Боль в области шеи и плеча

Для удобства заболевания, сопровождающиеся болью в области шеи и в плече, можно разделить на три категории: заболевания позвоночника, плечевого сплетения и плеча. Хотя боли в этих трех областях могут накладываться друг на друга, больной обычно в состоянии указать локализацию боли. Боль, возникшая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и в затылочной части головы (хотя она часто может иррадиировать в плечо и в предплечье), вызы­вается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, со­провождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Подобным образом боль, возникшая в результате нарушения плечевого сплетения, ощущается в плече и в надключичной области; возникает при выпол значительной, так и после незначительной травмы (внезапное переразгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки и т. д.).

В сущности у каждого больного отмечается нарушение движений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собою движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием. Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болез­ненность. При боковой локализации повреждения диска между СV и CVI симпто­мы проявляются со стороны корешков спинномозгового нерва. Полная клиниче­ская картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, в верхней части плеча, в передней верхней части предплечья, в лучевой кости предплечья и часто в большом пальце руки; отмечаются парестезии и снижение чувствительности или, наоборот, повышение чувствительности в тех же самых областях, болезнен­ность при надавливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании предплечья, снижение вплоть до полного исчезновения рефлексов двуглавой мышцы и мышц-сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается). Когда выпячивание межпозвоночного диска располагается между CVI—СVII, в болезнен­ный процесс вовлекается корешок спинномозгового нерва СVII. В этих условиях у больного с полной клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности пред­плечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах; болезненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остистых отростков TIII— TIV, в подключичной области и в области трехглавой мышцы плеча; парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во втором и третьем пальцах или в кончиках всех пальцев; слабость выявляется при разгибании предплечья, раз­гибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак; рефлекс от трехглавой мыш­цы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть не­полной в том отношении, что присутствует лишь один из наибольшего числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже выполненное руками) устра­няет ее.

В отличие от межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спинного мозга (центральный диск — всего спинного моз­га, околоцентральный диск—части спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотрофический боковой склероз, сочетанные си­стемные заболевания). Частая ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвоночного диска в шейном отделе позво­ночника у больного с неясными симптомами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабораторными методами, которые были указаны выше в разделе «Спондилез».

Другие состояния. Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба. Они часто болезнен­ны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Компрессионные переломы или распространение опухоли в заднем на­правлении может привести к быстрому развитию квадриплегии.

Травмы плеча (мышцы-вращателя), субапромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти руки. В тыльной части кисти может ощущаться по­калывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синдром, снижение рефлексов), а через некоторое время— остеопороз и атрофия кожных и подкожных структур (атрофия Зудека или синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к компетенции ортопе­дии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются. Врач-терапевт должен, однако, знать, что их часто можно предупредить адекватными физическими уп­ражнениями (см. гл. 198).

Запястный синдром с парестезией и онемением в направлении распростране­ния срединного нерва ладони и продолжительная, тупая, но не интенсивная боль, которая достигает предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких ситуациях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва (см. гл. 354).