Общие клинические положения

Типы боли в нижней части спины. Можно дифференцировать четыре типа боли: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторичного (защитного) спазма мышц.

Местная боль может быть связана с любым патологическим процес­сом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствитель­ных окончаний, безболезненно. Центральная, мозговая часть тела позвонка мо­жет быть разрушена, например опухолью, не вызывая боли, а переломы корти­кального слоя или разрывы и деформации надкостницы, синовиальных оболо­чек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны. Хотя болезненные состояния часто сопровождаются припуханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Часто боль обостряется при движениях или положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в пато­логический процесс, обычно вызывает болезненность при надавливании, которая помогает идентифицировать локализацию повреждения.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крест­цовых дерматом (соответствующие области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоноч­ника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; боль, свя­занная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, задние поверхности бедер и голеней, а иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рас­сеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине. Другими словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, об­ладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при затрагивающей корешки спинномозгового нерва («корешковой») боли. Отраженную боль можно спутать с болью, обусловленной заболеваниями внут­ренних органов, но последнюю обычно описывают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может ме­няться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутрен­них органов.

Относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («корешковая») боль имеет некоторые черты отраженной боли, но от­личается своей большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распро­странением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного центрально по отношению к внутрипозвоночному отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмешательства, которые увеличивают раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего ха­рактера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от цент­ральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечно­сти. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, уси­ливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое дви­жение, которое вызывает растяжение нерва, например наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги, при заболевании нижней части пояснич­ного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгово­го нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызывать смещение положения или изменения дав­ления на корешок, обладает подобным действием. Корешки L_IV и L_V, а также S_I, которые дают начало седалищному нерву, обусловливают боль, которая рас­пространяется в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и в стопы (по ходу седалищного нерва), так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви­тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопро­вождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патоло­гический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинно­мозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослаб­ление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные по­дергивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отек.

Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и может вызывать значительные нарушения нормального положения тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локализована именно в этих струк­турах.

Другие боли часто неопределенного происхождения иногда описываются больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о воз­можности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.

Помимо того, что нужно уметь оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, которые усугубляют и устраняют ее, ее постоян­ство, интенсивность в лежачем положении больного и ее подверженность влия­нию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, нас­морк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возмещения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.