Повреждения височно-нижнечелюстного сустава

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава часто заставляет больного обратиться к поискам способа ее устранения. Эта боль может быть обусловлена смещением мыщелка кзади в надвисочную ямку, что приводит к смещению ме­ниска и хронической травме. Смещение мыщелка кпереди за суставной бугорок в результате внезапного растяжения или разрыва связки суставной капсулы может привести к ограничению подвижности нижней челюсти в положении с открытым ртом. При остеоартрите клинические признаки и симптомы могут проявляться минимально, несмотря на обширные изменения в состоянии мыщелка. При ревма­тоидном артрите повреждение височно-нижнечелюстного сустава происходит ре­же. Если же оно происходит, то суставы опухают и становятся болезненными, что ведет к ограничению подвижности, особенно при попытке открыть рот после пробуждения по утрам. У детей это заболевание может привести к аномалии прикуса. В конечном, итоге может развиться анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, что приведет к необходимости удаления мыщелка (см. гл. 263).

Миофасциальный болевой синдром — это самое распространенное поврежде­ние височно-нижнечелюстного сустава; он характеризуется фасциальной болью и нарушением функции нижней челюсти в отсутствие клинических или рентгено­логических признаков органического поражения. Эта боль часто локализуется в ухе или в челюсти и может распространяться на шею и плечо. Нарушение функ­ции нижней челюсти проявляется ограничением ее подвижности, особенно невоз­можностью полностью и широко открыть рот. Полагают, что такие больные обладают повышенным мышечным тонусом и повышенной рефлекторной возбу­димостью, связанными с эмоциональным нарушением. Предрасполагающим фак­тором, по-видимому, может быть чрезмерная сосредоточенность на аномальном болевом ощущении, с которого начинается самоподдерживающийся порочный круг боль — спазм — боль. Лечение этого болевого синдрома, связанного с нару­шением функции нижней челюсти, включает в себя эмоциональную поддержку, снижение напряженности и применение лекарственных средств, обеспечивающих уменьшение боли, снижающих рефлекторную возбудимость в коре головного моз­га и расслабляющих мышцы. При лечении этого состояния используют также местное прогревание, исправление явных нарушений прикуса и упражнения с открыванием рта. С целью разорвать образовавшийся порочный круг применяют внутримышечное введение обезболивающих средств местного действия в область триггерной зоны или же используют для этой цели обезболивающие аэрозоли.

ГЛАВА 32. ДИСФАГИЯ

Радж К. Гол (Raj К. Goyal)

Дисфагия определяется как ощущение «застревания» или препятствие про­хождению пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Дисфагию следует отличать от других симптомов, связанных с глотанием. Афагия означает полную закупорку пищевода, которая обычно бывает обуслов­лена заклиниванием в пищеводе пищевого комка и требует неотложного меди­цинского вмешательства. Затруднение при попытке начать глотание происходит при нарушениях принудительной фазы глотания. Однако, начавшись, акт гло­тания завершается нормально. Одинофагия означает болезненное глотание. Часто одинофагия и дисфагия развиваются одновременно. Globus hystericus — это кажущееся ощущение того, что в горле застрял комок. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. Фагофобия означает страх глотания, а при заболевании истерией, бешенством, столбняком и параличом глотки может возникнуть обусловленный страхом аспирации отказ от глотания. К отказу от глотания могут привести и болезненные воспалитель­ные нарушения, которые вызывают одинофагию. Некоторые больные могут ощу­щать процесс прохождения пищи вниз по пищеводу. Однако такая чувствитель­ность пищевода не связана с застреванием пищи в пищеводе или с его заку­поркой. С дисфагией не следует, путать и ощущение переполнения в эпигастраль­ной области, возникающее после приема пищи или после заглатывания воздуха.

Физиология глотания. Процесс глотания начинается с принудительной (ро­товой) фазы, во время которой комок пищи проталкивается в заднюю часть глотки. Этот пищевой комок активирует расположенные в ротоглотке чувстви­тельные рецепторы, которые инициируют начало самопроизвольной (глоточной и эзофагальной) фазы, или глотательный рефлекс. Глотательный рефлекс пред­ставляет собой сложную последовательность событий, которые предназначены для продвижения пищи через глотку и пищевод и предотвращения ее попадания в дыхательные пути. В то же самое время, когда пищевой комок проталкивается языком кзади, гортань выполняет движение кпереди, и верхний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода. По мере продвижения пищевого комка внутрь глотки сокращение верхнего сфинктера глотки на фоне сократившегося мягкого неба инициирует быстро распространяющиеся книзу перистальтические сокращения, продвигающие пищевой комок через глотку и пищевод. Нижний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода в тот момент, когда пища попадает в пищевод, и держит пищевод открытым до тех пор, пока перисталь­тическое сокращение не продвинет пищевой комок в желудок. Перистальтиче­ские сокращения, возникающие в ответ на глотание, охватывают все глотатель­ные каналы и называются первичной перистальтикой. Локальное растяжение пищевода пищей активирует интрамуральные рефлексы в гладких мышцах, в ре­зультате чего возникает вторичная перистальтика, ограниченная нижним отделом пищевода. Третичные сокращения не являются перистальтическими, так как они происходят одновременно в длинном сегменте пищевода. Третичные сокращения могут возникнуть в ответ на глотание или на растяжение пищевода пищей, но они могут развиться и самопроизвольно.

Патофизиология дисфагии. Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от: 1) размеров проглоченного пищевого комка; 2) диаметра просвета глотательного канала; 3) перистальтического сокращения и 4) угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное рас­слабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угне­тение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непо­средственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком боль­шим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механиче­ской дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, некоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия. Механическая дисфагия может быть вы звана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним су­жением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растя­нуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет присутствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические по­вреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызы­вающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Причины развития механической дисфагии приведены в табл. 32-1. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкаче­ственные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.

Двигательная дисфагия. Двигательная дисфагия может возник­нуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении пе­ристальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями глад­ких или скелетных мышц пищевода.

Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пи­щевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны явля­ются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Перистальтика в сегменте ске­летных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные неперистальтические сокращения или препятствия откры­тию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлени­ем угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маскируют про­явления поражения пищевода.

Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпати­ческими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует со­кращение тела пищевода. Перистальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда перистальтические сокращения слабы или же происходят одновременные неперистальтические сокращения, а также, если утра­чивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала со­кращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нару­шение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреж­дением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.

Причины двигательной дисфагии приведены в табл. 32-2. Наиболее важными из них являются ахалазия, диффузный спазм пищевода и связанные с ним на­рушения двигательной функции, паралич глотки, ахалазия, связанная с неосу­ществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцей, и склеродермия пищевода.