя уровень Т остается нормальным. В конце концов и этот показатель падает ниже нормы, и у больного развивается явный гипотиреоз. Титры антимикросомальных антител почти всегда повы­шены. Реже их обнаруживают и при других заболеваниях щитовидной железы, особенно первичном тиреопривном гипотиреозе и болезни Грейвса. Хотя диагноз можно поставить и на основании перечисленных признаков, иногда требуется его гистологическое подтвер­ждение. С этой целью проводят пункционную биопсию щитовидной железы. Учитывая частоту реального или возможного гипотиреоза, оправдано лечение заместительными до­зами левотироксина. У некоторых больных такое лечение сопровождается регрессией зоба.

У отдельных больных на фоне необычно плотной железы и высокого титра антитирео­идных антител в крови развивается гипертиреоз. Такое сочетание указывает (и, вероятно, правильно) на одновременное существование болезни Грейвса и тиреоидита Хашимото (хашитоксикоз). В других случаях гипертиреоз может проявляться у больных, у которых ранее был диагностирован тиреоидит Хашимото; вероятно, это связано с появлением кло­нов лимфоцитов, продуцирующих антитела к рецепторам ТТГ. Лечение больных с гипер­тиреозом, сочетающимся с тиреоидитом Хашимото, обычное, но радикальные меры при­меняют реже, поскольку наличие хронического тиреоидита обычно ограничивает продол­жительность гиперфункции щитовидной железы и предрасполагает к развитию гипотире­оза после хирургического или лучевого лечения.

Новообразования

Аденомы щитовидной железы. Истинные аденомы четко отделены от окружающей тка­ни, имеют капсулу и обычно сдавливают прилегающие участки органа. На основании раз­меров и гистологического строения различают три основных типа аденом: папиллярные, фолликулярные и представленные клетками Гюртле (клетки Асканази, онкоциты). Фолли­кулярные аденомы в зависимости от размеров фолликулов можно подразделить на колло­идные, или макрофолликулярные, фетальные, или микрофолликулярные, и эмбриональ­ные опухоли. О степени дифференцировки судят по разной способности концентрировать йод. Чаще встречаются высокодифференцированные аденомы (фолликулярные), способ­ные с наибольшей вероятностью имитировать функцию нормальной тиреоидной ткани. Хотя фолликулярная аденома сохраняет чувствительность к стимулирующему действию ТТГ, функция ее все же отличается от таковой нормальной тиреоидной ткани своей авто­номностью, т. е. базальная активность аденом не зависит от стимулирующего действия ТТГ. Аденомы этого типа растут обычно из одного центра и проявляются одиночным узлом, характеризующимся медленным, многолетним ростом. Вначале его функция не нарушает гормонального равновесия, хотя способность накапливать радиоактивный йод отражает­ся на сцинтиграммах в виде области повышенной плотности, окруженной сохранившей функцию внеузловой тканью («тёплый» узел). Чтобы на данной стадии выявить при­сущую функции узла автономность, сцинтилляционное сканирование нужно производить на фоне приема больным супрессивных доз экзогенных тиреоидных гормонов (супрессив­ное сканирование). Со временем узел увеличивается, его функция возрастает и начинает тормозить секрецию ТТГ. Поэтому оставшаяся часть железы подвергается атрофии и ут­рачивает свою функцию, а при сцинтилляционном сканировании обнаруживают накоп­ление радиойода только в области узла («горячий» узел). В это время у больного име­ется (или не имеется) тиреотоксикоз, хотя в конце концов он все же развивается (токси­ческая аденома). Гиперфункционирующая аденома часто служит причиной Т3-ток­сикоза. Больные подлежат радикальному лечению хирургическим путем или с помощью больших доз ¹³¹I. Предварительно больному целесообразно ввести ТТГ и при сцинтилля­ционном сканировании проверить латентную функционирующую способность внеузло­вой ткани. Хотя считается, что лучевое повреждение при введении ¹³¹I ограничивается толь­ко гиперфункционирующим узлом, а остальная ткань остается интактной, это не совсем так, поскольку у некоторых больных с гиперфункционирующей аденомой эутиреоз, на­блюдаемый после лечения ¹³¹I, через несколько лет сменяется гипотиреозом.

В гиперфункционирующих узлах рак развивается редко. Однако такие аденомы часто подвергаются геморрагическому некрозу. Возникающая при этом боль и бугристость мо­гут навести на мысль о подостром тиреоидите. В дальнейшем функция аденомы утрачива­ется и при сцинтиграфии выявляется «холодный» узел, поскольку функция окружа­ющей тиреоидной ткани восстанавливается. В таких случаях можно думать о раковом пе­рерождении узла. На самом же деле во многих случаях, в которых первоначально подозре­вается рак, обнаруживаются аденомы с кровоизлиянием и сниженной функцией и кисты щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или С-клеток. В последнем случае (медуллярный рак щито­видной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, тре­бующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Раки из фолликулярного эпителия. Клиническое течение раков трех раз­ных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устой­чивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смер­ти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли — фоллику­лярный рак — также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответствен­ны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значи­тельные количества ¹³¹I. Третий и наиболее распространенный вид опухоли—папиллярный рак — имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором— третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Диагностика и лечение. Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос слу­жил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью дан­ных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встре­чаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смер­ти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерва­тизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоре­чие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Раку щитовидной железы свойственны некоторые признаки. Подозрение на рак воз­никает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отда­ленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, под­вергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди боль­ных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при опе­рации обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда ме­тастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как пос­ледний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистоз­ные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже со­держат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечива­ние и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэто­му узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачес­твенных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с ме­дуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих боль­ных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобули­на в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункци­онирующих узлов щитовидной железы, обнаружение «холодного» узла существенно ук­репляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно про­вести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гис­тологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблю­дение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на умень­шение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными «холодовыми» узлами, особенно если они плотные, не со­держат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионно-пункционную биопсию. Первая процеду­ра проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает опти­мальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологи­ческого исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия слу­жит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для диф­ференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет умень­шить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирур­гом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до опе­рации окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подо­зрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнару­жения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, посколь­ку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и пока­затель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс — удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследо­ванием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно про­водить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75—100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 2—3 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу ¹³¹I (185—370 МБк, или 5— 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу ¹³¹I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваива­ют. Через 24—48 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно че­рез 1 нед после введения второй дозы ¹³¹I повторяют сканирование всего тела, так как боль­шая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную тера­пию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) ¹³¹I и возобновляют супрессив­ную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, что­бы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическо­му удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выяв­лены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка опи­сана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаружи­вались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тирео­глобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела на­значают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрица­тельны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определя­ют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют пример­но через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие види­мых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить ¹³¹I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, что­бы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную суп­рессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной желе­зы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких боль­ных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.

ГЛАВА 325