Жидкие (газообразующие) наркозные средства

Современные жидкие (газообразующие) наркозные средства (галотан, изофлуран, севофлуран) являются галогензамещенными производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Галоалканы негорючи, невзрывоопасны, имеют высокую температуру испарения (у галотана - 49-51 °C).

Галогенсодержащие анестетики вызывают наркоз, в 4-5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз. Стадии аналгезии и возбуждения выражены слабо. Хирургический наркоз начинается через 3-7 мин после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с угнетением двигательных центров ЦНС и блокадой н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение быстрое, хотя у 10-15% пациентов после наркоза галотаном возможны нарушения умственной деятельности, тремор, тошнота, рвота. Севофлуран у детей может вызывать посленаркозное возбуждение.

Средства для ингаляционного наркоза и их свойства перечислены в табл. 17-1, 17-2.

Таблица 17-1.Характеристика ингаляционных наркозных средств

* У людей в возрасте 30-55 лет, при 37 °С и 760 мм рт.ст.

** МАК динитрогена оксида превышает 100%, поэтому его вводят под повышенным давлением.

МАК - минимальная альвеолярная концентрация.

Таблица 17-2.Достоинства и недостатки ингаляционных наркозных средств

Окончание табл. 17-2

Галотанв стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокирует н-холинорецепторы). Нарушению дыхания способствует значительное расслабление дыхательных мышц.

При галотановом наркозе в крови возрастает pCO₂ с 40 до 50 мм рт.ст., ухудшаются газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином, возможно развитие гипоксии.

Галотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20-50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обусловлен нарушением входа Ca²+ в кардиомиоциты. Галотан вызывает выраженную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла. Остановку сердца предупреждают введением м-холиноблокаторов. Галотан сенсибилизирует β-адренорецепторы сердца к действию катехоламинов, поэтому при галотановом наркозе возможна аритмия (для ее купирования применяют β-адреноблокаторы).

Галотан вызывает выраженную артериальную гипотензию несколькими механизмами.

• Угнетает сосудодвигательный центр.

• Блокирует н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.

• Обладает α-адреноблокирующим влиянием.

• Стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора - NO.

• Уменьшает минутный объем крови.

Снижение АД при галотановом наркозе можно рассматривать как управляемую гипотензию, однако существует опасность сосудистого коллапса у больных с кровопотерей, усиливается кровоточивость при операциях на органах с богатым кровоснабжением. Для купирования коллапса вводят в вену селективный α-адреномиметик фенилэфрин. Норэпинефрин и эпинефрин, обладающие β-адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.

Среди других эффектов галотана - увеличение коронарного и мозгового кровотока, повышение внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на ненарушенную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью. При галотановом наркозе уменьшаются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. У пожилых людей возможны задержка воды, гипонатриемия, снижение осмотического давления крови.

Галотан расслабляет матку, поэтому его используют в хирургической акушерской практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Длительный контакт в период беременности женщин - медицинских работников с галотаном в операционной нарушает вынашивание беременности.

Галотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы - инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (трифторацетат), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. У детей поражение печени развивается реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3-5 дней после наркоза.

Около 80% поступившего в организм галотана выделяется легкими в течение суток. Остальное количество окисляется цитохромом Р-450 или элиминируется почками в неизмененном виде.

Современные наркозные средства группы галоалканов менее токсичны, чем галотан. Они редко вызывают аритмию, не повреждают печень и почки, но угнетают дыхание, нарушают газообмен в легких, снижают АД.

Изофлуранобладает неприятным, едким запахом, в небольшой степени повышает секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи. Увеличивает минутный объем крови вследствие развивающейся тахикардии, расширяет коронарные сосуды, снижает внутричерепное давление. У пациентов с ИБС ингаляция изофлурана может ухудшать кровоснабжение зон ишемии миокарда (синдром коронарного обкрадывания). Изофлуран малорастворим в крови, быстро проникает в головной мозг. Около 0,2% введенной дозы подвергается метаболизму в печени.

Севофлуранотличается приятным запахом и отсутствием раздражающего действия. Он увеличивает мозговой кровоток, снижает потребление кислорода головным мозгом, не вызывает тахикардии и аритмии. При анестезии севофлураном у пациентов с заболеваниями цереброваскулярной системы поддерживается сосудистая ауторегуляция, уменьшаются размер зоны ишемии и неврологический дефицит. При операции аортокоронарного шунтирования севофлуран, оказывая кардиопротективное действие, способствует восстановлению функций миокарда, нарушенных вследствие реперфузии. Кардиопротективный эффект севофлурана обусловлен активацией рецепторов аденозина и повышением проницаемости калиевых каналов, регулируемых АТФ. Севофлуран угнетает дыхание.

В печени 3-5% дозы севофлурана окисляется с образованием неорганического фтора, углекислого газа и гексафторизопропанола. Последний конъюгирует с глюкуроновой кислотой (севофлуран является единственным ингаляционным анестетиком, вступающим в реакции глюкуронирования). При пробуждении после наркоза севофлураном у детей появляются мышечная дрожь, тошнота и рвота.

Галотан и другие галогенсодержащие наркозные средства противопоказаны при гепатите в анамнезе, желтухе неясной этиологии, печеночной порфирии, повышении внутричерепного давления (кроме изофлурана), феохромоцитоме, тиреотоксикозе. Большая осторожность требуется при проведении наркоза у больных аритмией, сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации, а также при беременности (наркозные средства вызывают расслабление матки, угнетают дыхание у плода, нарушают синаптогенез и провоцируют апоптоз нейронов). Повторное применение галогенсодержащих анестетиков допустимо не ранее чем через 3 мес после предыдущего наркоза.