Лечение боли в области спины и шеи

Несомненно, профилактика боли в спине имеет важное значение. Проблем могло бы быть гораздо меньше, если бы взрослые люди поддерживали мышцы своего туловища в оптимальном состоянии такими регулярными физическими упражнениями, как плавание, езда на велосипеде, быстрая ходьба, бег или ритми­ческая гимнастика. Регулярные физические упражнения для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц часто оказываются весьма эффективны у больных с хроническим недомоганием в нижней части спины. Наиболее подходящим време­нем для таких упражнений является утро, поскольку спина у пожилых людей имеет тенденцию становиться в течение ночи тугоподвижной из-за отсутствия фи­зической активности. Это происходит вне зависимости от использования деревян­ной кровати без матраца или же жесткого матраца. Перерастяжение спины во время сна и сидение в течение длительного времени на очень жестком стуле или на неудобном сиденье автомобиля обычно усугубляет состояние больного с бо­лями в нижней части спины. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200% при изменении положения тела от лежачего до стоячего и на 400% при сидении в удобном кресле. Правильная сидячая поза уменьшает это давление. Длительные путешествия в автомобиле или в самолете без изменения положения тела создают максимальное напряжение на межпозво­ночный диск и на связки позвоночника. Движение из положения с согнутым туловищем, например при вынимании небольшого плоского чемодана из автомо­биля, рискованно (как и всегда движение с предметом, расположенным близко к телу). Внезапная, требующая усилий физическая деятельность без подготови­тельных упражнений и разминки также, вероятно, неблагоприятно влияет на межпозвоночный диск и на связки (наиболее общий источник боли в спине); вероятно, имеет место и семейная предрасположенность.

Напряжение мышц и связок, а также умеренное выпадение межпозвоночных дисков обычно приобретают обратимый характер в относительно короткий срок в ответ на простые лечебные процедуры. Основным принципом лечения является покой в положении лежа в течение нескольких дней или недель. При возобновле­нии нагрузок легкий пояснично-крестцовый корсет обычно помогает продлить иммобилизацию позвоночника вплоть до полного выздоровления. Такие физиче­ские воздействия, как прогревание, холод, диатермия или массаж, имеют ограни­ченное использование; как для уменьшения спазма, так и для увеличения мы­шечного тонуса более эффективны активные физические упражнения. Болеуто­ляющие лекарственные препараты необходимо широко использовать в течение нескольких первых дней: 300 мг кодеина и 0,6 г ацетилсалициловой кислоты — или 50 мг пентазоцина; 65 мг пропоксифена или 50 мг меперидина. Часто вспо­могательное лечебное воздействие оказывают миорелаксанты, в частности, такие лекарственные препараты, как диазепам (обладает как транквилизирующим, так и миорелаксантным действием) в дозе от 8 до 40 мг на несколько приемов, кото­рый может сделать постельный режим сносным. Если подозревается воспали­тельный компонент заболевания, то может оказаться полезным прием индометацина в дозе 75 мг в сутки (несколько приемов) или по 600 мг ибупрофена 3 или 4 раза в сутки.

При лечении острого или хронического разрыва межпозвоночного диска поясничного или шейного отделов позвоночника обязателен, по крайней мере первоначально, строгий постельный режим, могут также потребоваться сильные болеутоляющие лекарственные препараты. Вытяжение позвоночника имеет огра­ниченное значение при заболевании межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника, поэтому лучше, если больной сам найдет более удобное положение тела. Вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специального ворот­ника может значительно облегчить состояние больного с синдромом диска шейного позвонка. Оно может быть назначено больному в лежачем положении или же после улучшения, достаточного для того, чтобы больной мог передвигать­ся, может быть выполнено прерывисто в выпрямленном положении стоя с исполь­зованием специального приспособления. Во время соблюдения постельного ре­жима при лечении заболевания межпозвоночного диска поясничного отдела су­щественное значение могут иметь, как описано выше, физические упражнения, направленные на уменьшение спазма, миорелаксанты и противовоспалительные лекарственные препараты. Через 2—3 нед постельного режима больному можно разрешить постепенно возобновить физическую активность, обычно под защитой бандажа или легкого корригирующего корсета. В это время полезны физические упражнения, предназначенные для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц. Больной может отмечать возобновление боли, но способен продолжать свою обычную физическую активность, и в конечном счете наблюдается выздо­ровление. Если боль и неврологические показатели не исчезают при продолжи­тельном консервативном лечении или если больной испытывает частые рецидивы болей, может быть показано хирургическое вмешательство. Ему всегда должна предшествовать миелография и компьютерное реконструирующее сканирование тела для того, чтобы определить локализацию повреждения (и исключить интра- и экстрадуральные опухоли). Наиболее частое хирургическое вмешатель­ство заключается в гемиламинэктомии с иссечением вовлеченного в патологиче­ский процесс межпозвоночного диска. Артродез пораженных сегментов показан только в тех случаях, при которых отмечается чрезвычайно большая нестабиль­ность позвоночника, обычно связанная с анатомическими отклонениями от нормы (такая, как при спондилолизе), или для шейного отдела позвоночника, где обширная ламинэктомия приводит к нестабильности позвоночника. Результаты консервативного лечения при так называемых ишиалгических болях, выполненно­го по определенной программе Coxhead и соавт., выявили приблизительно в 80% случаев улучшение в конце 4-й недели независимо от того, были ли использованы вытяжение, физические упражнения, процедуры или корсет или их сочетание.

В течение двух последних десятилетий ортопеды и нейрохирурги выполнили целый ряд исследований, заключающихся во введении внутрь межпозвоночного диска фермента химопапаина при лечении заболеваний межпозвоночного диска. Теоретические преимущества такого метода ясны; если локализацию повреждения можно резко очертить при помощи миелографии и дискографии и в промежуток диска ввести этот мощный протеогликанолитический агент, то у больного через короткое время должна исчезнуть боль, локализованная в спине и в корешках спинномозговых нервов, он сможет избежать риска хирургического вмешатель­ства, утраты трудоспособности и продолжительного периода выздоровления. Во время таких исследований стало, однако, очевидным, что этот метод может иметь ряд осложнений, которые всегда можно предсказать и которые представляют угрозу здоровью больного. У небольшого, но все же значительного числа боль­ных развивается анафилактическая реакция к этому препарату, и во многих слу­чаях тотчас же после процедуры возникают тяжелые спазмы в нижней части спины и в нижних конечностях. Обеспокоенность вызывают очень небольшое число больных, у которых вслед за этой процедурой развивается необратимый миелит поперечных отростков позвонков, или другие неврологические осложнения. Хотя авторы настоящей главы с такими осложнениями не сталкивались, они в настоящее время не пропагандируют этот метод, за исключением использования его у больных, у которых боль не поддается консервативному лечению и которым противопоказана хирургическая операция на открытом позвоночнике.

Спондилолиз шейного отдела позвоночника, если он сопровождается болью, требует постельного режима и вытяжения; если имеются объективные признаки вовлечения в болезненный процесс спинного мозга, то эффективным может ока заться использование корсета для фиксации шейных позвонков. Декомпрессирую­щая ламинэктомия или переднее сращение позвонков приберегаются для тяже­лых случаев заболевания с далеко зашедшими неврологическими симптомами. Плечевой синдром можно ослабить блокадой звездчатого ганглия или ганглиэктомией, но основным способом лечения является физиотерапия с использованием или без использования преднизолона, а хирургические вмешательства применяют­ся только тогда, когда исчерпаны все другие методы.

Оказание помощи больным с синдромом верхних отделов грудной клетки сложно и требует сначала тщательного изучения для того, чтобы быть уверен­ным, что причина этого повреждения действительно заключается в механиче­ском вторжении плечевого нервного сплетения в промежуток между ключицей и I ребром. Физические упражнения в этом случае предназначены для того, чтобы уменьшить напряжение в этой области, укрепить мышцы ключицы и улучшить позу. Многим больным полезно изменение условий работы, а для женщин с отвис­лыми молочными железами иногда полезен хорошо подогнанный бюстгальтер. В ряде случаев эффективны нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, а также такие миорелаксанты, как диазепам. В случае, когда консер­вативное лечение не приносит результата или сдавление корешков спинномозго­вого нерва приводит к появлению неврологических нарушений, с успехом может быть применена операция переднего треугольника лестничной мышцы с резек­цией I ребра.

Список литературы

Armstrong J. R. Lumbar Disc Lesions. 3d ed.—Baltimore, Williams and Wilkins,

1965.

Bogduk N. The innervation of the lumbar spine.—Spine, 1983, 8, 286. Brady L. P. et al. An evaluation of the electromyogram in the diagnosis of lumbar

disk lesion.—J. Bone Joint Surg., 1969, 51A, 539. Chevetz N. I. et al. Recognition of lumbar disk herniation with NMR.—Amer.

J. Radiol., 1983, 141, 1153. Collier В. Treatment for lumbar sciatic pain in posterior articular lumbar joint

syndrome.—Anesthesia, 1979, 344, 202. Coxhead С. Е. et al. Multicenter trial of physiotherapy in the management of

sciatic symptoms.—Lancet, 1981, 1, 1065. Edeiken J.. Pitt M. J. The radiologic diagnoses of disk disease.—Orthop. Clin.

North Amer., 1971, 2, 405. Fredenberg А. В., Miller W. T. Degenerative disk disease of the cervical spine. —

J. Bone Joint Surg., 1963, 45A, 1171.

Grabias S. L., Mankin H. }, Pain in lower back. Bull. Rheum. Dis., 1980, 30, 1040. Mikhael M. N. et al. Neurological evaluation of lateral recess syndrome.—Radio­logy, 1981, 140, 97. Murphy R. W. Nerve roots and spinal nerve in degenerative disk disease. — Clin.

Orthop., 1977, 129, 46. Naylor A. The changes in the human interveEtebral disk in degeneration and

nuclear prolapse.—Orthop. Clin. Nort Amer., 1971, 2, 343. Reskin S. P. Computerized tomographic findings in lumbar disk disease. — Ortho-

pedics, 1981, 5, 419.

Reynolds A. V. et al. Lumbar monoradiculopathy due to unilateral facet hyper­trophy.—Heurosurgery, 1982, 10, 480. Rothman R. С., Simeone F. Lumbar disk Desease.—Philadelphia, Saunders, 1975,

443—458. Williams A. L. et al. Computed tomography in the diagnosis of herniated nucleus

pulposus.—Radiology, 1980, 135, 95. Wilson E. S., Brill R. F. Spinal stenosis: The narrow lumbar canal syndrome. —

Clin. Orthop., 1977, 122, 244.