Болезни слюнных желез
Состояния при которых происходит поражение слюнных желез, включают в себя эпидемический паротит (см. гл. 141), синдром Микулича, синдром Шегрена (см п 266) и саркоидоз. Воспаление слюнных желез (сиаладенит) обычно связано с наличием слюнного камня (сиалолитиаз) в протоке одной из крупных слюнных желез. Классический случай возникновения боли и припухания железы во время приема пищи обусловливается частичной блокадой тока слюны камнем. Локализация камня может быть определена посредством пальпации или с помощью рентгенограмм, выполненных с или без введения контрастного вещества в слюнной проток (сиалография). У детей может развиться острый или рецидивирующий паротит (с установленным или с неустановленным возбудителем); он характеризуется внезапным началом, распуханием всей железы или половины лица, сопровождающимся гноетечением из протока околоушной железы.
| Состояние | Обычная локализация | Клинические признаки другими симптомами недостаточности надпочечников | Течение |
| Синдром Пейтца — Егерса | Любой участок в полости рта | Темно-коричневые пятна на губах, слизистой оболочке щек и небе с характерным распределением пигмента вокруг губ, носа, глаз и на руках; сопутствует полипозу кишечника | Поражения остаются неопределенно долгое время |
| Меланома | Любой участок в полости рта | Может иметь вид выпуклого, безболезненного коричневато-черного пятна или амеланотична; может быть изъязвленной и инфицированной | Раннее метастазирование, ведущее к летальному исходу |
Таблица 31.2. Везикулярные, буллезные или язвенные поражения слизистой оболочки рта
| Обычная локализация | Клинические признаки | Течение | ||||
| Состояние | ||||||
| Губы и слизистая оболочка полости рта | Пузырьки, расположенные на губах, которые разрываются и покрываются струпьями, и пузырьки в полости рта, которые быстро изъязвляются; чрезвычайная болезненность при надавливании; острый гингивит, лихорадка, недомогание, неприятный запах и воспаление шейных лимфатических узлов; развивается преимущественно у новорожденных и детей | Выздоровление самопроизвольное в течение 10—14 сут, если не присоединяется вторичная инфекция | ||||
| Вирусные заболевания Острый герпетический гингивостоматит (простой герпес, тип 1) | ||||||
| Рецидивирующий герпес губ | Место перехода кожи в слизистую оболочку | Высыпание сгруппированных пузырьков, которые могут сливаться друг с другом, затем разрываться и покрываться струпьями; болезненность при надавливании или употреблении острой пищи | Длится около 1 нед, но в случае присоединения вторичной инфекции — дольше | |||
| Первичный герпес, тип 2 | Полость рта, ротовая часть глотки и половые органы | Крупные, дискретные, болезненные пузырьки в зоне эритемы; увеличение лимфатических узлов на передней поверхности шеи | Длится несколько недель; может рецидивировать | |||
| Герпангина (вирус Коксаки А; возможны также вирус Коксаки В и echo-вирус) | Слизистая оболочка ротовой полости, глотка и язык | Внезапное начало лихорадки, боли в горле и появление пузырьков в ротовой части глотки, обычно у детей младше 4 лет, в летний период; диффузная инфекция глотки и серовато-белые пузырьки (1— 2 мм), окруженные красной воспаленной каймой; пузырьки увеличиваются и изъязвляются | Инкубационный период 2—9 сут; лихорадка в течение 1—4 сут; выздоровление протекает без особенностей | |||
| Заболевание рук, ног и полости рта (вирус Коксаки А) | Слизистая оболочка полости рта, глотка, ладони рук и подошвы стоп | Лихорадка, недомогание, головная боль с появлением пузырьков в ротовой части глотки, которые становятся болезненными; неглубокие язвы | Инкубационный период 2— 18 сут; поражения заживают самопроизвольно в течение 2—4 нед | |||
| Ветряная оспа | Десны и слизистая оболочка рта | Поражения кожи могут сопровождаться появлением маленьких пузырьков на слизистой оболочке рта, которые, разрываясь, образуют неглубокие язвы; могут сливаться и образовывать крупные буллезные поражения, склонные к изъязвлению; может наблюдаться генерализованная эритема слизистой оболочки | Поражения заживают самопроизвольно на протяжении 2 нед | |||
| Опоясывающий герпес | Щеки, язык, десны или мягкое небо | Односторонние везикулярные высыпания и изъязвления, располагающиеся линейно вдоль чувствительных ветвей тройничного нерва | Заживление происходит постепенно, без рубцевания | |||
| Инфекционный мононуклеоз | Слизистая оболочка полости рта | Утомляемость, боли в горле, недомогание, субфебрильная температура тела и увеличение шейных лимфатических узлов; многочисленные мелкие изъязвления обычно появляются за несколько дней до развития лимфаденопатии; кровотечение из десен и множественные петехии в месте соединения мягкого и твердого неба | Поражения в полости рта исчезают во время периода выздоровления | |||
| Бородавки | Любой участок на коже и слизистой оболочке рта, преимущественно на губах и в преддверии рта | Одиночные или множественные папиллярные поражения с толстыми белыми ороговевшими поверхностями, содержащими большое число точечных выростов | Поражения быстро растут и распространяются | |||
| Бактериальные и грибковые заболевания | ||||||
| Острый язвенно-некротический гингивит (ангина Венсана, язвенно-пленчатая ангина) | Десны | Болезненные, кровоточащие -десны, характеризующиеся некрозом и изъязвлением десневых краев и сосочков, в сочетании с лимфаденопатией и неприятным запахом изо рта | Непрерывное разрушение тканей, за которым следует ремиссия; заболевание может рецидивировать | |||
| Пренатальный (врожденный) сифилис | Небо, челюсти, язык и зубы | Гуммозное поражение неба, челюстей и лицевых костей черепа; зубы Гетчннсона; моляры багрового | Деформация зубов при прорезывании постоянных зубов необратима | |||
| Первичный сифилис (шанкр) | Поражение наблюдается в месте входных ворот инфекции; может появляться на губах, языке или в области миндалин | цвета; глоссит; пятна на слизистой оболочке и трещины в углах рта Небольшая папула быстро превращается в большую безболезненную язву с уплотненными краями; односторонняя лимфаденопатия; шанкр и лимфатические узлы содержат спирохеты; через 3—4 нед заболевания становится положительным серологический тест на бледные трепонемы | Заживление шанкра происходит на протяжении 1—2 мес, после чего через 6—8 нед развивается вторичный сифилис | |||
| Вторичный сифилис | На слизистой оболочке часто появляются пятна, преимущественно на небе, но также и в спайках губ в углах рта | Макулопапулезные поражения слизистой оболочки рта (около 5 10 мм в диаметре), с изъязвлением в центральной части, покрытым сероватой оболочкой; высыпания, появляющиеся на различных участках слизистой оболочки и кожи, сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием и болью в горле | Поражения могут сохраняться на протяжении от нескольких недель до 1 года | |||
| Третичный сифилис | Небо и язык | Гуммозная инфильтрация неба или языка с последующим изъязвлением и фиброзом; атрофия сосочков языка может привести к развитию характерного лакированного языка и глоссита | Гумма может привести к разрушению неба, вызвав его сквозную перфорацию | |||
| Гонорея | Поражения могут развиться в полости рта, в месте непосредственного заражения, или вторично посредством гематогенного распространения инфекции из первичного очага, расположенного где-то в другом месте | Самыми ранними симптомами являются ощущения жжения или зуда, сухости или жара во рту, за которыми следует появление острой боли при приеме пищи или разговоре; чаще всего поражаются небные миндалины и ротовая часть глотки; может происходить диффузное воспаление или изъязвление тканей рта; увеличивается | Поражения устраняются посредством соответствующей антибиотикотерапии | |||
| вязкость слюны и она приобретает неприятный запах; в тяжелых случаях развивается лимфоаденопа-тия подчелюстных узлов, сопровождающаяся лихорадкой | ||||||
| Туберкулез | Язык, область миндалин, мягкое небо | Одиночная, неправильной формы язва, покрытая непрерывно выделяющимся экссудатом; язва имеет | Поражение может быть стойким | |||
| Шейно-лицевой актиномикоз | Опухания в области лица, шеи и дна ротовой полости | размытые уплотненные края Инфекция может быть связана с экстракцией зуба, переломом челюсти или прорезыванием моляра; в острой форме сходна с острым пиогенным абсцессом, но содержит желтые «серозные гранулы» (грамположительный мицелий и гифы) | Острая форма может длиться несколько недель; хроническая форма длится месяцы или годы; прогноз хороший; актино-мицеты реагируют на антибиотики (тетрациклин или пенициллин), но не реагируют на противогрибковые средства | |||
| Гистоплазмоз | Любой участок в полости рта, в частности язык, десны или небо | Многочисленные небольшие узелки, склонные к изъязвлению; хрипота и дисфагия могут развиваться из-за поражения гортани, обычно сочетающегося с лихорадкой и недомоганием | Может иметь место летальный исход | |||
| Кожные заболевания | ||||||
| Пузырчатка слизистых оболочек | Преимущественно слизистая оболочка полости рта, но могут также поражаться глаза, мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка | Болезненные серовато-белые спавшиеся пузырьки или пузыри с окружающей их эритематозной зоной; дескваматозные поражения десен, оставляющие после себя изъязвленные участки | Длительное течение с ремиссиями и обострениями; вовлечение в процесс различных участков происходит медленно; тяжелые случаи можно контролировать при помощи кортикостероидов | |||
| Многоформная эритема (синдром Стивене а — Джонсона) | 1 Преимущественно слизистая оболочка полости рта и кожа кистей рук и ступней ног | Прорванные пузыри, расположенные в полости рта, окруженные воспаленным участком; могут наблюдаться геморрагические струпья на губах; «радужные» или расположенные кольцами поражения кожи являются патогномоничными; у больного могут наблюдаться тяжелые признаки интоксикации | Очень быстрое начало; заболевание может длиться 1—2 нед; может иметь место летальный исход | |||
| Обыкновенная пузырчатка | Слизистая оболочка полости рта и кожа | Прорванные пузыри и изъязвленные участки в полости рта; преимущественно у больных старшего возраста | При повторных рецидивах пузырей развившаяся интоксикация может привести к кахексии, развитию инфекционного заболевания и летальному исходу через 2 года | |||
| Новообразования | ||||||
| Плоскоклеточный рак | Любой участок в полости рта, чаще всего на нижней губе, языке и на дне ротовой полости | Незаживающая язва с приподнятыми, уплотненными краями; незначительная болезненность; поражения имеют тенденцию образовываться в областях лейкоплакии или на гладком или атрофичном языке | Вторгается в подлежащие ткани и разрушает их или может метастазировать в региональные лимфатические узлы. Летальный исход | |||
| Острый лейкоз | Десны | Опухание десен и их поверхностные изъязвления, за которыми следуют гиперплазия десен с обширным некрозом и кровотечением; могут развиться глубокие язвы в каком-либо ином участке слизистой оболочки, осложняясь вторичным инфицированием | Летальный исход | |||
| Лимфома | Десны, небо, язык и область миндалин | Приподнятый участок изъязвления, который может быстро пролифери-ровать, в результате чего приобретает вид травматического вое- | Летальный исход | |||
| палительного поражения; припухание региональных лимфатических узлов | ||||||
| Метастатические опухоли | Глубоко в костной ткани челюстей, обычно в премолярной — молярной области нижней челюсти | Может вести свое происхождение от опухоли, локализованной в каком-либо отдаленном органе, таком как молочная железа, легкое или почка; запущенное поражение может увеличиться в объеме и разрушить кость, приводя к утрате зубов и их расшатыванию; затрагивает нижний альвеолярный нерв, вызывая боль и онемение нижней губы | Летальный исход | |||
| Другие состояния | ||||||
| Возвратный афтозный стоматит | Любой участок слизистой оболочки полости рта | Одиночные или сгруппированные болезненные язвы с эритематозными краями, обнаруживаемые в любом участке слизистой оболочки; диаметр поражений составляет от 1 до 15 мм | Поражения заживают в течение 1—2 нед, но могут рецидивировать через каждый месяц или несколько раз в год. Кор-тикостероидные мази при местном применении эффективны в легких случаях. Системные кортикостероиды применяют в тяжелых случаях. Тетрацикли-новая суспензия может снизить тяжесть язвенных поражений | |||
| Болезнь Бехчета | Слизистая оболочка полости рта, глаза и половые органы | Множественные афтоподобные язвы в полости рта; воспалительные изменения глаз и язвенные поражения на половых органах | Язвы могут сохраняться в течение нескольких недель и заживать, не оставляя рубцов | |||
| Травматические язвы | Любое место на слизистой оболочке полости рта; зубные протезы часто бывают ответственны за развитие язв в преддверии рта | Локальное дискретное язвенное поражение с краями красного цвета; вызывается случайным прикусыва-нием слизистой оболочки, внедрением инородного объекта или хроническим раздражением зубными протезами | Поражение обычно заживает за 7—10 сут после удаления раздражителя, если только не произойдет вторичного инфицирования | |||
Таблица 31-3. Поражения слизистой оболочки полости рта белого цвета
| Состояние | Обычная локализация | Клинические признаки | Течение | ||||
| Пахидермия рта | Любой участок полости рта | Приподнятое поражение белого цвета, обусловленное гиперкератозом и утолщением эпителия полости рта, вторичным по отношению к | Удаление раздражителя ведет к заживлению в течение 2— 3 нед | ||||
| Лейкоплакия | Любой участок полости рта | Белое пятно или выпуклая бляшка с четко выраженными краями; в более тяжелых случаях этот участок уплотнен и бугрист; на нем могут развиться трещины и эрозия; на | При наиболее тяжелом типе этого поражения часто развивается рак | ||||
| Плоский лишай | Любой участок полости рта, но чаще всего поверхность слизистой оболочки щек | Различный внешний вид этого поражения обусловлен различным расположением серовато-белых папул, которые сливаются друг с другом, образуя конкретную картину поражения; чаще всего наблюдается сетчатая поверхность; поражения слизистой оболочки полости рта могут предшествовать поражениям кожи; лишаеподобные поражения могут возникнуть в результате приема лекарственных средств | Могут исчезнуть самопроизвольно | ||||
| Кандидоз (монилиаз, молочница) | Любой участок полости рта | Жирные белые творогообразные пятна, которые обнаруживают грубую, кровоточащую поверхность при соскребывании; возникают у больных детей, ослабленных престарелых пациентов, больных, получающих высокие дозы кортикостероидов или антибиотиков широкого спектра действия, а также у больных, страдающих синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) | Хорошо реагирует на противогрибковую терапию после устранения предрасполагающих факторов | ||||
| Химические ожоги | Любой участок полости рта | Белый струп, вызванный некрозом эпителия и подлежащей соединительной ткани, обусловленный контактом с определенными веществами (например, с ацетилсалици-ловой кислотой), применяемыми локально, или использованием неразведенного пербората натрия или перекиси водорода для полоскания рта; после удаления струпа остается грубая болезненная поверхность | Поражение заживает за несколько недель, если только не происходит вторичное инфицирование | ||||
Ксеростомия, или сухость во рту, обусловлена дисфункцией слюнных желез и может быть временной или постоянной. Среди факторов, вызывающих временную сухость во рту, отмечаются эмоциональные факторы, такие как страх, инфекция небных миндалин, а также введение таких лекарственных средств, как атропин, антигистаминные средства или трициклические антидепрессанты и фенотиазины. Облучение области рта может вызвать развитие более стойкой ксеростомии в результате атрофии слюнных желез. Аналогичная сухость во рту может развиться и при синдроме Шегрена. Сухость во рту может привести к безудержному развитию кариеса зубов, особенно в том случае, если для стимуляции слюноотделения больной будет сосать сахарсодержащие конфеты. К другим симптомам могут относиться нарушения вкусовых ощущений, затруднение речи или глотания и воспаление слизистой оболочки полости рта. Изменения вкусовых ощущений (дисгевзия) могут быть обусловлены также заболеваниями центральной нервной системы или травмой. Обширный кариес зубов (особенно в области соприкосновения зубов с краями десен) может наблюдаться у наркоманов и алкоголиков, предположительно из-за ксеростомии и пренебрежения гигиеной полости рта и уходом за зубами. Вызываемый ксеростомией кариес можно предотвратить или остановить ежедневной местной аппликацией 1% геля фтористого натрия. Осложнения со стороны мягких тканей можно ослабить применением искусственной слюны или пероральным введением пилокарпина.
Доброкачественные или злокачественные опухоли могут возникать l крупных или мелких слюнных железах. Доброкачественные смешанные опухоли составляют подавляющее большинство всех опухолей слюнных желез и имеют сравнительно высокую частоту рецидивирования. Злокачественные опухоли околоушной железы могут поражать лицевой нерв.
Рак полости рта
На долю рака полости рта приходится более 5% всех случаев рака у человека. Плоскоклеточный рак является наиболее распространенным видом злокачественных опухолей полости рта и составляет приблизительно 90—95% всех случаев злокачественных опухолей полости рта. Большинство этих опухолей возникает в области губ (главным образом на нижней губе), а не в полости рта. Около половины всех опухолей, локализующихся в полости рта, поражают язык (главным образом в области ^з его задней поверхности и в его боковых отделах). Основным этиологическим фактором возникновения рака губы, по-видимому, является воздействие интенсивного солнечного света. Предрасполагающими факторами для развития рака, локализующегося в полости рта, являются: употребление Табака (обычно курение сигар или трубки или же закладывание нюхательного табака в защечную складку), злоупотребление алкоголем, сифилитический глоссит и атрофия слизистой оболочки при синдроме Пламмера—Винсона. Хотя имеются многочисленные сообщения о, случаях рака языка, связанных с повреждением его острым зубом или зубным протезом, но выполненные на животных исследования, в которых проводилось непосредственное хроническое раздражение, а также эпидемиологические исследования заставляют усомниться в существовании такой зависимости.
Самым распространенным предраковым состоянием в полости рта является лейкоплакия, белесоватое пятно на слизистой оболочке, которое гистологически характеризуется гиперкератозом, акантозом и дискератозом. Нодулярная лейкоплакия обладает значительно большей вероятностью перерождения в злокачественную опухоль, чем гомогенная лейкоплакия. Недавно полученные данные позволяют предположить, что бессимптомное, окрашенное в розово-красный цвет (бархатная эритроплазия) поражение слизистой оболочки дна ротовой полости, вентролатеральной поверхности языка или комплекса мягкое небо — передние небные дужки обладает большей вероятностью превращения в рак in situ или в инвазивный рак, чем поражение белого цвета. Все хронические язвенные поражения, которые не заживают на протяжении 1—2 нед, следует рассматривать как потенциально злокачественные, необходимо проводить их биопсийное исследование с целью установления точного диагноза. Заслуживает внимания то обстоятельство, что в ранних стадиях эпидермоидные раковые поражения полости рта редко бывают болезненными в отличие от похожих на них воспалительных поражений слизистой.
Таблица 31-4. Изменения языка
| Характер изменения | Клинические признаки |
| Изменения размера или морфологии | |
| Макроглоссия | Увеличение размеров языка может быть частью синдрома, возникающего при отклонениях в условиях внутриутробного развития ребенка (например, болезнь Дауна), может быть обусловлено наличием опухоли (гемангиома или лимфангиома), болезнью обмена веществ (такой как первичный амилоидоз) или эндокринным нарушением (таким как акромегалия или кретинизм) |
| Складчатый («бороздчатый») язык | Спинка и боковые поверхности языка покрыты безболезненными поверхностными или глубокими трещинами, в которых могут скапливаться остатки органических веществ, способных вызвать раздражение тканей языка |
| Ромбовидный глоссит | Врожденный порок развития языка, характеризующийся наличием расположенного по средней линии спинки языка, лишенного сосочков участка овальной формы |
| Изменения окраски | |
| «Географический» язык (десква-мативный глоссит) | Бессимптомное воспалительное состояние языка, характеризующееся быстрым чередованием исчезновения и восстановления нитевидных сосочков, приводящим к появлению лишенных сосочков красных пятен десквамации, «блуждающих» по поверхности языка |
| Волосатый язык | Удлинение нитевидных сосочков языка, расположенных по средней линии его спинки, обусловленное неспособностью кератинового слоя сосочков осуществлять нормальную десквамацию; коричневато-черный цвет языка может быть обусловлен окрашиванием его табаком, пищей или хромо-генными организмами |
| Малиновый язык (гунтеровский глоссит) | Внешний вид языка при скарлатине обусловлен гипертрофией грибовидных сосочков языка в сочетании с изменениями нитевидных сосочков |
| «Лакированный» язык | Полная атрофия сосочков, которая может произойти при пернициозной анемии, тяжелой железодефицитной анемии, пеллагре или сифилисе, может сопровождаться болью и ощущением жжения |
Прогноз для больных, страдающих раком губы, обычно хороший, поскольку эти злокачественные опухоли определяются раньше и, очевидно, метастазируют позже. У больных, страдающих раком языка, прогноз хуже, в частности, потому, что опухоль располагается на участках, расположенных в задней части языка. Раковые поражения полости рта могут распространяться путем непосредственной инвазии в ткань подлежащей кости. В зависимости от места первоначального развития рака полости рта метастазирование происходит в подчелюстные или шейные лимфатические узлы. Смерть может наступить в результате рецидивирующего и неконтролируемого ракового поражения, локализованного выше уровня ключиц; метастатического поражения вне пределов шеи; осложнений терапии или вследствие второго очага первичного рака, обычно локализованного в полости рта или в верхних отделах пищеварительного тракта или дыхательных путей. Метастазирование в челюсть может происходить из опухолей легкого, молочной железы, почки или пищеварительного тракта.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 773;