Лабораторная оценка функции коры надпочечников

При определении уровней стероидов в плазме крови и моче исходят из того, что они достаточно точно отражают скорость секреции данного гормона надпочечника­ми. Недостаток показателей экскреции с мочой заключается в том, что из-за погрешностей сбора мочи или нарушения обмена они могут недостаточно точно отражать эту скорость. Предпочтительнее было бы прямо определять скорость секреции данного стероида надпо­чечниками, но это гораздо сложнее, так как требует использования методик изотопного разведения после введения радиоактивного стероида. Уровень в плазме соответствует сек­реции только в момент определения. Уровень гормона в плазме (УП) зависит от двух фак­торов: скорости его секреции (СС) и скорости, с которой он метаболизируется, т. е. скорос­ти метаболического клиренса (СМК). Математическая связь этих трех параметров может быть выражена следующим образом:

УП = СС/СМК, или СС = СМК • УП.

Уровни гормонов в крови (см. табл. 325-2)

Пептиды. Уровни АКТГ и ангиотензин II можно определять радиоиммунологи-чески, но из-за их низких концентраций и нестабильности в плазме человека это достаточ­но трудная задача. Кроме того, уровни АКТГ подвержены моментальным колебаниям, а на базальную секрецию АКТГ накладывается циркадный ритм с меньшим содержанием гормона ранним вечером по сравнению с утром. Содержание ангиотензина II также испы­тывает суточные колебания, но, что более важно, меняется в зависимости от потребления натрия с диетой и положения тела. При вертикальном положении тела или ограничении потребления натрия уровень этого гормона повышается.

Наиболее распространенным показателем состояния системы ренин—ангиотензин, однако, является «активность ренина плазмы» (АРП), определяемая в периферической кро­ви. Об АРП судят по образованию ангиотензина I за стандартный период инкубации. Адекватность этого метода зависит от присутствия в плазме пациента достаточного коли­чества ангиотензиногена как субстрата. Образующийся ангиотензин I выявляют затем радиоиммунологически. Активность ренина плазмы зависит от потребления натрия с дие­той, а также от условий определения — амбулаторных или стационарных. У здорового человека суточный ритм активности ренина плазмы характеризуется максимальными ве­личинами по утрам со снижением их во второй половине дня.

Стероиды. Как кортизол, так и альдостерон секретируются эпизодически, и их уровни, как правило, в течение дня снижаются от максимума утром до минимума вечером. Кроме того, уровень альдостерона, но не кортизола возрастает при высоком содержании калия в диете, ограничении натрия или переходе тела в вертикальное положение. Уровень сульфатного конъюгата ДГЭА позволит судить о секреции андрогенов надпочечниками, поскольку он лишь в небольших количествах образуется в половых железах и имеет дли­тельный период полужизни (7—9 ч).

Уровни гормонов в моче.17-Гидроксикортикоиды мочи определяют по цвет­ной реакции Силбера—Портера; эта реакция специфична для стероидов с «дигидроксиацетоновой» боковой цепью у С-17, т. е. с гидроксильными группами у С-17 и С-21 и кето­новой группой у С-20. Поэтому в группу определяемых таким образом соединений входят кортизол, кортизон, тетрагидрокортизол, тетрагидрокортизон и 11-дезоксикортизол(см. рис. 325-2). В норме их экскреция в дневное время (с 7 ч утра до 7 ч вечера) выше, чем в ночное (с 7 ч вечера до 7 ч утра).

17-К етостероиды мочи—это соединения, содержащие кетоновую группу у С-17 (см. рис. 325-1). Они образуются как в надпочечниках, так и в половых железах. У здоровых женщин более 90% всех 17-кетостероидов мочи имеют надпочечниковое про­исхождение, тогда как у мужчин — только 60—70%. Уровни 17-кетостероидов в моче на­иболее высоки в молодом возрасте, а затем снижаются.

Определение свободного кортизола в моче, по-видимому, более информативно, чем определение 17-гидроксикортикостероидов, так как повышение его экскреции коррелиру­ет с состоянием гиперкортизолизма, отражая изменения уровня свободного, физиологи­чески активного кортизола в крови.

Для определения всех показателей экскреции необходимо тщательно фиксировать время сбора мочи. Для доказательства точности и адекватности методики ее сбора следует од­новременно определять содержание креатинина в моче. Целесообразно учитывать разме­ры тела; например, здоровый человек экскретирует 3—7 мг 17-гидроксикортикостероидов па 1 г креатинина.

Таблица 325-2. Колебания нормальных показателей тестов на функцию надпочечников

Стимуляционные тесты. Стимуляционные тесты применяют для подтверждения состо­яния дефицита гормонов в организме. Используют стандартизированный и специфичес­кий стимул к продукции и секреции данного гормона с последующим определением коли­чества последнего.

Тесты на резервы глюкокортикоидов. Через несколько минут после начала инфузии АКТГ возрастает уровень кортизола в венозной крови надпочечников. Эту реакцию надпочечников на АКТГ используют как показатель «функционального ре­зерва» железы в отношении продукции кортизола. При максимальной стимуляции АКТГ секреция кортизола возрастает в 10 раз, достигая 300 мг в сутки. Такую максимальную стимуляцию можно получить лишь при длительных инфузиях АКТГ. Для клинических целей функциональный резерв надпочечников 6 отношении кортизола оценивают в усло­виях стандартизированного 24-часового введения АКТГ. Синтетический a^1-24-АКТГ (косинтропин) вводят обычно в 500— 1000 мл физиологического раствора со скоростью 2 ЕД в час в течение 24 ч. У здоровых лиц экскреция 17-гидроксистероидов возрастает не менее чем до 25 мг в сутки, а уровень кортизола в плазме превышает 40 мкг/дл (400 мкг/л). У боль­ных с вторичной недостаточностью надпочечников максимальная экскреция 17-гидрок­систероидов составляет 3—20 мг в сутки, а содержание кортизола в плазме в период про­бы — 10—40 мкг/дл (400 мкг/л). У больных с первичной недостаточностью надпочечни­ков реакции выражены еще слабее.

Быстрый скрининг-тест заключается во внутривенном или внутримышечном введе­нии 25 ЕД (0,25 мг) косинтропина и определении-уровня кортизола в плазме через 30— 60 мин. У здорового человека прирост содержания кортизола составляет не менее 7 мкг/дл (70 мкг/л) над исходным уровнем.

Тесты на минералокортикоидные резервы со стимуляцией системы ренин—ангиотензин. Стимуляционные тесты основаны на програм­мируемом уменьшении объема жидкости с помощью, например, ограничения приема на­трия, введения диуретических средств или длительного пребывания в положении стоя. Простой и информативный тест заключается в резком уменьшении больным приема на­трия в сочетании с пребыванием в вертикальном положении. За 3—5 дней содержания па­циента на диете с 10 мэкв натрия скорости секреции или экскреции альдостерона обычно возрастают в 2—3 раза. Содержание альдостерона в плазме в утренние часы увеличивает­ся, как правило, в 3—б раз. Кроме того, в ответ на пребывание в положении стоя в течение 2—3 ч уровень этого гормона в плазме возрастает еще в 2—4 раза.

Стимуляционные тесты при нормальном потреблении натрия с диетой могут выпол­няться путем введения сильных диуретиков, таких как фуросемид в дозе 40—80 мг, с после­дующим пребыванием в положении стоя в течение 2—3 ч. Нормальная реакция заключа­ется в 2—4-кратном повышении уровня альдостерона в плазме.

Супрессивные тесты. Супрессивные тесты, применяемые для документирования гипер­секреции гормонов коры надпочечников, основаны на регистрации снижения содержания периферического гормона после стандартизованного подавления продукции его тропно­го гормона.

Тесты на подавляемость функции гипофизаро-надпочечниковой системы. Механизм секреции АКТГ чувствителен к уровню глюкокортикои­дов в циркулирующей крови. Когда у здорового человека этот уровень повышается, пере­дняя доля гипофиза секретируется меньше АКТГ и вторично снижается продукция стерои­дов надпочечниками. Сохранность такого механизма обратной связи можно проверить в клинических условиях. С этой целью назначают сильный глюкокортикоид и оценивают подавление секреции АКТГ, определяя показатели экскреции стероидов с мочой и/или уров­ни кортизола и АКТГ в плазме. Поскольку экзогенное соединение не должно мешать опре­делению искомого стероида, используют предельно малые дозы такого мощного глюко­кортикоида, как дексаметазон.

Для проведения скрининговых исследований можно рекомендовать ночной супрес­сивный тест с дексаметазоном: в полночь испытуемый перорально принимает 1 мг декса­метазона, в 8 ч утра определяют уровень кортизола в плазме. У здорового человека он должен быть меньше 5 мкг/дл (50 мкг/л). Полный тест на подавляемость функции надпо­чечников заключается во введении 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут, на протяжении которых собирают суточную мочу для определения содержания в ней креати­нина, 17-гидроксистероидов и/или свободного кортизола либо определяют уровень кор­тизола в плазме крови. У лиц с нормальной функцией гипоталамо-гипофизарного меха­низма секреции АКТГ содержание 17-гидроксикортикоидов в моче на 2-е сутки приема дексаметазона падает ниже 3 мг/сут, уровень свободного кортизола в моче— ниже 30 мкг/ сут или концентрация кортизола в плазме — ниже 5 мкг/дл (50 мкг/л).

Нормальная реакция на любой супрессивный тест означает, что регуляция надпочеч­ников со стороны АКТГ остается физиологически нормальной. Однако отдельный пато­логический результат, особенно при проведении ночного супрессивного теста, недостато­чен для диагноза заболевания гипофиза и/или надпочечников.

Тесты на подавляемость минералокортикоидной функции.Разработаны методики подавления минералокортикоидной функции с применением ин­фузий солевых растворов, пероральной нагрузки солью или введения дезоксикортикосте­рона ацетата (ДОКСА) для увеличения объема внеклеточной жидкости. При этом снижа­ется секреция ренина, уменьшаются активность ренина в плазме и секреция и/или экскре­ция альдостерона. Тесты различаются по скорости, с которой происходит увеличение объ­ема внеклеточной жидкости. Один из практичных супрессивных тестов заключается в сле­дующем: внутривенно вводят физиологический раствор со скоростью 500 мл/ч в течение 4 ч. В норме уровень альдостерона в плазме при этом падает ниже 8 нг/дл (80 нг/л) на фоне ограничения натрия в диете или ниже 5 нг/дл (50 нг/л) на фоне нормального потребления натрия. Этот тест не следует проводить у лиц с дефицитом калия.

Тесты на реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы. Такие стимулы, как инсулиновая гипогликемия, аргинин-вазопрессин и пирогены, вызывают секрецию АКТГ гипофизом, влияя на высшие нервные центры, гипоталамус или сам гипофиз. Определяя при этом уровень АКТГ или глюкокортикоидов в плазме, можно оценить состояние гипо­физарных резервов АКТГ. Особенно информативен тест с инсулиновой гипогликемией, так как одновременно стимулируется секреция гормона роста и АКТГ. Тест заключается во внутривенном одномоментном введении обычного инсулина в дозе 0,05—0,1 ед/кг мас­сы тела, что снижает исходный уровень глюкозы натощак по крайней мере на 50%. Нор­мальная реакция кортизола — повышение его уровня более чем до 18 мкг/дл (180 мкг/л).

Метопирон (метирапон) — это вещество, ингибирующее 11 р-гидроксилазу в надпо­чечниках. В результате нарушается превращение 11-дезоксикортизола (соединение S) в кортизол; в крови накапливается 11 -дезоксикортизол, а уровень кортизола падает (см. рис. 325-2). Гипоталамо-гипофизарная ось реагирует на снижение уровня кортизола в крови повышенной секрецией АКТГ. С мочой выводятся повышенные количества метаболитов 11-дезоксикортизол а, определяемые в виде 17-гидроксикортикоидов. Регистрируют и из­менения уровня 11 -дезоксикортизола в плазме. Подчеркнем, что надпочечни­ки должны сохранять способность стимулироваться АКТГ, так как оценка реакции зависит от интактности как гипоталамо-гипофизарной оси, так и процессов продукции стероидов надпо­чечниками.

Метопироновый тест заключается в пероральном введении 750 мг вещества каждые 4 ч в течение суток и сравнении скорости экскреции 17-гидроксистероидов и/или уровня 11-дезоксикортизола в плазме до и после введения. У здорового человека базальная эк­скреция 17-гидроксистероидов повышается по крайней мере в 2 раза; уровень 11 -дезокси­кортизола в крови после введения метопирона должен превышать 10 мкг/дл (100 мкг/л). Если пациент получает экзогенные глюкокортикоиды или вещества, ускоряющие метабо­лизм метопирона (например, фенитоин), результаты метопиронового теста неточно отра­жают резервы АКТГ.

Непосредственную и избирательную стимуляцию кортикотрофов гипофиза можно осуществить с помощью применяемого в научно-исследовательских целях соединения — кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Одномоментная инъекция овечьего КРГ в дозе 1 мкг/кг массы тела у здорового человека через 60—180 мин стимулирует секрецию АКТГ и бета-эндорфина. Однако величина реакции АКТГ оказывается меньшей, чем в ходе ин­сулинотолерантного теста. Это свидетельствует о том, что в стрессорном повышении сек­реции АКТГ принимают участие и дополнительные факторы (вазопрессин).

Сущность теста, разграничивающего первичную и вторичную недостаточность над­почечников, заключается в том, что в последнем случае секреция альдостерона остается на относительно нормальном уровне. Косинтропин в дозе 25 ЕД вводят внутривенно или внутримышечно. Уровни кортизола и альдостерона в плазме определяют до введения пре­парата и через 30 и 60 мин после этого. У больных обеих групп прирост кортизола состав­ляет менее 7 мкг/дл (70 мкг/л), но только у больных с первичной недостаточностью надпо­чечников не наблюдается прироста альдостерона по крайней мере на 5 нг/дл (50 нг/л) над исходным уровнем.