ГЛАВА 127. БОЛЕЗНЬ ЛИМА

Аллеи К. Стиир (Alien С. Steere)

Определение. Болезнь Лима вызывается спирохетами и передается клещами. Начинается обычно с появления увеличивающегося в размерах кожного очага поражения, сопровождающегося развитием «гриппоподобного» или «менингитоподобного» симптомов (первая стадия). Эта фаза заболевания может сопровож­даться истинным менингитом, центральными или периферическими невритами, кардитом или мигрирующими мышечно-скелетными болями (вторая стадия), интермиттирующими или хроническими артритами, или хроническими, или кожны­ми изменениями (третья стадия). Отдельные проявления этой болезни были впервые описаны в Европе и получили различные названия. Начальный кожный очаг известен как хроническая мигрирующая эритема (ХМЭ), а неврологические проявления получили название синдрома Bannwarth a, хронического лимфоцитарного менингита, или клещевого менингополиневрита. К болезни Лима в Европе были отнесены еще два патологических состояния — лимфоцитома и хронический атрофический акродерматит. Хотя частота отдельных проявлений болезни в раз­ных регионах варьирует, основные же проявления аналогичны.

Этиология. Этиологический агент заболевания был первоначально назван спирохетой болезни Лима, или спирохетой Ixodes dammini, или спирохетой I. ricinus. Было показано, что все возбудители, выделенные как в США, так и в Европе, относятся к одному виду микроорганизмов и получили название Borrelia burgdorferi. Длина спирохеты Лима от 11 до 25 мкм, она имеет от 7 до 11 жгути­ков. Соотношение цитозин: гуанин в процентах составляет 27,3 • 30,5. Как и другие представители Borrelia, спирохета Лима растет на модифицированной среде Kelly.

Эпидемиология. Болезнь Лима встречается повсеместно, что соответствует географическому распространению определенных видов иксодовых клещей — I. dammini, I. pacificus и I. ricinus. Установлено, что в распространении заболе­вания могут принимать участие единичные клещи Amblyomma americanum, яв­ляющиеся в отдельных случаях переносчиками возбудителя, а также, вероятно, и другие, еще не идентифицированные клещи.

I. dammini—основной переносчик инфекции в северо-восточных районах США от Массачусетса до Мэриленда и в среднезападных штатах Висконсине и Миннесоте. При исследовании иксодовых клещей I. dammini в этих штатах 20% и более клещей были инфицированы В. burgdorferi, а большинство случаев заболевания болезнью Лима в США зарегистрировано именно в этих штатах. I. pacificus является переносчиком инфекции в Калифорнии, Орегоне, Неваде, Юте и Монтане. Исследования показали, что среди этих клещей спирохетой Лима инфицированы приблизительно 1% и менее и соответственно в этих райо­нах заболевает значительно меньшее число людей. Спорадические случаи забо­леваний, обусловленные, вероятно, другими переносчиками, зарегистрированы на юго-востоке США — в Вирджинии, Северной Каролине, Джорджии, Флориде, в Индиане, Кентукки, Теннесси, Арканзасе и Техасе. Заразиться болезнью Лима можно на всей территории Европы от Великобритании до Скандинавии и России, где переносчиком инфекции служит I. ricinus. Заболевание описано также в Ав­стралии. Резервуаром неполовозрелых особей I. dammini являются мыши с белыми лапками, зрелых особей клеща — белохвостые олени.

Большинство случаев заболевания регистрируются летом. Обычно заболе­вают люди, совершающие пешие путешествия, отдыхающие в палатках, охотя­щиеся или проживающие в лесных и сельских районах. Заражаются люди раз­личного возраста независимо от половой принадлежности. Первый известный слу­чай заболевания в Соединенных Штатах наблюдался в 1962 г., но в настоящее время ежегодно в летний период поражаются более 1000 человек.

Клинические проявления. Как и другие вызываемые спирохетами заболева­ния, болезнь Лима протекает по определенным стадиям, с ремиссиями и обострениями, и различными клиническими проявлениями, характерными для каждой стадии. Первая стадия заболевания продолжается несколько недель, вторая — протекает в течение нескольких последующих месяцев, и третья — проявляется в период от нескольких месяцев до нескольких лет с момента начала болезни. Степень клинической тяжести заболевания подвержена значительным колебани­ям. У одних больных развивается только ХМЭ, у других болезнь протекает тяже­ло, с поражением кожных покровов, нервной системы сердца и суставов одновре­менно. У некоторых больных в первой стадии при отсутствии ХМЭ отмечаются только неспецифические симптомы. У других признаками заболевания служат симптомы поражения нервной системы сердца, суставов.

Первая стадия. После инкубационного периода, который может про­должаться от 3 до 32 дней, обычно появляется ХМЭ. Вначале на месте укуса клеща появляется красное пятно или папула, которая постепенно увеличивается до размеров большого округлого очага с ярко-красной внешней границей и частич­ным просветлением в центре. Из-за малых размеров иксодовых клещей боль­шинство пациентов не помнят о факте предшествующего появлению папулы укуса клеща. Иногда центр очага становится интенсивно эритематозным, уплот­ненным, везикулярным или некротическим. В других случаях увеличивающийся в размерах очаг остается интенсивно красным, вокруг него появляется несколько красных колец, или же центральный участок очага приобретает синеватый от­тенок, а затем обесцвечивается. Хотя очаг может располагаться в любом участке тела, особенно часто он локализуется на бедре, паховой области и в подмышеч­ной впадине. Температура в области очага бывает повышена, но болезненность выявляется не всегда. При биопсии кожи обнаруживаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов и хорошо выраженные иммунные комплексы. У отдельных больных спирохета Лима остается локализованной в области кожного очага и регионарных лимфатических узлов; в этих случаях общие конституциональные клинические симптомы выражены слабо. У других боль­ных возбудитель с кровью распространяется в различные органы. В течение нескольких дней после начала ХМЭ у таких больных формируются вторичные кольцевидные кожные очаги, аналогичные по своему виду первичному очагу. Кроме указанных симптомов, у больных можно обнаружить сыпь на скулах, диф­фузную эритему, крапивницу или быстро проходящие кожные высыпания. Этот процесс часто сопровождается сильными головными болями, некоторой ригид­ностью шейных мышц, лихорадкой, ознобами, мигрирующими мышечно-скелет­ными болями, артралгиями и выраженным недомоганием и усталостью. Реже клинические проявления болезни включают генерализованную лимфаденопатию или спленомегалию, гепатит, ангину, непродуктивный кашель, конъюнктивит, ирит или отек яичек.

Ранние признаки и симптомы болезни Лима в типичных случаях носят интермиттирующий или изменяющийся характер, исключение составляют чувство усталости и сонливость. Даже у нелеченых больных ранние симптомы болезни обычно ослабевают или полностью исчезают в течение нескольких недель. Однако чувство усталости и сонливости, а иногда и мышечно-скелетные боли неопреде­ленной локализации могут наблюдаться в течение нескольких месяцев после исчезновения кожных очагов.

Вторая стадия. При болезни Лима, сопровождающейся ХМЭ, уже на ранних этапах развития процесса могут проявляться симптомы, указывающие на раздражение мозговых оболочек, однако, как правило, они не связаны с плеоцитозом цереброспинальной жидкости или с объективными неврологическими нарушениями. Через несколько недель или месяцев у 15% больных развиваются менингит, небольшие энцефалитические изменения, невриты черепных нервов (включая двусторонний паралич лицевого нерва), двигательный или чувствитель­ный радикулоневрит, сложный мононеврит, хорея или миелит как в отдельности, так и в различных комбинациях. Наиболее часто наблюдают сочетание неустой­чивых симптомов менингита с параличом лицевого нерва и радикулоневропатией. В цереброспинальной жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз (около 0,1•10⁹/л), часто сопровождающийся повышенным уровнем белка и нормальным или несколько пониженным уровнем глюкозы. Изменения со стороны нервной системы обычно полностью нормализуются в течение нескольких месяцев, но позднее могут привести к развитию хронического неврологического заболевания.

В течение нескольких недель с начала болезни примерно у 8% больных развивается нарушение деятельности сердца. Наиболее частым осложнением считается атриовентрикулярная блокада разной степени выраженности (первая степень, Wenckebach, или полная блокада сердца). В других случаях наблюдают­ся диффузное поражение сердечной мышцы, включая острый миоперикардит, признаки дисфункции левого желудочка (по данным сканограммы) или реже — кардиомегалия или панкардит.

Для этой стадии характерны мышечно-скелетные боли, мигрирующие боли в суставах, сухожилиях, суставных сумках, обычно без отечности суставов.

Третья стадия. Для этой стадии типичны клинически выраженные артриты, развивающиеся примерно у 60% больных в период от нескольких недель до 2 лет с момента начала первичного заболевания. На ранних сроках заболевания артриты не сопровождаются значительными отеками суставов, кото­рые, как правило, бывают транзиторными; выраженный отек суставов обычно не развивается раньше чем через месяц. Отмечаются интермиттирующие атаки олигоартикулярных артритов крупных суставов, особенно коленных. Однако в патологический процесс вовлекаются как крупные, так и мелкие суставы, и в ряде случаев возникают симметричные полиартриты. Обострения артритов продол­жаются от нескольких недель до нескольких месяцев, но чаще повторные атаки отмечаются на протяжении нескольких лет. У некоторых больных поражения крупных суставов приобретают хроническое течение и сопровождаются поврежде­ниями хряща и кости. К тому времени, когда проявляются признаки артрита, общие системные симптомы, за исключением чувства усталости, обычно исчезают, и создается впечатление, что болезнь поражает только суставы.

В суставной жидкости количество лейкоцитов колеблется в пределах 0,5—110•10⁹/л (в среднем 25•10⁹/л), большинство из них составляют поли­морфно-ядерные лейкоциты. Пробы на ревматоидный фактор и антиядерные антитела, как правило, отрицательные. В материалах биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложения фибрина, гипертрофия ворсинок, сосуди­стая пролиферация, микроангиопатические очаги и массивная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками.

Спустя годы после инфицирования может развиться хроническое неврологи­ческое или кожное заболевание (хронический атрофический акродерматит).

Патогенез. После внедрения в кожу спирохета Лима мигрирует за пределы кожных покровов, вызывая ХМЭ, и с током крови-распространяется в другие органы. При посеве В. burgdorferi выделяют из крови, кожных покровов (ХМЭ) и цереброспинальной жидкости. При микроскопии возбудитель обнаруживается в коже, миокарде, очагах поражения сетчатки и синовиальных оболочек. Это, а также ответная реакция макроорганизма на антибактериальную терапию на всех стадиях болезни позволяют предположить, что возбудитель внедряется в ткани и персистирует в них в течение всего периода болезни.

Сначала создается впечатление, что иммунная система больного угнетена. Мононуклеарные клетки слабо реагируют на антигены спирохеты Лима, а также на воздействие митогенов, тогда как активность клеток-супресооров выражена сильнее, чем в норме. С течением болезни чувствительность мононуклеарных клеток к антигенам спирохеты Лима и к митогенам повышается, снижается ак­тивность клеток-супрессоров, активизируются В-клетки, о чем свидетельствует повышенный уровень общего сывороточного IgM, криопреципитатов и циркули­рующих иммунных комплексов. Титр специфических антител IgM к В. burgdorferi достигает наивысшего уровня в период с 3-й по 6-ю неделю от начала болезни; титр специфических антител IgG повышается медленнее и достигает наивысших показателей через несколько месяцев, когда уже появляются признаки пораже­ния суставов. К этому времени антигенореактивные мононуклеарные клетки кон­центрируются в суставной жидкости, так же как и присутствующие в ней иммун­ные комплексы, содержание которых коррелирует с общим числом гранулоцитов. Однако на поздних стадиях течения болезни признаки гиперреактивности В-клеток обнаруживаются не всегда. Больные, у которых в патологический процесс вовлечены нервная система или суставы, как правило, имеют В-клеточный аллоантиген DR2.

Лабораторные исследования. Выделение спирохеты Лима от больных по­зволяет поставить достоверный диагноз, однако -это весьма малорезультативная процедура. Спирохеты редко обнаруживаются также и при прямом исследовании материала, взятого от больных. Следовательно, наиболее эффективный диагно­стический тест — определение титров антител в сыворотке крови. На ранних ста­диях заболевания только у 50% больных обнаруживается повышенный титр антител IgM или IgG к В. burgdorferi. Однако спустя несколько недель после начала заболевания титр антител IgG почти всегда становится диагностическим. Антитела к В. burgdorferi перекрестно реагируют с антигенами других спирохет, включая Treponema pallidum, но у лиц с болезнью Лима никогда не бывает по­ложительного VDRL-теста. У больных отмечают повышение СОЭ, уровня об­щего сывороточного IgM, а также уровня сывороточной глутамикощавелевоуксусной трансаминазы.

Лечение. На ранних стадиях болезни Лима препаратами выбора являются тетрациклин в дозе 250 мг 4 раза в сутки, феноксиметилпенициллин в дозе 500 мг 4 раза в сутки или эритромицин в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Лечение сле­дует продолжать не менее 10 дней, а в случае/если симптомы болезни персистируют или рецидивируют, — до 20 дней. Детям рекомендуется феноксиметилпени­циллин (в дозе 50 мг/кг, но не более 2 г в сутки) в дробных дозах в течение такого же периода времени, а при повышенной чувствительности к пенециллину следует применять эритромицин по 30 мг/кг в дробных дозах на .протяжении 15—20 дней. Приблизительно у 15% больных в первые 24 ч после начала лечения развивается реакция, подобная реакции Яриша — Герсгеймера.

На более поздних стадиях заболевания необходимо парентеральное приме­нение пенициллина. Больным с выраженным менингитом и центральными или периферическими невропатиями рекомендуется пенициллин G в дозе 20 000 000 ЕД в сутки в дробных дозах на протяжении 10 дней. Больным с выраженной атриовентрикулярной блокадой или интервалом PR более 0,3 с следует применять 10000000—20000000 ЕД пенициллина внутривенно ежедневно на протяжении по крайней мере 10 дней. У больных с полной блокадой сердца или врожденной сердечной недостаточностью хороший эффект могут оказать кортикостероиды в том случае, если антимикробная терапия в течение 24 ч не приведет к улучшению состояния больного. Наконец, при развившемся артрите приблизительно у 50% больных эффективным оказывается бициллин-1 по 2400000 ЕД ежене­дельно на протяжении 3 нед (суммарная доза 7 200 000 ЕД) или пенициллин G внутривенно по 20000000 ЕД в сутки в дробных дозах в течение 10—20 дней. У больных с неудовлетворительными результатами антимикробной терапии успех может быть достигнут с помощью синовэктомии.

Прогноз. При первой стадии заболевания независимо от примененного мик­робного средства почти у 50% больных с болезнью Лима развиваются незна­чительные рецидивирующие головные боли, мышечно-скелетные боли или сон­ливость, которые в значительной степени зависят от тяжести первичного заболе­вания. Иногда наступает полное выздоровление.