Злоупотребление психоактивными веществами, пристрастие и зависимость

Злоупотребление психоактивными веществами с наркотическим действием (от греч. narke - «оцепенение») подразумевает не связанный с рекомендациями врача прием с целью изменения психического статуса или избавления от боли и других неприятных психических ощущений. Злоупотребление необязательно сопровождается развитием зависимости: практически здоровые люди эпизодически употребляют спиртные напитки в больших количествах.

Пристрастие характеризуется непреодолимым стремлением к повторному употреблению психоактивных веществ для достижения эйфории (положительное подкрепление) или устранения психического и физического дискомфорта (отрицательное подкрепление). Состояние эйфории (от греч. eu - «хорошо» и phero- «переношу») при употреблении психоактивных веществ сопровождается чувством удовлетворения, эмоциональной разрядкой, галлюцинациями, повышением работоспособности и жизненных сил или легким успокоением, приятным расслаблением, исчезновением боли.

При зависимости от психоактивных веществ возникает стойкая и систематическая потребность в их повторном приеме. Формируется психическая и физическая зависимость.

На этапе психической зависимости лишение психоактивного вещества вызывает абстинентный синдром (от лат. abstinentia - «воздержание») преимущественно в виде психопатологических нарушений: депрессии, раздражительности, агрессии, инсомнии, страха, прострации. Психическая зависимость не создает непосредственной угрозы здоровью и жизни больных, но определяет прогредиентное течение и неблагоприятный прогноз. Эта проблема усугубляется тем, что основное клиническое выражение психической зависимости - болезненное влечение к психоактивным веществам - относится к фармакорезистентным психопатологическим состояниям и плохо поддается лечению.

При физической зависимости прекращение приема психоактивного вещества или введение его антагонистов сопровождается развитием абстинентного синдрома, включающего не только психопатологические расстройства, но и комплекс неврологических и соматовегетативных нарушений по типу синдрома отдачи (нарушения функций противоположны тем, которые вызывает наркотик). Известно, что морфин устраняет боль, вызывает сон, угнетает дыхательный центр. При лишении морфина у больного с физической зависимостью появляются спонтанная боль, инсомния и одышка. После возобновления приема психоактивного вещества абстинентный синдром проходит.

Формирование зависимости начинается с первого приема психоактивного вещества. При злоупотреблении веществами с коротким действием тяжелая абстиненция наступает быстро после отмены, лишение длительно действующих веществ приводит к менее тяжелой абстиненции в поздние сроки.

Привыкание (толерантность) к психоактивным веществам развивается по фармакокинетическим и фармакодинамическим механизмам. Например, очередной прием 500 мг морфина через 10 дней систематического злоупотребления переносится без симптомов интоксикации, тогда как терапевтическая доза морфина - всего 10 мг. Толерантность к эйфорическому эффекту формируется быстрее, чем к действию на жизненно важные органы (дыхательную систему, органы кровообращения). Это может стать причиной тяжелого отравления, так как зависимый человек, стремясь достичь эйфории, будет принимать все более высокие дозы психоактивного вещества.

Зависимость от психоактивных веществ обусловлена функциональными и структурными изменениями в стволовых и лимбических структурах головного мозга, где расположена система положительного подкрепления. Если животному после вживления микроэлектродов в указанные структуры мозга дать возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно будет делать это безостановочно в течение неограниченно длительного времени вплоть до полного истощения. У больных наркоманией повреждаются механизмы, отвечающие за формирование и контроль познавательной, эмоциональной и социальной деятельности.

Психоактивные вещества вызывают дисфункцию всех нейрохимических систем головного мозга, хотя не все нарушения приводят к зависимости. Для формирования психической зависимости наибольшее значение имеет влияние на дофаминергические и адренергические синапсы мезокортиколимбической системы, связанной с базальной областью переднего мозга. Психоактивные вещества стимулируют выброс катехоламинов (дофамина, норадреналина) из пресинаптических депо, что сопровождается активацией системы подкрепления с развитием положительно окрашенных эмоциональных переживаний. Катехоламины инактивируются ферментами. Истощение ресурсов катехоламинов выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживанием скуки, эмоциональным дискомфортом. Прием психоактивного вещества вновь вызывает выделение катехоламинов из депо. Это компенсирует их дефицит, но со временем истощение ресурсов нейромедиаторов усугубляется.

При физической зависимости глубокий дефицит катехоламинов может создавать угрозу здоровью и жизни больного. В качестве механизмов компенсации усиливается синтез катехоламинов, снижается активность ферментов их метаболизма, в первую очередь МАО, образуются дополнительные циторецепторы, включаются в функционирование латентные синапсы и проводящие пути.

Клиническая тяжесть абстинентного синдрома коррелирует с концентрацией дофамина в крови. Превышение нормальной концентрации вдвое сопровождается картиной тяжелого абстинентного синдрома, при троекратном увеличении возникает острое психотическое состояние. В динамике ремиссии у наркоманов с физической зависимостью регистрируются колебания концентрации дофамина: при абстинентом синдроме она увеличивается, затем в постабстинентном состоянии уменьшается ниже нормы.

В патогенезе зависимости участвуют также опиоидная, каннабиноидная, серотонинергическая, ГАМК-ергическая и глутаматергическая нейромедиаторные системы, кортикотропин-рилизинг-гормон. Этот гормон контролирует реакции гипоталамо-гипофизарного комплекса при стрессе, активирует лимбические структуры и выполняет функции нейромедиатора при адаптации организма к действию психоактивных веществ.

Зависимость (как психическая, так и физическая) и привыкание возникают при злоупотреблении этанолом, опиоидными анальгетиками, снотворными средствами, анксиолитиками. Такие вещества, как кокаин, психостимуляторы, каннабиноиды (продукты индийской конопли - марихуана, гашиш, анаша), вызывают только психическую зависимость. Психическую зависимость и одновременно привыкание вызывает диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, LSD). Зависимость может развиваться от одного психоактивного вещества (кокаина, этанола), от фармакологической группы (бензодиазепиновых анксиолитиков, опиоидов) или от нескольких веществ с различными механизмами действия (полинаркомания).

Известны случаи перекрестной зависимости, когда одно психоактивное вещество поддерживает психическую зависимость, первоначально вызванную другим, а также купирует абстинентный синдром, возникающий в связи с лишением другого наркотика. Перекрестная зависимость формируется от морфина, барбитуратов и этанола, от анксиолитиков и барбитуратов.

Синдром отдачи

Синдром отдачи обусловлен растормаживанием регуляторных процессов или отдельных реакций после прекращения приема лекарственных средств, подавляющих эти процессы и реакции. Происходит суперкомпенсация функций с обострением болезни.

Например, снотворные средства группы барбитуратов подавляют гипногенную систему быстрого сна. После завершения приема барбитуратов увеличиваются количество эпизодов быстрого сна и его продолжительность, больные страдают от кошмарных сновидений, сон не приносит отдыха. При длительном приеме β-адреноблокаторов для лечения стенокардии происходит новообразование β-адренорецепторов в миокарде (up-регуляция). После отмены β-адреноблокаторов медиатор норадреналин и гормон адреналин активируют как ранее существовавшие, так и «новые» адренорецепторы. У больных повышается потребность сердца в кислороде, появляются тяжелые приступы стенокардии, и даже возможен инфаркт миокарда.

Синдром отмены

Синдромом отмены называют недостаточность функций органов и клеток после прекращения приема лекарственных средств, подавляющих данные функции. Например, он развивается после отмены глюко-кортикоидов (преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона). Эти гормональные средства, находясь в крови в высокой концентрации, по принципу отрицательной обратной связи тормозят секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом. По этой причине при длительном приеме глюкокортикоидов развивается двусторонняя атрофия надпочечников. Быстрая отмена глюкокортикоидов приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики синдромов отдачи и отмены лекарственные средства отменяют медленно, с постепенным уменьшением дозы.

Сенсибилизация

Сенсибилизация проявляется аллергическими реакциями на лекарственные средства. Выраженность аллергии зависит от химического строения лекарства и его метаболитов, срока хранения, индивидуальной реактивности больного. Аллергические реакции, в отличие от токсических, не связаны с величиной введенной дозы. Активными антигенными детерминантами, способными вызвать аллергическую реакцию, являются бензольное кольцо, содержащее аминогруппу (прокаин, сульфаниламиды, аминосалициловая кислота); β-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы); пиперидиновый и пиперазиновый гетероциклы (антипсихотические средства).

Низкомолекулярные лекарственные средства являются химическими гаптенами (неполными антигенами) и приобретают антигенные свойства только после связывания с белками плазмы и тканей и модификации структуры этих белков. Антигенами становятся также ацилированные белки.

Лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции тех же 4 типов, что и другие вещества.

• Тип I (реагиновый). Реакции этого типа возможны на тиамин, прокаин, пенициллины, стрептомицин. Эти лекарственные средства стимулируют продукцию IgE, который фиксируется на рецепторах тучных клеток и стимулирует выброс из их гранул гистамина и серотонина. Клинически гиперчувствительность немедленного типа проявляется крапивницей, кожной сыпью, ринитом, конъюнктивитом, отеком гортани, бронхоспазмом, анафилактическим шоком .

• Тип II (цитотоксический). Цитотоксические реакции возникают как результат взаимодействия IgG и IgM с белками системы комплемента. Активация системы комплемента создает опасность лизиса форменных элементов крови. Так, метилдопа может вызывать гемолитическую анемию, хинидин - тромбоцитопению, фенилбутазон - агранулоцитоз.

• Тип III (иммунокомплексный). Реакции этого типа развиваются при приеме парацетамола, хинидина, пенициллинов, сульфаниламидов, изониазида, метотрексата, ретинола. Образуются IgG и IgM, формирующие комплексы с белками системы комплемента. Иммунные комплексы повреждают эндотелий и базальную мембрану сосудов, стимулируют выделение гистамина и серотонина, активируют кининовую систему, вызывают агрегацию тромбоцитов. Клинические проявления включают лихорадку, крапивницу, лимфаденопатию, васкулит, боль в суставах, артрит.

• Тип IV (гиперчувствительность замедленного типа). Реакции этого типа характеризуются активацией клеточного звена иммунитета спустя 24-48 ч после очередного приема лекарственного средства. Сенсибилизированные макрофаги и Т-лимфоциты выделяют различные цитокины. Реакции гиперчувствительности замедленного типа возникают при накожном нанесении лекарственных средств и проявляются контактным дерматитом.