ГЛАВА 126. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Питер Л. Перайн (Peter L. Ferine)

Определение. Эпидемический возвратный тиф—острая инфекция, характе­ризующаяся повторными циклами подъема температуры тела, которые отделены друг от друга бессимптомными интервалами кажущегося выздоровления. Вызы­вается спирохетами рода Borrelia и представлена двумя эпидемиологическими разновидностями — болезнью, передающейся вшами, и болезнью, передающейся клещами.

Этиология. Представители рода Borellia — грациозные, спиралевидной фор­мы, подвижные микроорганизмы длиной от 7 до 20 мкм, диаметром 0,7 мкм. В отличие от других спирохет они легко окрашиваются анилиновыми красителя­ми. Они являются микроаэрофилами, и штаммы, паразитирующие в организме клещей, хорошо растут на среде Kelly. Боррелии — возбудители клещевого воз­вратного тифа — в антигенном отношении более разнообразны, чем возбудители эпидемического возвратного тифа, и более широко распространены в природе. Возбудителем эпидемического возвратного тифа является В. recurrentis. Возбу­дители клещевого возвратного тифа названы соответственно клещам, их перенос­чикам. В США к ним относятся В. hermsi, В. parkeri и В. turicate.

Эпидемиология. Эпидемиологический возвратный тиф передается от человека человеку только при укусе вшей, которые засасывают кровь, зараженную В. re­currentis. Спирохеты пенетрируют стенку кишечника вши и размножаются в ее теле. Заражение происходит, когда вошь раздавливают в месте укуса или при расчесывании места укуса. Резервуар инфекции в животном мире не установлен. Инфекция носит эндемический характер в отдельных районах центральной и восточной Африки, в Перуанских Андах и в Китае, где нищета и скученность способствуют усиленному размножению вшей, особенно во время голода и войн. В текущем столетии в Африке, на Среднем Востоке и в Европе отмечалось не­сколько пандемий, охвативших 50 млн человек и приведших к гибели 5 млн за­болевших. Подобно тифу, это заболевание в настоящее время выявляется в лаге­рях для беженцев в Эфиопии и Судане. Единичные случаи эпидемической воз­вратной лихорадки были завезены в Европу и Северную Америку.

Клещи — переносчики возвратного тифа принадлежат к нескольким видам рода Ornithodorus. Эти долгоживущие аргасовые клещи склонны к уединенному проживанию, они, как правило, кусают по ночам белок и других мелких грызу­нов, добывающих пищу в земле. Укусы их безболезненны и продолжаются менее часа. На месте укуса через несколько дней может появиться маленький зудящий струп. Клещи, как самцы, так и самки, обычно являются потенциальными носи­телями инфекции, причем самки передают спирохеты своему потомству. Резервуар возвратной клещевой лихорадки, ограниченный клещами и грызунами, может в течение десятилетий существовать поблизости от человеческого жилья. Переда­ча инфекции человеку происходит, если зараженная спирохетами слюна клеща или тканевая жидкость из тела клеща загрязнит место укуса. В США большин­ство случаев заболевания возникают весной и летом, в период активности клещей и грызунов, чаще всего в западных штатах, от Техаса на юге до Колорадо, Вашингтона, Монтаны и Айдахо на северо-западе. Случаи групповых заболева­ний часто связаны с посещением жилищ, массивно заселенных клещами, путе­шественниками из других регионов страны.

Патогенез и патологические изменения. Проникнув в организм человека, боррелия внедряется в кровеносное русло и вызывает спирохетемию. Хотя при этом спирохеты заселяют большинство органов и тканей, сохраняется и размно­жается возбудитель прежде всего в сосудистой системе. Лихорадка, первое про­явление заболевания, начинается через 3—12 дней после заражения. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждений тканей в определенной степени коррели­рует с количеством циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100•10⁹/л. Широко распространены поврежде­ния боррелиями эндотелия и подострое диссеминированное внутрисосудистое свертывание с тромбоцитопенией и выходом элементов крови в серозные мембра­ны и кожу. Через 3—5 дней после начала заболевания появляются иммобилизую­щие (опсонизирующие) антитела, и возбудитель быстро захватывается из кро­вяного русла посредством лейкоцитарного фагоцитоза, что сопровождается крат­ковременным подъемом температуры тела. Точные механизмы, вызывающие лихорадку и кризы, не известны, но, по всей вероятности, в них принимают участие присущие боррелиям эндотоксиноподобные вещества и/или неэндотоксиновые пирогенные субстанции. Температура тела снижается, но небольшое коли­чество спирохет нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой од­ной особи на 10³ — 10⁵ спирохет и несет поверхностные протеины, отличные от таковых у спирохет, вызвавших инфекцию, или у предыдущего серотипа. Возбудители этого нового антигенного типа размножаются и после латентного периода, равного приблизительно 1 нед, количество их достигает выявляемого предела, после чего они вызывают второй приступ лихорадки. При эпидемической возвратной лихорадке число рецидивов меньше, чем при клещевой, что, вероятно, обусловлено продукцией антител к общим интегральным протеинам, которые имеются в составе каждого нового варианта.

На аутопсии выявляются микроабсцессы в селезенке, петехии на серозных оболочках, внутричерепные кровоизлияния, диффузный гистиоцитарный миокар­дит, гепатит с фокальными очагами некроза. Спирохеты могут также проникать через плаценту и вызывать аборты или рецидивирующую лихорадку у но­ворожденных.

Клиническое проявление. Симптомы и признаки болезни более выражены при эпидемической возвратной лихорадке, а при клещевой лихорадке степень тяжести их может варьировать в зависимости от вида возбудителя. После ин­кубационного периода продолжительностью от 3 до 18 дней заболевание разви­вается остро, внезапно и проявляется резким подъемом температуры тела (39— 40°С), которая сохраняется до момента развития кризиса. У больных отмечается резкая слабость с некоторыми нарушениями психического статуса. Они жалуются на головные боли, боли в мышцах и суставах, слабость и потерю аппетита. Часто отмечаются тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, непродуктив ный кашель. Пульс ускоряется соответственно повышению температуры тела и при эпидемической возвратной лихорадке нередко отмечается нарушение желудочкового ритма. Расширение границ сердца и сердечная недостаточность наблю­даются редко. Примерно у 40% больных развиваются явления менингизма. Печень и селезенка болезненны при пальпации и увеличены у большинства боль­ных, особенно у страдающих эпидемической возвратной лихорадкой. Желтуха, как вторичное осложнение развивающегося поражения печеночных клеток, на­блюдается у 10—80% больных; обычно это осложнение возникает на поздних стадиях развития заболевания и более свойственно эпидемической форме за­болевания. |

Кровотечение характерно для обоих типов заболевания. У 10—60% больных отмечается петехиальная или напоминающая кровоподтеки экхимотическая сыпь. Позднее с развитием гепатита у 25% больных наблюдаются тяжелые и про­должительные носовые кровотечения. Реже наблюдают кровохарканье, гематурию, кровоизлияния под конъюнктиву и в сетчатку. В терминальных стадиях заболеваний со смертельным исходом могут отмечаться мозговые и желудочно-кишечные кровоизлияния. Транзиторные локальные неврологические симптомы могут развиваться без внутричерепного кровотечения. Распространена фотофо­бия, а у больных с клещевым возвратным тифом после нескольких рецидивов может развиться ирит или иридоциклит, ведущие к нарушению зрения.

Через 3—6 дней после начала заболевания оно разрешается развитием кри­зиса, начинающегося с кратковременного периода ознобов, которые сопровож­даются преходящими, но резко выраженными подъемами температуры тела, увеличением числа сердечных сокращений, частоты дыхания и систолического кровяного давления. Это в свою очередь сопровождается снижением температуры тела и периферической сосудистой сопротивляемости, что приводит к состоянию гипотензии, продолжающемуся в течение нескольких часов. Во время гипотензивной фазы заболевания могут развиваться острая сердечная недостаточность и фатальная сердечная аритмия, но у большинства больных все физиологические показатели возвращаются к норме в течение 24 ч, и хотя у больного сохраняется выраженная слабость, наступает выздоровление. Идентичный кризис — реакция, сходная с реакцией Яриша — Герсгеймера — может развиваться под влиянием антибиотиков. Медиаторы этого не установлены, однако известно, что начальным этапом является фагоцитоз опсонизированных или поврежденных антибиотиками спирохет. Период кажущегося выздоровления с нормальной температурой тела продолжается от 5 до 7 дней, после чего развивается рецидив с подъемом темпе­ратуры. При рецидиве все симптомы выражены слабее, сохраняются менее про­должительный период времени и кризис протекает менее тяжело, чем при первом эпизоде болезни. Тогда как при эпидемическом возвратном тифе наблюдается только один или два рецидива, при клещевой возвратной лихорадке на протя­жении нескольких недель заболевания отмечается множество рецидивов.

Лабораторные исследования. Характерна умеренная анемия. Количество лей­коцитов обычно в пределах нормы и только в пиковый период наблюдается лейко­пения. СОЭ повышена. Регулярно выявляется тромбоцитопения с числом тромбо­цитов менее 150•10⁹/л и увеличение времени кровотечения. Характерны повы­шенный уровень сывороточных аминотрансфераз, билирубина и увеличение време­ни образования протромбина и, частично, тромбопластина. У большинства боль­ных с эпидемической возвратной лихорадкой выявляется азотемия, не связанная с объемом внеклеточной жидкости. Изменения на электрокардиограмме характе­ризуются увеличением интервала QTc. У большинства больных с эпидемической и у 30% больных с клещевой возвратной лихорадкой появляются агглютинины к антигенам Proteus ОХК.

Диагностика основывается на выявлении боррелий в периферической крови во время приступов лихорадки с помощью исследования мазков крови, окрашен­ных по Гимзе или Райту. Могут потребоваться повторные исследования. Подвиж­ные спирохеты могут выявляться во влажных препаратах свежеполученной крови при исследовании в темном поле или с помощью фазово-контрастного микроскопа. При подозрении на клещевую возвратную лихорадку и отрицательных резуль­татах применения прямых методов выявления возбудителя можно ввести кровь больного мышам или крысам и затем повторно исследовать их кровь на присутст­вие спирохет.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике необ­ходимо учитывать следующие острые лихорадочные заболевания: болезнь Лима, лихорадку от укуса крыс, сальмонеллез, тиф и болезнь Вейля. Практически ошиб­ки наблюдаются редко, если учитывается наличие в анамнезе больного сведений о путешествиях и производится тщательное исследование мазков крови.

Лечение. При лечении пенициллином, тетрациклином, эритромицином или левомицетином происходит быстрое освобождение крови от спирохет. Первая доза любого из этих антимикробных препаратов обычно провоцирует реакцию, подобную реакции Яриша—Герсгеймера, которая развивается через 1—2 ч после начала лечения. При эпидемическом возвратном тифе реакция бывает настолько тяжелой, что может привести к фатальному исходу; при клещевом возвратном тифе реакция Яриша—Герсгеймера менее выражена. Лечение должно осущест­вляться в стационаре, где обеспечена поддерживающая терапия и могут быть правильно оценены жизненно важные показатели. В течение первых 24 ч с мо­мента начала лечения для предотвращения связанной с положением тела гипо­тензии и развития потенциально фатальных сердечных аритмий необходим по­стельный режим. В целях понижения температуры тела целесообразны прием парацетамола и обтирание теплой влажной губкой. У большинства больных отме­чается гиповолемия, и на протяжении первых 24 ч лечения им требуется введение 4 и более литров изотонического раствора. Больным с кровотечением и желтухой рекомендуется витамин К; гепарин оказывается неэффективным для борьбы с коагулопатией, и назначать его не следует.

При эпидемическом возвратном тифе препаратами выбора являются тетра­циклин, левомицетин или стеарат эритромицина по 500 мг в однократной дозе перорально или внутривенно. Детям в возрасте до 12 лет следует назначать 1/2 дозы. Медленное внутривенное введение мептазинола в дозе 100 мг одновре­менно с приемом тетрациклина уменьшает выраженность реакции, подобной реакции Яриша—Герсгеймера.

При клещевой возвратной лихорадке рекомендуется применение гидрохлори­да тетрациклина по 500 мг перорально в однократной дозе, возможно внутривен­ное введение препарата. Также эффективен доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Для детей в возрасте моложе 12 лет рекомендуется 1/2 дозы. Больным с повышенной чувствительностью к тетрациклину применяют стеарат эритроми­цина или левомицетин по 500 мг перорально каждые 6 ч в течение 10 дней.

Прогноз. При отсутствии лечения частота смертельных исходов во время эпидемий эпидемического возвратного тифа колеблется от 30 до 70%. Адекватное лечение снижает смертность до 1% и менее. К побочным реакциям относятся выраженная желтуха, бредовое состояние или кома, непрекращающееся кровоте­чение и выраженное удлинение интервала QTc.

Одновременно с эпидемическим возвратным тифом у больного могут прояв­ляться тиф, малярия и кишечная лихорадка, которые, вероятно, повышают смерт­ность, особенно во время эпидемий.