ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Больные эпилепсией лечатся у семейных врачей и врачей общей практики, если нет резистентности к терапии и сопутствующих тяжелых расстройств, требующих специализированной помощи невролога, психиатра или эпилептолога. Целями фармакотерапии служат полное прекращение припадков (контроль над приступами) без нервно-психических и соматических побочных явлений, улучшение качества жизни и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов. Нельзя добиваться устранения припадков любой ценой. «Цена», т.е. побочные эффекты противоэпилептических средств, не должна превышать выгоду, получаемую пациентом от лечения. В отдельных случаях сохранение редких припадков с минимальными клиническими проявлениями или даже более частых припадков, не представляющих опасности для больного, оказывается более целесообразным, чем увеличение дозы или количества принимаемых противо-эпилептических средств, что ведет к снижению качества жизни.

Противоэпилептические средства назначают на длительный срок (иногда пожизненно) для профилактики припадков, начиная со второго. Эпилептические припадки, за исключением эпилептического статуса, не купируют.

Идеальное противоэпилептическое средство должно быть потенциально эффективным при припадках любых типов и в то же время иметь свою мишень - типы и формы припадков, при которых его действие наиболее выражено. Около 35% больных получают вальпроевую кислоту, 25% - карбамазепин, на каждое средство других групп приходится не более 10-15%. Неверный выбор первого противоэпилептического средства может вызвать резистентность к другим препаратам.

При лечении эпилепсии придерживаются нескольких принципов.

• По возможности проводят монотерапию с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивидуальной переносимости противоэпилептического средства, функций печени и почек. Комбинирование противоэпилептических средств не всегда повышает эффективность лечения (из-за индукции биотрансформации ксенобиотиков) и может даже способствовать аггравации припадков.

• Политерапия (не более трех препаратов) может понадобиться при неэффективности лечения одним противоэпилептическим средством (всегда при эпилептической энцефалопатии). После достижения контроля над приступами возможен переход на монотерапию.

• Замену неэффективного противоэпилептического средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного средства без отмены основного. Если средство второго выбора дало лечебный эффект, первое средство отменяют с возвратом к монотерапии.

• Терапевтические дозы противоэпилептических средств устанавливают, ориентируясь на клинический эффект, показатели ЭЭГ и концентрацию в крови¹ (терапевтический лекарственный мониторинг).

• Титрование дозы большинства противоэпилептических средств (начинают с минимальной дозы и медленно ее увеличивают) проводят в течение 4 нед, при лечении фенобарбиталом, топираматом, ламотриджином - на протяжении 6-8 нед (подбор эффективной дозы облегчается при частых припадках).

• Эффективность терапии оценивают только спустя несколько недель постоянного приема лекарственного средства. Лечение считают эффективным, если количество припадков снизилось не менее чем на 50-75%.

• Фармакотерапию проводят непрерывно. При прекращении приема противоэпилептических средств возникает срыв ремиссии, возможен эпилептический статус.

• У женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4-1/3, так как эстрогены способствуют развитию судорог (прогестерон оказывает противосудорожное действие). Следует учитывать риск развития синдрома поликистоза яичников, уменьшение эффективности противозачаточных средств на фоне приема противоэпилептических препаратов.

• Во время беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе, практикуют частый дробный прием или назначают средства с контролируемым высвобождением. За 1 мес до зачатия и в течение I триместра беременности назначают фолиевую кислоту, так как прием большинства противоэпилептических средств создает опасность пороков развития плода и кровотечения у новорожденных. Фенитоин вызывает пороки развития в 9% случаев, фенобарбитал - в 5%, карбамазепин - в 6%, вальпроевая кислота - в 11%.

¹ Особенно важно определять концентрацию в крови фенитоина, фенобарбитала, примидона, карбамазепина, ламотриджина, топирамата.

• У пожилых пациентов первую дозу противоэпилептического средства уменьшают на 1/3-1/2, затем дозу постепенно наращивают, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний, опасность усиления остеопороза, повышения концентрации холестерина в плазме, а также взаимодействие с другими лекарственными средствами.

• Необходимо учитывать, что противоэпилептические средства могут вызывать аггравацию припадков (учащение уже имеющихся припадков и появление новых форм эпилепсии).

Аггравация связана с особенностями фармакодинамики противоэпилептических средств. При терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков. Барбитураты способствуют аггравации абсансов. Фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин могут вызывать аггравацию абсансов и миоклонических атак, габапентин, прегабалин и ламотриджин - миоклонус-эпилепсии. Противоэпилептическая терапия может спровоцировать даже эпилептический статус.